BLANKO TEST KESEGARAN JASMANI

No. Dada No. Peserta

T.P 2017/2018

A. DATA DIRI

1. Nama :
2. Tempat Lahir :
3. Tanggal Lahir : / / Umur : Thn
4. Alamat :
5. No. HP : TENSI RIKKES

B. PELAKSANAAN

1. Hari/Tanggal :
2. Pukul :
3. Tempat :

C. POSTUR TUBUH

1. Tinggi Badan : Cm
2. Berat Badan : Kg

D. PENILAIAN
KESEGARAN “A” TANDA TANGAN
MATERI WAKTU NILAI TESTE TESTOR
LARI 12 MENIT
KESEGARAN “B”
MATERI WAKTU NILAI
1. PULL UP / CHINNING
2. SIT UP / MOD SIT UP
3. PUSH UP / MOD PUSH UP
4. SHUTTLE RUN
JUMLAH GAR “B”
RATA – RATA GAR “B”

+¿ ¿
NILAI KESEGARAN =
2 =2 =
Mengetahui:
Kepala Sekolah Koordinator Latihan,

Khuwailid, S.Pd.I Mayor Inf. DR. Mukidi, S.E, S.H, M.H

KATEGORI =