LAPORAN ANALISIS KASUS

Diajukan Guna Memenuhi Tugas Keperawatan Gawat darurat

Program Profesi Ners

Dosen Pengampu : Benny Arief Sulistyanto, M.S.

Disusun Oleh :

Ahmad Ali Mufit

201902040043

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI PROFESI NERS

2020
 ANALISA KASUS

I. TRIAGE & KGD

A. Triase Pasien
Tn. K usia 66 th datang ke ruang IGD pada pukul 06.30 pada tanggal 1
april 2019, dengan keluhan utama klien mengatakan nyeri dada dan
sesak nafas sejak jam 3 sore. Dengan Hasil anamnesis sesak nafas,
pengkajian Airway patent, breathing normal, circulation: (teraba nadi,
palpasi nadi , irama nadi)semuanya ada dan capillary refill kurang dari
3 detik serta akral dingin. Pemeriksaan objektif TD: 212/100, RR: 32
x/m, N : 108x/m, S: 36,2 c. Untuk pengkajian nyeri Provokes
:bertambah saat beraktifitas, Quality : seperti tertusuk-tusuk, Radiates :
dada, Scale : 6, Time :hilang timbul. Tn.K termasuk dalam kategori
emergency dan urgent..
1. Ketepatan / Kesesuaian
Untuk ketepatan / kesesuaian dalam pengkajian triase pada Tn.
K, dan yang telah diresume seperti diatas , bahwa untuk
pengkajian potensi infeksi/ curiga infeksi, belum terkaji dalam
pengkajian triase Tn.K, yang alangkah baiknya lebih baik diisi
atau terkaji karena nyeri dada / chest pain juga berpotensi
akibat dari adanya infeksi. Kemudian untuk Pengkajian
keluhan utama sudah terkaji dengan baik. untuk airway ,
circulation, objektif, dan kategori pasien juga sudah teriisi atau
terkaji dengan baik. Tetapi untuk Breathing, neuro, dan tindak
lanjut masih belum terkaji dengan baik.
2. Komentar / Saran
Masih ada data yang seharusnya diisi tapi masih kosong seperti
pada breathing pada kolom bunyi napas dan pengembangan
paru belum ada tanda centang dan masih kosong, untuk saran
sebaiknya lebih teliti lagi dalam melengkapi pengkajian triase
 klien tujuanya supaya dapat menentukan status prioritas dalam
penanganan sehingga klien dapat tertangani dengan cepat dan
tepat.
B. KGD
a. Pengkajian Primer
Klie n mengatakan nyeri dada dan sesak nafas dari jam 3 sore.
Saat dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan data TD:
172/100, RR: 32 x/m, N : 100x/m, S: 36,2 c. GCS E4 M6 V5
dengan total : 15. Tidak ada intoksikasi, untuk respirasi : paru
kanan dan kiri vesikuler, untuk kardiovaskuler : auskultasi
normal, terdapat nyeri dada sejak jam 3 sore. Untuk
Muskuloskeletal : kekuatan otot kanan dan kiri 5/5.
Gastrointestinal : auskultasi bising usus 18x / m, perkusi
Tympany. Integumen tidak ada kelainan, turgor kulit baik,
tidak ada edema.
b. Pengkajian Sekunder
Untuk pemeriksaan umum, TB : 160 cm, BB : 60 kg. Untuk
bagian kepala, rambut klien beruban, mata tidak ikterik, tidak
anemis, hidung simetris dan terdapat serumen, telinga simetris
dan bersih, mulut lembab dan tidak ada stomatitis. Untuk leher
nadi karotis, Dada simetris, Abdomen : tidak ada jejas,
Auskultasi : LUQ RUQ LLQ RLQ semuanya aktif. Panggul
tidak ada kelainan , ekstremitas atas : temperatur hangat
kekuatan otot 5/5 capillary refill < 3 detik, ekstremitas bawah :
temperatur hangat kekuatan otot 5/5 capillary refill < 3 detik .
Psikososial : kecemasan sedang. Pemeriksaan kolaboratif
( EKG, GDS, Lab, Ro/,dll) : EKG > sinus thakikardi, left
ventriculer hipertropi, repolarisasi abnormality, abnormal ekg,
GDS : 100 mgdl.
c. Masalah keperawatan
 a). Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
b). Penurunan curah jantung.Ketepatan/kesesuaian

1. Ketepatan/kesesuaian
a. Pengkajian primer
Untuk ketepatan / kesesuaian dalam pengkajian primer
yang pertama dari identitas klien yang masih belum
diisi, kemudian untuk riwayat penyakit sekarang sudah
terkaji namun kurang jelas. Untuk hasil data
pemeriksaan TTV nya masih belum lengkap,
kesadaran: gangguan orientasi juga belum terisi, untuk
neuro juga belum terisi. Kemudian untuk respirasi data
yang belum terkaji juga masih kosong, kardiovaskuler
juga masih banyak yang tidak terkaji.
b. Pengkajian sekunder
ketepatan / kesesuaian dalam pengkajian sekunder juga
identitas kosong, untuk pemeriksaan kepala dan leher
sudah sesuai dan lengkap, namun pada pemeriksaan
leher, dada, masih belum terkaji, dan untuk ektremitas
atas nadi juga belum terkaji. Kemudian untuk penilaian
resiko jatuh juga belum terkaji. Dan untuk diagnosa
keperawatan menurut saya masih kurang , mungkin
bisa ditambahkan lagi diagnosa ketidakefektifan pola
pernapasan berhubungan dengan hiperventilasi.
2. Komentar/ saran
Untuk komentar dan saran kurang lebih sama dengan
pengkajian triase,masih banyak data yang seharusnya diisi
tapi masih kosong, untuk saran juga sama sebaiknya lebih
teliti lagi dalam melengkapi pengkajian klien tujuanya
supaya dapat menentukan status prioritas dalam
 penanganan sehingga klien dapat tertangani tepat, dan
untuk diagnosa juga sebenarnya masih bisa ditambahkan
lagi sesuai dengan hasil pengkajian yang ada.
II. ICU
A. Deskripsi Kasus
Pada pengkajian keperawatan kritis didapatkan data pasien laki-laki,
Tn. P usia 76 th datang ke ruang IGD pada pukul 20.17 pada tanggal
22 april 2019 dengan keluhan utama ssak nafas. Keluarga klien
mengatakan 2 bulan terakhir klien batuk-batuk namun tidak berdahak,
dua minggu terakhir klien batuk berdahak dan nafsu makan menurun.
Pada tanggal 22 april 2019 siang hari klien diberikan minum the
NASA namun ketika jam 17.45 klien malah mengalami penurunan
kesadaran dan keluarga membawa ke IGD RSUD Tugurejo pada pukul
18.00.Dengan hasil anamnesis Neurological : status mental somnolen,
GCS E4 M6 V3, Pupil I2(mm) R2 (mm) Reaksi L2 (mm) R2 (mm),
dan untuk hasil anamnesis respiratory: ekspansi dada simetris, batuk
spontan, respirasi dangkal BB 50 kg, TB 160 cm . Cardiovaskuler :
kulit( perifer ) pucat. Gastrointenstinal : abdomen flat.
Data lab klien didapatkan hasil pada tanggal 22 April 2019 Hb (L)
10,00 g/dl, Eritrosit (L) 3,60 juta/mm 3, hematokrit (L) 29,70 %,
MCHC (L) 31,30, Neutrofil (H) 89,80 %, easinofil (L) 0,00, gosinofil
(L)0,00, limfosit (L) 4,60%,GDS (H) 165, ureum (H) 69,0, creatin (H)
1,48. 16 April 2019. Obat-obatan yang didapatkan oleh klien adalah B
complex ( oral ) dosis 3x, ceptiaxone ( iv) 2x1 gram..
Pemantauan TTV klien
Pemantauan cairan dan nutrisi
Pemantauan neurologis.
Dari data tersebut ditegakan diagnosis keperawatan yaitu
ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan sekret diagnose kedua ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan penurunan komplain paru , kemudian diagnosa
yang ketiga gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
hipoglikemi dan yang ke empat gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan penurunan komplain paru.
Intervensi yang dilakukan pada ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan penumpukan sekret yaitu kaji kepatenan jalan
nafas, dengarkan adanya suara nafas tambahan, kolaborasi pemberian
nebulizer. Intervensi pada diagnose ke dua ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan penurunan komplain paru yaitu kaji pola, irama
dan frekuensi pernafasan, observasi oenggunaan otot pernafasan
tambahan, beri O2 sesuai kebutuhan, atur posisi semiflower, auskultasi
suara nafas tambahan, monitor respirasi dan saturasi oksigen.
Intervensi pada diagnosa yang ketiga gangguan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan hipoglikemi yaitu kaji tingkat kesadaran
reaksi pupil, observasi edema ekstremitas, atur posisi elevasi/ head up
30. Intervensi ke empat empat gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan penurunan komplain paru yaitu kaji status pernafasan ,
auskultasi suara nafas tambahan ronkhi, kolaborasi pemberian o2
sesuai kebutuhan.
Implementasi yang telah diberikan yaitu pada tanggal 23 April 2019
untuk diagnose pertama mengkaji kepatenan jalan nafas,
mendengarkan adanya suara nafas tambahan. Diagnose kedua yaitu
mengkaji pola, irama dan frekuensi pernafasan,mengobservasi
penggunaan otot pernafasan tambahan, memberi O2 sesuai kebutuhan,
mengatur posisi semiflower, auskultasi suara nafas tambahan,
memonitor respirasi dan saturasi oksigen. Diagnosa ketiga meng kaji
tingkat kesadaran reaksi pupil, mengobservasi edema ekstremitas,
mengatur posisi elevasi/ head up 30. Diagnosa keempat yaitu mengkaji
status pernafasan , mengauskultasi suara nafas tambahan ronkhi,
mengkolaborasi pemberian o2 sesuai kebutuhan.
Pada hari ke dua 24 April 2019 implementasi pada diagnose yang
pertama memonitor TTV, untuk diagnose pertama mengkaji kepatenan
jalan nafas, mendengarkan adanya suara nafas tambahan. Diagnose
kedua yaitu mengkaji pola, irama dan frekuensi
pernafasan,mengobservasi penggunaan otot pernafasan tambahan,
memberi O2 sesuai kebutuhan, mengatur posisi semiflower, auskultasi
suara nafas tambahan, memonitor respirasi dan saturasi oksigen.
Diagnosa ketiga meng kaji tingkat kesadaran reaksi pupil,
mengobservasi edema ekstremitas, mengatur posisi elevasi/ head up
30. Diagnosa keempat yaitu mengkaji status pernafasan ,
mengauskultasi suara nafas tambahan ronkhi, mengkolaborasi
pemberian o2 sesuai kebutuhan.
.
Evaluasi pada tanggal 23 April 2019 untuk diagnose pertama yaitu
suara nafas klien gurgling, , Rr: 24 x/menit, terdapat suara ronkhi%,
Masalah belum teratasi dengan melanjutkan intervensi kaji kepatenan
jalan nafas, dengarkan adanya suara nafas tambahan, kolaborasi
pemberian nebulizer. Diagnose kedua evaluasinya adalah terpasang 02
Nasal 10lpm,rr 24x/ m, masalah belum teratasi. Diagnosa ketiga
evaluasinya adalah klien somnolen , terpasang NGT, masalah belum
teratasi. Diagnosa ke empat PH 7,22, PCO2 99,0, BE 8,4, HCO3 39,4.
Evaluasi pada tanggal 24 April 2019 untuk diagnose pertama yaitu
suara nafas klien gurgling, , Rr: 24 x/menit, terdapat suara ronkhi%,
Masalah belum teratasi dengan melanjutkan intervensi kaji kepatenan
jalan nafas, dengarkan adanya suara nafas tambahan, kolaborasi
pemberian nebulizer. Diagnose kedua evaluasinya adalah terpasang 02
Nasal 10lpm,rr 24x/ m, masalah belum teratasi. Diagnosa ketiga
evaluasinya adalah klien somnolen , terpasang NGT, masalah belum
teratasi. Diagnosa ke empat PH 7,22, PCO2 99,0, BE 8,4, HCO3 39,4.
B. 1. Ketepatan/ Kesesuaian
Kesesuaian / ketepatan pada pengkajian ini, yang pertama untuk dx.
Medis belum tercantumkan. kemudian untuk keluhan utama , riwayat
penyakit dahulu , riwayat penyakit sekarang sudah terkaji dengan baik.
Untuk data Neurological, respiratory, cardiovaskuler, stip EKG,
gastrointenstinal, genitourinary, integumen dan musculoskeletal masih
kosong/belum terkaji. Untuk hasil LAB sudah lengkap hanya kurang
pemeriksaan waktunya yang tidak di isi. Untuk obat-obatan juga
walaupun dicantumkan namun tidak jelas seperti dosis, kemudian
indikasi dan kontra indikasinya. Pemantauan tanda-tanda vital
,pemantauan neurologis, status pernapasan sudah terisi lumayan baik
dan cukup lengkap. Pemantauan cairan dan Nutrisi juga bagus tapi
masih kurang lengkap. Selanjutnya untuk analisis data yang ada juga
baik terdapat 4 diagnosa dan untuk kesesuaian dengan data objektif
saya kira masih kurang. Karena data objektif yang tercantum dalam
data masih kurang untuk mendukung tegaknya diagnosa contohnya
seperti ketidakefektifan bersihan jalan nafas data objektif yang
tercantum hanyalah RR 24x/ m. Selanjutnya untuk intervensi dan
implementasi sudah bagus dan cukup lengkap, dan implementasi juga
sudah sesuai dengan intervensi yang ada Untuk evaluasi sudah cukup
bagus akan tetapi menurut saya ada yang kurang seperti (P: lanjutkan
intervensi) alangkah baiknya ditambahkan lagi intervensi yang akan
dilanjutkan itu apa dan dicantumkan.

2.Komentar / Saran
Untuk komentar masih banyak data yang kosong, saran untuk analisis
datanya , data klien untuk menegakkan diagnosa harus lebih banyak
dan kuat, juga sebaiknya lebih teliti lagi dalam melengkapi pengkajian
klien tujuanya supaya dapat menentukan status prioritas dalam
penanganan sehingga klien dapat tertangani tepat, Kemudian untuk
 Bagian evaluasi, P: lanjutkan intervensi) alangkah baiknya
ditambahkan lagi intervensi yang jelas yang akan dilanjutkan itu apa
dan sebaiknya dicantumkan dicantumkan.