JOURNAL READING

DIAGNOSTIC UTILITY OF CONVENTIONAL RADIOGRAPHY IN

HEAD INJURY

Tugas Kepaniteraan Klinik

SMF Ilmu Radiologi Pembelajaran Jarak Jauh UPN “Veteran” Jakarta

Periode 1 – 7 Juni 2020

Pembimbing :

Dr. dr. Prijo Sidipratomo, Sp.Rad (K), M.H

Diajukan Oleh :

Nadia Mahyu Jaruki 1910221072

KEPANITRAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

“VETERAN” JAKARTA

TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

DIAGNOSTIC UTILITY OF CONVENTIONAL RADIOGRAPHY

IN HEAD INJURY

Diajukan Sebagai Tugas untuk

Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Radiologi

Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta

Disusun Oleh:

Nadia Mahyu Jaruki 1910221072

Padang, 3 Juni 2020

Telah dibimbing dan disahkan oleh

Pembimbing,

Dr. dr. Prijo Sidipratomo, Sp.Rad (K), M.H

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas kasih dan
karunia-Nya, presentasi kasus yang berjudul ”DIAGNOSTIC UTILITY OF
CONVENTIONAL RADIOGRAPHY IN HEAD INJURY” dapat terselesaikan.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan kepada:

1. Dr. dr. Prijo Sidipratomo, Sp.Rad (K), M.H selaku dokter pembimbing.
2. Orang tua serta keluarga penulis atas doa dan dukungan yang tidak pernah henti
diberikan kepada penulis

3. Seluruh teman sejawat ko-assisten Bagian Ilmu Radiologi atas semangat dan
dorongan serta bantuannya.

Penulis senantiasa menerima kritik dan saran yang dapat membangun penulis agar
menjadi lebih baik. Akhirnya, semoga Tuhan senantiasa memberikan berkat dan rahmat yang
melimpah bagi kita semua. Semoga referat ini bermanfaat bagi semua pihak yang ada di
dalam maupun di luar lingkungan Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta.

Padang, 3 Juni 2020

Penulis
UTILITAS DIAGNOSTIK RADIOGRAFI KONVENSIONAL PADA
CEDERA KEPALA
Hitesh Chawla, Ranjana Malhotra, Rohtas Kumar Yadav, Mahavir S Griwan, Pramod Kumar Paliwal, Akash Deep
Aggarwal

PENDAHULUAN
Cedera kepala adalah kondisi tidak wajar yang disebabkan oleh perubahan struktural di
kulit kepala, tengkorak dan / atau isi tengkorak, diproduksi oleh kekuatan mekanik. Ini sering
ditemui di sisi jalan kecelakaan, serangan, jatuh dari ketinggian, cedera olahraga, dll. Cedera
kepala menciptakan permintaan substansial pada layanan kesehatan karena sering menjadi
penyebabnya kematian dan kecacatan pada individu muda. Hampir seperempat hingga
sepertiga kematian karena kecelakaan dan dua pertiga dari trauma terkait kematian adalah
konsekuensi dari cedera kepala. Pemeriksaan radiologis tengkorak adalah bagian yang sangat
diperlukan dalam pengelolaan pasien menderita trauma kepala. Telah ada revolusi di
Indonesia bidang radiologi dengan penemuan CT dan MRI. Fraktur tengkorak pertama kali
digambarkan sebagai temuan X-ray pada tahun 1962 dan dengan dihitung tomography (CT)
pada tahun 1983. Adanya fraktur tengkorak pada X-ray merupakan indikasi cedera
intrakranial yang lebih serius, itulah sebabnya tengkorak radiografi secara rutin
dilakukan. Evaluasi pendahuluan pasien cedera kepala dengan film tengkorak (sinar-X) telah
digantikan dengan pemeriksaan CT pada tengkorak dan otak. CT kini telah menjadi
modalitas utama untuk mengevaluasi pasien dengan trauma kepala. CT sekarang diakui
sebagai teknik pencitraan yang paling kritis untuk manajemen pasien dalam tahap akut cedera
kepala tertutup. Pemindaian CT aksial non-kontras adalah teknik gold standard. Sementara
MRI telah terbukti lebih sensitif daripada CT scan deteksi patologi otak, CT masih banyak
dilakukan pada manajemen pasien cedera kepala tertutup dalam tahap akut, yaitu karena
efektivitas biaya. Di negara berkembang, fasilitas CT scan tidak tersedia di besar. Di India,
pusat kesehatan primer dan rumah sakit pinggiran masih kekurangan fasilitas CT
scan. Mereka sangat bergantung pada sinar-X untuk evaluasi primer trauma kepala. Bahkan
ketika, fasilitas CT pemindaian tersedia, tengkorak X-ray masih dilakukan secara rutin dalam
konjugasi dengan CT scan. Penelitian ini dimaksudkan untuk menentukan akurasi X-ray
dalam mendeteksi fraktur tengkorak, membandingkannya dengan otopsi dan evaluasi CT.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di lembaga perawatan tersier India bagian utara. Kasus-kasus
medico-legal yang meninggal karena cedera kepala traumatis dan dibawa untuk otopsi selama
dua tahun (September 2009 hingga Agustus 2011) dimasukkan dalam penelitian ini. Hanya
kasus-kasus yang telah menjalani evaluasi X-ray dan CT sebelumnya sampai meninggal yang
dimasukkan dalam penelitian. Korban dengan kehancuran besar-besaran kepala dan yang
memiliki intervensi bedah dikeluarkan dari penelitian. Pemeriksaan terperinci dan
pembedahan kepala sesuai standar prosedur otopsi forensik dilakukan. Setelah membedah
kulit kepala, otot temporal dan denostasis pada fraktur di luar tabel dicatat. Tempurung
kepala dibuka dengan berosilasi lihat dengan membuat potongan melingkar di sekitar
tempurung kepala, sedikit di atas alis, menjaga dekat dengan kulit kepala yang
tercermin. Setelah penghapusan topi tengkorak, dura itu dipotong dengan gunting di
sepanjang garis menggergaji dan tercermin. Otak diangkat dan kemudian dura mater diangkat
dari pangkal tengkorak untuk memudahkan pemeriksaan adanya fraktur secara internal di
atas dasar tengkorak. Data radiologis tengkorak radiografi dan CT scan dikumpulkan dari
catatan rumah sakit. 

HASIL
Empat puluh dua korban cedera kepala menjalani X-ray dan CT evaluasi sebelum
kematian. Dari 42 tengkorak X-ray, 20 menunjukkan (47,6%) fraktur di tengkorak; sementara
selama otopsi, patah tulang ditemukan di 28 (66,7%) subyek menunjukkan bahwa 19,1%
patah tulang tidak terjawab Sinar-X [Tabel 1]. 

CT menunjukkan fraktur pada 25 kasus yang menandakan bahwa hanya tiga fraktur yang
terlewatkan pada CT scan dibandingkan dengan autopsi. Sensitivitas sinar-X untuk fraktur
adalah 71,4%, spesifisitas 100% dengan akurasi 80,9%. Nilai kappa yaitu 0,625 yang
menunjukkan kesesuaian yang baik dengan nilai p <0,001 yang secara statistik sangat
signifikan [Tabel 2].
Pada perbandingan sinar-X dan CT, fraktur 11,9% tidak terjawab pada X-ray [Tabel 3]. 

Sensitivitas sinar-X untuk fraktur ditemukan menjadi 80% dengan akurasi 88,1%. Nilai
kappa yaitu 0,764 yang menunjukkan kessesuaian yang baik dengan nilai p <0,001 yang
secara statistik sangat signifikan [Tabel 4].

DISKUSI
Tidak mungkin untuk mendeteksi setiap fraktur dalam pemeriksaan radiografi
tengkorak rutin. Penggambaran fraktur pada radiografi tergantung pada lebar dan arah
fraktur. Fraktur tulang temporal biasanya hilang pada rontgen. Meskipun sinar X biasa dapat
mendeteksi fraktur tengkorak, tetapi sinar-X sudah cukup tua untuk sekarang. CT scan akurat
dalam mendeteksi patah tulang tengkorak dan lebih sensitif daripada radiografi
tengkorak. Pada penelitian yang dilakukan Pfeifer & Pape meninjau beberapa penelitian
untuk cedera yang tidak diketahui di pasien trauma dan salah menginterpretasikan hasil
rontgen (15-34,9%) adalah faktor radiologis utama yang berkontribusi terhadap diagnosis
yang terlewatkan. Klinis kurang pengalaman (26,5%), kesalahan penilaian (33,8-60,5%),
teknis kesalahan adalah faktor pendukung tambahan. Jahitan kranial bisa tampak seperti
patah tulang beberapa kali pada X-ray. Pembuluh darah mungkin juga sulit dibedakan dari
fraktur. Meskipun MRI lebih akurat dalam mendiagnosis otak patologi, CT dianggap sebagai
teknik pencitraan paling kritis untuk manajemen pasien yang mengalami cedera kepala pada
tahap akut. CT direkomendasikan bahkan untuk pasien dengan cedera kepala ringan GCS>
12 cedera kepala yang memiliki faktor risiko seperti kehilangan kesadaran, amnesia, lebih
dari 60 tahun, kejang, sebelumnya bedah saraf, peminum, pemeras, penyalahgunaan
narkoba. CT berulang harus dilakukan jika temuan CT awal abnormal tetapi status pasien
telah berubah dalam 24 jam setelah trauma. Kemungkinan perdarahan intrakranial yang
tertunda tidak dapat dikesampingkan. CT scan juga memiliki keterbatasan teknis yang
melekat seperti artefak balok pengerasan dan efek volume parsial yang mungkin bertanggung
jawab atas kegagalan memvisualisasikan lesi intrakranial. Goyal et al., mempelajari korelasi
CT scan dengan temuan post-mortem kasus trauma kepala akut. Dari 140 kasus yang diambil
untuk studi, 26% fraktur dan 8% kontusio batang otak terlewatkan CT scan bila dibandingkan
dengan otopsi. Pathak et al., Di studi juga menyoroti kekeliruan dari CT scan rutin dalam
mendeteksi lesi yang dekat dengan tulang, misalnya perdarahan subdural (SDH), perdarahan
subarachnoid (SAH) dan kontusio basal. Kecil memar pada batang otak, gagang serebral,
corpus callosum atau daerah thalamik / hipotalamus juga terlewatkan pada 64% pasien pada
CT scan. CT scan mendeteksi fraktur pada 13 kasus cedera kepala sementara itu jelas dalam
47 kasus selama otopsi. Mereka mengamati itu kemungkinan fraktur linier di lemari besi dan
pangkal tengkorak terjawab dalam sebagian besar kasus dalam CT scan rutin dan juga normal
CT scan awal tidak mengesampingkan perkembangan intrakranial yang tertunda perdarahan
[17]. Namun CT scan sangat diperlukan dalam evaluasi kepala pasien trauma. X-ray
melewatkan 19,1% dari fraktur bila dibandingkan dengan otopsi, sementara 11,9% hilang jika
dibandingkan dengan CT scan dalam penelitian kami. Memiliki telah diamati sebelumnya
juga oleh Goel et al., bahwa sinar-X mendeteksi lebih rendah jumlah patah tulang
dibandingkan dengan temuan otopsi. Studi mereka menyimpulkan bahwa 63,6% dari fraktur
terlewatkan saat rontgen ketika dibandingkan dengan temuan otopsi
konvensional. Thiruppathy et al., juga menyatakan bahwa CT memiliki deteksi sinar-X biasa
fraktur tengkorak. X-ray memiliki spesifisitas dan akurasi yang lebih rendah dibandingkan
dengan CT scan resolusi tinggi dalam menggambarkan fraktur tengkorak. Sensitivitas fraktur
tunggal adalah 71% oleh CT konvensional dan 63% oleh X-ray. Elrahim et al., dalam studi
mereka lebih dari 250 pasien cedera kepala menyimpulkan bahwa fraktur linear 1,3% dan
5,1% fraktur depresi tidak terdeteksi pada tengkorak X-ray. X-ray tidak mendeteksi fraktur
tunggal di atas dasar tengkorak yang jelas terlihat pada CT scan dalam 12 kasus. Radiografi
polos juga tidak dapat mendeteksi terkait perdarahan intrakranial yaitu perdarahan ekstradural
(EDH), perdarahan intraserebral, memar hemoragik yang divisualisasikan pada CT
scan. Probabilitas cedera intrakranial meningkat menjadi lima kali lipat pada fraktur
tengkorak. Meta-analisis oleh Hofman et al., menyimpulkan bahwa radiografi polos memiliki
nilai klinis terbatas pada analisis cedera otak dan sensitivitasnya yang rendah melarang
penggunaannya. Studi lain menunjukkan bahwa CT scan lebih berharga dalam evaluasi
cedera kepala. Sering kali fraktur tengkorak dikaitkan dengan perdarahan intraserebral yang
tidak mungkin terjadi mendiagnosis secara klinis atau hanya dengan radiografi tengkorak.
Yousfani et al., Juga mengamati bahwa CT scan memiliki superior kinerja dalam menentukan
secara tepat kelas hukum medico cedera kepala berbeda dengan sinar-X biasa. Dari 100 kasus
yang diteliti oleh mereka, sinar-X pada 21 kasus kepala klinis sedang sampai parah cedera
tidak menunjukkan cedera apa pun sementara CT scan dalam kasus tersebut menunjukkan 4
patah tulang tanpa dislokasi, 4 patah tulang dengan dislokasi, 9 fraktur dengan perdarahan
ekstradural dan 4 fraktur tengkorak dengan selaput yang pecah. Ulasan retrospektif dari 1.845
pasien dilakukan oleh Masters SJ untuk mengevaluasi kemanjuran film tengkorak pada
trauma kepala akut. Studi tersebut menyimpulkan bahwa fraktur tengkorak saja jarang
menunjukkan cedera kepala internal yang lebih parah. CT scan harus dianggap sebagai
prosedur diagnostik utama pilihan dalam kasus memiliki fitur cedera intrakranial yang
serius. Meningkatkan penggunaan radiografi tengkorak pada cedera kepala tidak
menghasilkan informasi yang berguna dan hanya menambah biaya perawatan medis. Dalam
keadaan darurat menetapkan banyak kriteria seperti usia dan tanda-tanda vital pasien,
pupillary reaksi, skor GCS adalah prediktor yang penting untuk hasil dalam kasus cedera
kepala. CT scan masih merupakan modalitas radiologis yang lama untuk menggambarkan
status pasien cedera kepala. Ini sangat berguna dalam manajemen pasien cedera kepala di
jam-jam emas tanpa membuang waktu.

KESIMPULAN
Deteksi fraktur tengkorak pada radiografi konvensional adalah indikasi cedera
intrakranial yang serius. Namun, nilai diagnostik radiografi polos masih
diperdebatkan. Sensitivitas terbatas sinar-X pada deteksi fraktur tengkorak membuatnya tidak
dapat diandalkan. CT sangat diperlukan dalam manajemen pasien cedera kepala
akut. Radiografi tengkorak memiliki sedikit manfaat ketika CT scan diperoleh. X-ray tidak
memiliki keuntungan tambahan lebih dari CT scan. Jika fasilitas CT scan tersedia, pasien
cedera kepala tidak harus menjalani radiografi tengkorak karena hanya dapat menunda
diagnosis cedera intrakranial terkait dan mengekspos pasien yang sudah trauma dengan
radiasi berbahaya.