Manifestasi Oral Leukemia dan Manajemennya

 
Carolina Favaro Francisconi 1 , Rogerio Jardim Caldas 2 *, Lázara Joyce Oliveira
Martins 2 , Cassia Maria Fischer Rubira 2 , Paulo Sergio da Silva Santos 2
 
Abstrak
 
Leukemia adalah penyakit neoplastik sel darah putih yang paling umum yang
sama penting dengan keganasan pediatrik. Manifestasi oral sering terjadi pada
pasien leukemia dan mungkin muncul sebagai bukti awal penyakit atau
kekambuhannya. Gejalanya meliputi pembesaran gingiva dan perdarahan,
ulserasi mulut, petechia, mucosal pallor, noma, trismus dan infeksi mulut. Lesi
oral timbul baik pada bentuk akut maupun kronis dari semua jenis leukemia.
Manifestasi oral ini mungkin merupakan hasil infiltrasi langsung sel leukemia
(primer) atau sekunder akibat trombositopenia, neutropenia, atau fungsi
granulosit yang terganggu. Terlepas dari fakta bahwa leukemia telah lama dikenal
berkaitan dengan lesi oral, literatur yang tersedia mengenai topik ini sebagian
besar terdiri dari laporan kasus, tanpa data yang merangkum perubahan oral
utama untuk setiap jenis leukemia. Oleh karena itu, review ini bertujuan untuk
menggambarkan manifestasi oral dari semua jenis leukemia dan manajemen
oralnya. Review ini mungkin berguna untuk diagnosis dini dan memperbaiki hasil
perawatan pasien.
 
Kata kunci: Leukemia - diagnosis dini - manifestasi oral - perawatan dental

Pengantar
Sejumlah penyakit sistemik termasuk gangguan hematologi memiliki manifestasi di
daerah orofasial (Long et al., 1998). Meskipun tidak patognomonik, manifestasi ini
mungkin sering merupakan tanda awal yang mendasari penyakit hematopoietik
(Sklavounou-Andricopoulou et al., 2002). Dalam konteks ini, komplikasi oral sering
terjadi pada leukemia dan dapat menunjukkan bukti awal penyakit ini (Aronovich dan
Connolly, 2008) atau kekambuhannya (Benson et al., 2007).
 
Leukemia adalah penyakit neoplastik yang paling umum pada sel darah putih dengan
kejadian 9 kasus per 100.000 penduduk (Cotran et al., 1999). Selain itu, leukemia
adalah klasifikasi keganasan untuk sekitar 30% dari semua kanker yang didiagnosis
untuk anak-anak berusia di bawah 15 tahun (Puumala et al., 2013). Klasifikasi leukemia
saat ini sangat kompleks dan deskripsi rinci dapat ditemukan di Klasifikasi WHO untuk
Tumor Haematopoietik dan Limfoid, yang diterbitkan pada tahun 2001 dan diperbaharui
pada tahun 2008 (Campo et al., 2011). Klasifikasi ini mengenai subtipe yang berbeda
berdasarkan sel asal (myeloid atau limfoid) dan tahap diferensiasi (Valera et al., 2015).
Jadi, kriteria klasifikasi leukemia bersifat histologis dan bergantung pada (a) kesamaan
antara sel leukemia dan sel normal (myeloid versus lymphoid) dan (b) jalur klinis
penyakit ini (akut versus kronis) (Howard dan Hamilton, 2008).
 
Manifestasi oral dari leukemia meliputi pembesaran gingiva dan pendarahan, ulserasi
mulut, petechia, dan mucosal pallor (Cooper et al., 2000; da Silva Santos et al., 2010;
Reenesh et al., 2012). Lesi oral timbul baik dalam bentuk akut maupun kronis dari
semua jenis leukemia. Namun, mereka jauh lebih sering pada tahap akut (Stafford et
al., 1980; Greenberg dan Glick, 2003). Manifestasi oral ini mungkin merupakan hasil
infiltrasi langsung sel leukemia (primer) atau sekunder akibat trombositopenia,
neutropenia, atau fungsi granulosit yang terganggu (Benson et al., 2007).
 
Terlepas dari fakta bahwa leukemia telah dikaitkan dengan lesi oral, literatur yang
tersedia mengenai topik ini sebagian besar terdiri dari laporan kasus, tanpa data yang
merangkum perubahan oral utama untuk setiap jenis leukemia. Oleh karena itu, review
ini bertujuan untuk menggambarkan manifestasi oral dari semua jenis leukemia dan
manajemen gigi mereka. Review ini mungkin berguna untuk diagnosis dini dan
memperbaiki hasil perawatan pasien.
 
Leukemia Myeloid Akut
 
Leukemia myeloid akut (AML) adalah penyakit yang relatif tidak biasa, terhitung
sekitar 25% dari semua jenis leukemia pada orang dewasa di dunia barat (Deschler dan
Lubbert, 2006). Meskipun kejadian leukemia akut merupakan kurang dari 3% dari
seluruh keganasan, namun masih merupakan penyebab utama kematian pada masa
kanak-kanak (Rubnitz et al., 2010) dan merupakan 1,2% kematian akibat kanker di
Amerika Serikat (Jemal et al., 2002).
 
Penting juga untuk dicatat bahwa sarkoma myeloid (MS) sangat terkait dengan
leukemia myeloid akut, penyakit myeloproliferative kronis, atau sindrom
myelodysplastic (Papamanthos et al., 2010). Satu sampai delapan persen pasien
dengan AML dipengaruhi oleh tumor ganas extramedullary yang langka ini yang terdiri
dari sel myeloid yang imatur (Papamanthos et al., 2010).
 
Manifestasi Oral AML
 
Pasien dengan AML umumnya hadir dengan gejala terkait dengan komplikasi
pansitopenia (anemia, neutropenia, dan trombositopenia), termasuk lemah, dan mudah
lelah, infeksi dengan tingkat keparahan yang bervariasi, dan/atau temuan hemoragik
seperti perdarahan gingiva, ekimosis, epistaksis atau menoragia (Dean et al., 2003).
Dibandingkan dengan jenis leukemia lainnya, manifestasi oral biasanya terlihat pada
AML (Hou et al., 1997).
 
Pemeriksaan fisik oral dapat menunjukkan mukosa pucat yang terkait dengan
anemia; pendarahan spontan dan perdarahan petechial pada gingiva, palatum, lidah
atau bibir yang timbul akibat trombositopenia; dan hiperplasia gingiva yang disebabkan
oleh infiltrasi leukemia. Ulserasi oral sering terjadi dan mungkin akibat neutropenia atau
infiltrasi langsung oleh sel leukemia. Pasien mungkin menunjukkan infeksi virus,
bakteri, dan jamur berulang (seperti herpes dan kandidiasis) sebagai konsekuensi
imunosupresi (Stafford et al., 1980; Hou et al., 1997).
 
Tanda dan gejala oral yang paling umum adalah perdarahan gingiva, ulserasi mulut
dan hiperplasia gingiva (Stafford et al., 1980; Cooper et al., 2000). Ini mungkin sesuai
dengan manifestasi awal AML (da Silva Santos et al., 2010; Guan and Firth, 2015;
Hasan et al., 2015). Terutama, infiltrasi gingival terdiri dari 5% komplikasi awal
(Williams et al., 1990). Pertumbuhan berlebih gingiva bervariasi dalam tingkat
keparahan dari minimal sampai penutupan gigi lengkap, gangguan fungsi, dan estetika
(Cooper et al., 2000).
 
Selain itu, karakteristik atipikal telah diamati pada beberapa kasus, seperti mati rasa
pada dagu, sakit dan mobilitas gigi, bibir pecah-pecah dan perdarahan hemoragik pada
dorsum anterior lidah, mukosa bukal dan labial (Dean et al., 2003). Manifestasi oral
langka lainnya yang terkait dengan AML adalah lesi mirip noma (Auluck et al., 2008).
Pasien dengan leukemia lebih cenderung muncul manifestasi oral berupa noma selama
kemoterapi karena hal ini dapat menyebabkan agranulositosis (Brady-West et al.,
1998). Hanya ada lima kasus yang dilaporkan mengenai lesi mirip noma atau lesi noma
pada pasien dengan keganasan hematologis di PubMED (Brady et al., 1998; Santos et
al., 2011).
 
Leukemia Myeloid Kronis (CML)
 
Leukemia kronis ditandai dengan adanya sejumlah besar sel yang terdiferensiasi
dengan baik di sumsum tulang, darah tepi, dan jaringan dengan jalur klinis yang
berkepanjangan, bahkan tanpa terapi. Di sisi lain, sel-sel imatur mendominasi leukemia
akut, dan jika tidak diobati menyebabkan kematian dalam beberapa bulan (Greenberg
dan Glick, 2008).
 
Leukemia myeloid kronis (CML) adalah salah satu kelainan mieloproliferatif yang
paling sering terjadi pada orang dewasa pada usia antara 30 sampai 50 tahun (Cotran
et al., 1999). CML menyumbang sekitar 20% dari semua kasus leukemia. Pada pasien
CML terjadi hepatosplenomegali, dengan pembesaran limpa yang masif akibat infiltrasi
oleh sel leukemia. Darah perifer menunjukkan leukositosis dengan kelebihan neutrofil,
mielosit, dan meta mielosit (Cotran et al., 1999).
 
Manifestasi Oral CML
 
Manifestasi oral dari leukemia kronis atau akut sering melibatkan pembesaran
jaringan gingiva dan mukosa dari infiltrasi sel leukemia langsung (da Silva-Santos et al.,
2010). Memang, sebuah laporan kasus menunjukkan reaksi seluler inflamasi di rongga
mulut pasien dengan CML (Cattaneo, 1966). Namun, keterlibatan oral dari sarkoma
granulositik jarang terjadi dan hanya ada 38 kasus yang dilaporkan dalam literatur
ilmiah sampai saat ini (Osterne et al., 2009).

Tanda oral jarang terjadi dan terutama terkait dengan supresi sumsum tulang normal
pada fase akselerasi penyakit, dengan pengecualian pembesaran jaringan gingiva dan
mukosa, manifestasi oral yang biasa terjadi pada periode ini (Lopes, 2009). Demikian
pula, sarkoma granulositik pada rahang adalah temuan yang agak umum yang diamati
selama fase kronis penyakit (Castella et al., 1984). Ini mewakili deposit sel myeloid lokal
yang memiliki warna keputihan atau warna hijau yang terkait dengan sintesis
myeloperoksidase (Castella et al., 1984).
 
Sarkoma granulositik pernah dilaporkan pada pasien CML, ketika pemeriksaan fisik
menunjukkan adanya pertumbuhan gingival general, penyakit periodontal dan apikal,
serta gusi berdarah, yang melibatkan rahang atas dan bawah akibat krisis blastik CML.
Meskipun diagnosis CML telah ditetapkan sebelumnya, biopsi rongga mulut dilakukan
untuk mengkonfirmasi diagnosis tumor (da Silva-Santos et al., 2010).
 
Leukemia Limfoblastik Akut (ALL)
 
Leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah keganasan yang ditandai dengan proliferasi
klonal yang tidak terkendali dari limfoblas yang ditransformasikan dengan pertumbuhan
berlebih dan perpindahan prekursor sumsum tulang normal (Aronovich dan Connolly,
2008). Biasanya terdiri dari 97% dari semua jenis leukemia, dan 80% subtipe akut, dan
memiliki predileksi laki-laki (Jabbour et al., 2005). ALL mewakili sebagian besar jenis
leukemia masa kanak-kanak (75% dari semua leukemia yang baru didiagnosis dan
25% dari semua keganasan pada masa kanak-kanak) (Yeoh et al., 2013) serta 20%
leukemia dewasa (Jabbour et al., 2005) dengan kejadian tertinggi di antara orang-orang
berusia 2 sampai 5 tahun diikuti oleh puncak kedua, yaitu setelah usia 50 tahun (Valera
et al., 2015).
 
Manifestasi Oral ALL
 
 Gejala awal dapat dikaitkan dengan pansitopenia (anemia, neutropenia atau
trombositopenia), termasuk yang tidak spesifik, seperti kelelahan, dispnea, demam,
pucat, penurunan berat badan atau perdarahan. Blast juga bisa masuk ke organ atau
kelenjar getah bening, mengakibatkan hepatosplenomegali, limfadenopati atau nyeri
tulang. Gejala keterlibatan sistem testikular atau central nervous system (CNS) jarang
ditemukan saat diagnosis (Valera et al., 2015).

Selain itu, ALL mungkin melibatkan jaringan limfoid di daerah orofasial termasuk
tonsil. Secara intraoral, mukosa pucat, perdarahan gingiva, atau echymoses dapat
dicatat, sementara limfadenopati pada daerah kepala dan leher merupakan tanda yang
konsisten (Declerck dan Vinckier, 1988). Perikoronitis juga mungkin merupakan
manifestasi awal ALL (Aronovich dan Connolly, 2008). Katz dan Peretz (2002)
melaporkan trismus sebagai presentasi awal ALL pada anak laki-laki berusia 6 tahun,
ketika pemeriksaan intraoral dan radiograf panoramik tidak menunjukkan tanda-tanda
infeksi dan/atau patologi lainnya. Trismus dapat dijelaskan sebagai infiltrasi intensif sel
leukemia ke bagian dalam otot pengunyahan.
 
Beberapa penelitian telah melaporkan peningkatan kejadian anomali mukosa yang
ditandai dengan ulkus yang luas, coated tongue, fetor oris, papilla dangkal, mukosa
mulut halus, dan infeksi mukosa oral (mucositis, kandidiasis, herpes simpleks,
varicella/zoster, dan cytomegalovirus) pada semua pasien (Anirudhan et al., 2008).
 
Dalam konteks ini, Martini et al. (2013) menggambarkan kasus langka beberapa
ulkus tidak teratur di dasar mulut, mukosa labial dan lidah, yang merupakan tanda awal
dari ALL. Dalam kasus ini, ulserasi oral bukan akibat leukopenia atau infiltrasi
neoplastik (Martini et al., 2013). Beberapa kasus lain menggambarkan pembengkakan
gingiva sebagai manifestasi pertama dari ALL (Pai et al., 2012; Silva et al., 2012). Salah
satu dari mereka menunjukkan pembengkakan tidak sakit dari konsistensi fibrosa di
daerah antara gigi insisivus kanan atas dan kanina kiri dengan batasan yang tidak jelas
dan sekitar 30 mm, yang menyebabkan relaksasi sulkus gingiva-labial (Silva et al. ,
2012).
 

Leukemia Limfositik Kronis (CLL)

 
Leukemia limfositik kronik (CLL) paling sering terjadi di negara-negara Barat, terdiri
dari 25% sampai 35% dari semua jenis leukemia (Richards et al., 2000; Altekruse et al.,
2010), dengan hanya 5% keterlibatan oral (Kemp et al., 2008). Kejadian tahunan
berkisar antara 5 sampai 15 kasus per 100.000 penduduk. Mengingat penduduk
berusia di atas 80 tahun, kejadian tersebut melebihi 30 kasus per 100.000 penduduk
setahun. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 72 tahun. Sekitar 10% pasien CLL
dilaporkan berusia di bawah 55 tahun (Eichhorst et al., 2015). CLL dapat salah
didiagnosis karena gambaran klinisnya menyerupai penyakit lain (misalnya fibroma,
penyakit periodontal, dll.) (Richards et al., 2000). T-cell large granular lymphocitic
leukemia (T-LGL), subtipe CLL yang spesifik, biasanya merupakan kelainan yang
lambat dengan masa bertahan rata-rata lebih lama dari 10 tahun (Arvanitidou et al.,
2011). Diagnosis ditegakkan dengan studi histologis dan immunophenotypical. Biopsi
sumsum tulang memungkinkan mengetahui tingkat keparahan penyakit.
 
Manifestasi Oral CLL
 
CLL memiliki predisposisi tertentu yang melibatkan jaringan tonsilar serta jaringan
lunak lainnya yang mengandung limfoid pada mukosa oral (Hou et al., 1997).
Manifestasi oral CLL mencapai 5% dari semua kasus. Tujuh belas persen lesi oral
terletak di vestibulum dan gingiva (Urquhart dan Berg, 2001; Kemp et al., 2008). Daerah
gingival dan palatal paling sering terpengaruh, sementara keterlibatan alveolus dan
buccal vestibulum jarang terjadi (Epstein et al., 2001; Urquhart and Berg, 2001; Kemp
et al., 2008). Biasanya, manifestasi oral CLL terkait dengan stadium lanjut dari penyakit
yang didiagnosis, sehingga tidak dapat digunakan dalam membuat diagnosis dini
(Alessandrini et al., 2012).
 
Selanjutnya, CLL mungkin muncul sebagai pembengkakan lokal, dengan atau tanpa
ulserasi dan nyeri. Gejala lokal ini mungkin juga terkait dengan perdarahan oral
berulang (Kemp et al., 2008). Purpura dan perdarahan gingiva akibat trombositopenia
dapat ditemukan (Hou et al., 1997). Meskipun perdarahan terkait CLL jarang ditemukan,
kasus epistaksis berulang (yang jarang terjadi) dan pembengkakan intraoral
asimtomatik saat gejala pertama CLL pernah dilaporkan (Alessandrini et al., 2012).
Epistaksis yang parah dan intermiten kemungkinan akibat trombositopenia berat pada
pasien ini (Alessandrini et al., 2012). Pembesaran palatal (Henefer et al., 1970) dan
infiltrasi leukemia gingiva (Presant et al., 1973) juga dikaitkan dengan CLL.
 
Manifestasi oral leukemia T-LGL pernah dilaporkan. Copete dan rekannya (Copete
dan Sheridan, 2000) mengemukakan kasus seorang pria berusia 74 tahun dengan
leukemia T-LGL, yang mengalami ulserasi oral berulang pada mukosa labial selama
lebih dari setahun. Adanya ulkus berkorelasi dengan neutropenia yang parah dan
mungkin disebabkan oleh agen infeksius. Ulkus mukosa oral dicatat pada 4,6% (7/151)
pasien dengan kelainan limfoproliferatif limfosit granular (Semenzato et al., 1997).
Kasus lain dari seorang wanita berusia 65 tahun dengan riwayat leukemia T-LGL dua
bulan yang memiliki lesi oral, termasuk ulserasi pada ventral lidah dan palatum lunak
serta gingiva yang mengalami pembengkakan, eritem, dan ulserasi (Arvanitidou et al.,
2011).
 
Pengelolaan Manifestasi Oral Leukemia
 
Manifestasi oral leukemia adalah karakteristik pasien berisiko tinggi untuk perawatan
gigi karena tingkat sel blast yang meningkat ditemukan di sumsum tulang dan darah
perifer sebelum onset terapeutik (Sonis dan Fazio, 1995). Dengan demikian, perawatan
gigi untuk pasien ini harus difokuskan pada pencegahan cedera, pengendalian
perdarahan gingiva lokal dengan penghilangan biofilm, dan pencegahan infeksi mulut
yang disebabkan oleh leucopenia. Kebersihan oral (menyikat gigi, penggunaan fluoride,
dan diet non-kariogenik) juga harus ditekankan selama pengobatan.
 
Lesi oral yang dilaporkan dalam review ini dirangkum dalam Tabel 1 bersama
dengan manajemen berbeda yang disebutkan dalam literatur ilmiah dan berdasarkan
pengalaman klinis (Katz dan Peretz, 2002; da Silva Santos et al., 2010; Arvanitidou et
al., 2011; Santos et al., 2011; Pai et al., 2012; Reenesh et al. 2012; Sepúlveda et al.,
2012; Guan and Firth; 2015; Hasan et al., 2015; Zimmermann et al., 2015).

Tabel 1. Manifestasi Oral Leukemia dan Manajemennya

 
Manifestasi Oral Manajemen  
Menjaga kebersihan mulut dengan menyikat gigi
menggunakan sikat gigi bulu lembut  
Pembesaran gingiva Antiseptik topikal (chlorhexidine 0,12% kumur dua kali  
  sehari)  
Steroid topikal (gel fluocinonide 0,05%) empat kali sehari  
Terapi antibiotik kadang diberikan untuk mencegah infeksi
Ulserasi oral bakteri  
  Biopsi jika perlu  
Terapi antibiotik  
Antiseptik topikal (chlorhexidine 0,12% kumur dua kali
Lesi mirip noma dan noma sehari)  
  Kebersihan mulut  
Biopsi  
Sarkoma myeloid  
  Terapi antineoplastik  
Menjaga kebersihan mulut dengan menyikat gigi
menggunakan sikat gigi bulu lembut  
Perdarahan gingiva  
  Obat kumur antifibrinolitik  
 Menghilangkan fokal infeksi (misalnya perawatan
  periodontal, ekstraksi gigi)  
Antiseptik topikal (chlorhexidine 0.12% mulut kumur dua
kali sehari)  
Infeksi mulut, gigi, dan Antibiotik, antiviral, dan antijamur diberikan untuk
periodontal mencegah dan/atau mengobati  
  infeksi bakteri, virus dan jamur  
Granulocyte colony-stimulating factor diberikan sebagai
  adjuvant  
Trismus Fisioterapi  

Kesimpulan
 
Biasanya tanda-tanda awal leukemia muncul di rongga mulut sehingga pasien sering
mencari perawatan dental dan berpikir bahwa penyakit berasal dari faktor lokal. Jadi,
dokter gigi berperan penting dalam diagnosis dini gangguan hematologi. Perlu dicatat
bahwa dokter gigi bertanggung jawab untuk memulai diagnosis pada 33% pasien
dengan leukemia myelomonocytic akut (Stafford et al., 1980). Oleh karena itu,
manifestasi ini harus dikenali dengan jelas, mengarah pada pemeriksaan menyeluruh
dengan tes tambahan atau rujukan ke spesialis untuk dapat mencapai diagnosis akhir.