MAKALAH

“”APLIKASI PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN”

DosenPengampu : Rehana,Spd,S.Kep,M.Kes

DisusunOleh : Kelompok 14

Tingkat 1.A

1. Ayunda Intan wahyuni

2. Dita Febrianti

3. Dwi Indriani

4. Febriani Suci Priadi

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

TAHUN 2019 – 2020

1
 KATA PENGANTAR

Assalamuallaikum.wr.wbAlhamdulilah hirabbilalamin,dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah

SWT.Atas berkat rahmat dan hidayahNya maka dengan ini kami dapat menyelesaikan makalah dengan
lancar.Terselesainya makalah ini berkat kerja sama dari berbagai pihak untuk itu kami ucapkanterimakasih
kepada dosen pembimbing kami serta rekan– rekan yangmemberikan masukan dan gagasan tentang
makalah yang kami susun.Kami menyadari bahwa makalah kami banyak terdapat kekurangan dan kesalahan
baik dari sisi tulisan maupun sistem penulisan, maka dari itu saya mohon maaf dan mengucapkanterima
kasih atas kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.Semoga apa yang
kami sajikan pada makalah ini bisa bermanfaat bagi kita semua.

Palembang,11 februari 2020

penyusun

2
 DAFTAR ISI
Kata pengantar …………………………………………………………………………………….2

Daftar isi …………………………………………………………………………………………..3

Bab 1

Pendahuluan……………………………………………………………………………………….4

1.1 Latar belakang ……………………………………………………………………………...…4

1.2 Tujuan …………………………………………………………………………………………4

1.3 Rumusan Masalah……………………………………………………………………………..4

BAB 2

Pembahasan ………………………………………………………………………………………5

2.1. Prinsip-Prinsip Dokumentasi.......................................................................................5

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan..............................................................................................5

2.3 Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan..................................................................................6

2.4 Proses Dokumentasi Keperawatan .............................................................................................7

2.5 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN.......................................................8

1.Keperawatan Jiwa………………………………………………………………………………………………………………………8

2. Keperawatan Komunitas………………………………………………………………………………………………………….15

3. Keperawatan Anak…………………………………………………………………………………………………………………….22

4. Keperawatan Gerontik ……………………………………………………………………………………………………………….27

5.keperawatan keluarga………………………………………………………………………………………………………………….31

6.keperawatan medical bedah………………………………………………………………………34

7.keperawatan maternitas…………………………………………………………………………35

Penutup

Kesimpulan………………………………………………………………………………………....42

Daftar pustaka………………………………………………………………………………............43

Soal ………………………………………………………………………………………………44

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Asuhan keperawatan merupakan salah satu indikator dalam menentukan kualitas

pelayanan dari suatu rumah sakit. Perawat merupakan profesi yang memberikan pelayanan
keperawatan kepada pasien,dimana salah satu aspek terpenting dari kinerjanya adalah
pendokumentasian asuhan keperawatan.kinerja perawat dalam pelayanan keperawatan
dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu karakteristik organisasi (kepemimpinan),karakteristik
individu (motivasi),dan karakteristik pekerjaan (beban kerja). Menurut Robert l. Mathis
(2001) faktor yang mempengaruhi kinerja yaitu: kemampuan, motivasi,dukungan yang
diterima,keberadaan pekerjaan yang mereka lakukan, dan hubungan mereka dengan
organisasi.

1.2 Tujuan

Untuk dapat memberikan informasi dan ilmu pengetahuan cara pengisian format
pengkajian asuhan keperawatan dengan berbagai model

1.3 Rumusan Masalah

Bagaimana mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi asuhan keperawatan dengan

berbagai model dan cara penulisan pengkajian asuhan yang baik dan benar.

4
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Prinsip-Prinsip Dokumentasi
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai
bukti kewenangan individu (Edelstein 1990).Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan,
perawat harus segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang
ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein,
1990).Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses
keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang
mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan,
merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.

Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses
keperawatan meliputi Standard I : Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard II : Dokumentasi
Diagnosa keperawatan, Standard III : Dokumentasi Perencanaan keperawatan, Standard IV :
Dokumentasi Implementasi, Standard V Dokumentasi Evaluasi. Peran perawat sangat penting dalam
memberikan asuhan keperawatan terutama dalam proses dokumentasi. Oleh karena itulah penulis
menagmbil dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan dengan gangguan rasa aman dan
nyaman yang digunakan sebgai bahan kajian dan untuk meningkatkan pengetahuan penulis serta
untuk memnuhi tugas mata ajar dokumentasi keperawatan.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai

         Alat komunikasi anggota tim

         Biling keuangan
         Bahan pendidikan
         Sumber data dalam menyusun NCP
         Audit keperawatan
         Dokumen yang legal
         Informasi statistik
         Bahan penelitian

5
2.3 Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)
Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca)

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada
setiap langkah kegiatan keperawatan

2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang
penting tentang keadaannya

3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat
mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian
sampai evaluasi

5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi
atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat

6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien
mempunyai masalah yang berbeda.

7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus
disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar
tidak mudah dihapus.

9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan
yang benar kemudian ditanda tangani.

10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis.

11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data
terakhir.

112) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

6
2.4 Proses Dokumentasi Keperawatan
a. Pengkajian

- Mengumpulkan Data

- Validasi data

- Organisasi data

- Mencatat data

b. Diagnosa Keperawatan

- Analisa data

- Identifikasdi masdalah

- Formulasi diagnosa

c. Perencanaan / Intervensi

- Prioritas Masalah

- Menentukan tujuan

- Memilih strategi keperawatan

- Mengembangkan rencana keperawatan

d. Pelaksanaan / implementasi

- Melaksanakan intervensi keperawatan

- Mendokumentasikan asuhan keperawatan

- Memberikan laporan secara verbal

- Mempertahankan rencana asuhan

e. Evaluasi

- Mengidentifikasikan kriteria hasil

- Mengevaluasi pencapaian tujuan

- Memodifikasi rencana keperawatan .

7
2.5 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengertian Keperawatan Jiwa

Keperawatan Jiwa adalah area khusus dalam praktek keperawatan yang

menggunakan ilmutingkah laku manusia sebagai dasar dan menggunakan diri sendiri secara
teraupetik dalam meningkatkan, mempertahankan, memulihkan kesehatan mental klien dan
kesehatan mental masyarakat dimana klien berada (American Nurses Associations).

 Contoh Asuhan Keperawatan Jiwa

 FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________

 I. IDENTITAS KLIEN

 Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________

Umur : _________________ RM No. :
_________________
 Informan : _________________

 II. ALASAN MASUK
 ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________

 III. FAKTOR PREDISPOSISI
 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
 2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

 3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

 Aniaya fisik

Aniaya seksual


Penolakan

 Kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kriminal
 Jelaskan No. 1, 2, 3 :
_____________________________________________________________________

 Masalah Keperawatan :
____________________________________________________



 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

8
 
 Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

 _______________________ _______________ ______ ___________________

 _______________________ _______________ ______ ___________________

 Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
 ___________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan ________________________________________________________________
 IV. FISIK
 1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________
 2. Ukur : TB : __________ BB : ________

 3. Keluhan fisik : Ya Tidak

 Jelaskan : ______________________________________________________________
 Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

 V. PSIKOSOSIAL
 1. Genogram
 Jelaskan : _______________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________


 2. Konsep diri

 a Gambaran diri : _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________
 b. Identitas : _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________
 c. Peran : _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________
 d. Ideal diri : _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________
 e. Harga diri : _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

 3. Hubungan Sosial
 a. Orang yang berarti : _______________________________________________________________
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________
 __________________________________________________________________________________
 c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________
 __________________________________________________________________________________
 Masalah keperawatan: ________________________________________________________________

 4. Spiritual
 a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________

9
 b. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan____________________________________________________________________
 VI. STATUS MENTAL

 1. Penampilan

 Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
 tidak sesuai biasanya
 Jelaskan : ______________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan :__________________________________________________________________

 2. Pembicaraan

 Cepat Keras Gagap Inkoheren

 Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
 pembicaraan
 lelaskan :__________________________________________________________________________
 Masalah Keperawan : _____________________________________________________________
 3. Aktivitas Motorik:

 Lesu Tegang Gelisah Agitasi

 Tik Grimasen Tremor Kompulsif

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : _______________________________________________

 4. Alam perasaaan

 Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : _______________________________________________

 5. Afek

 Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : _______________________________________________

 6. lnteraksi selama wawancara

 bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

 Kontak mata (-) Defensif Curiga

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

10

 7. Persepsi


 Pendengaran Penglihatan Perabaan

 Pengecapan Penghidu

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
 8. Proses Pikir

 sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

 flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 9. Isi Pikir


 Obsesi Fobia Hipokondria

 depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis


 Waham


 Agama Somatik Kebesaran Curiga

 nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 10. Tingkat kesadaran

 bingung sedasi stupor

 Disorientasi

 waktu tempat orang

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 11. Memori

 Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek


 gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

11

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan gangguan bermakna

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
 14. Daya tilik diri

 mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
 VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

 1. Makan

 Bantuan minimal Bantuan total

 2. BAB/BAK

 Bantuan minimal Bantual total

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
 3. Mandi

 Bantuan minimal Bantuan total

 4. Berpakaian/berhias

 Bantuan minimal Bantual total

 5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………


 Tidur malam lama : …………………s/d…………………………


 Kegiatan sebelum / sesudah tidur



12
 6. Penggunaan obat

 Bantuan minimal Bantual total

 7. Pemeliharaan Kesehatan

 Perawatan lanjutan Ya tidak

 Perawatan pendukung Ya tidak


 8. Kegiatan di dalam rumah

 Mempersiapkan makanan Ya tidak

 Menjaga kerapihan rumah Ya tidak


 Mencuci pakaian Ya tidak

 Pengaturan keuangan Ya tidak
 9. Kegiatan di luar rumah

 Belanja Ya tidak

 Transportasi Ya tidak


 Lain-lain Ya tidak

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________


 VIII. Mekanisme Koping

 Adaptif Maladaptif

 Bicara dengan orang lain Minum alkohol

 Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih


 Teknik relaksasi bekerja berlebihan

 Aktivitas konstruktif menghindar



 Olahraga mencederai diri


13
 Lainnya _______________ lainnya : __________________

 Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________
 ______________________________________________________________________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________
 ______________________________________________________________________________

 Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
 X. Pengetahuan Kurang Tentang:

 Penyakit jiwa system pendukung

 Faktor presipitasi penyakit fisik


 Koping obat-obatan

 Lainnya : ______________________________________________________________________

 Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________


 Analisa Data


 XI. Aspek Medik

 Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________

 Terapi Medik : _____________________________________________________________________

14
 Perawat

(.............)

2. Pengertian Keperawatan Komunitas

Keperawatan Komunitas adalah pelayanan keperawatan profesional yang ditujukan pada

masyarakat dengan penekanan kelompok risiko tinggi dalam upaya pencapaian derajat kesehatan
yang optimal melalui peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemeliharaan rehabilitasi
dengan menjamin keterjangkauan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dan melibatkan klien
sebagi mitra dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan keperawatan (CHN, 1977).

Contoh Asuhan Keperawatan Komunitas.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A.    DATA UMUM

I.       Data Geografi

b.      Lokasi
c.       Luas wilayah                               :……………………………Km2/Ha
d.      Batas daerah / wilayah               :
e.       Keadaan tanah menurut pemanfaatannya :
f.       Keadaan tanah menurut jenisnya
II.                Demografi
a.  Jumlah Penduduk                        :…………………...…………….jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
  Laki-laki                                  :…………………………...…….jiwa
  Perempuan                              :………………………...……….jiwa
Berdasarkan kelompok usia
  < 1 tahun                                 :………………………….…….orang
  1 – 5 tahun                              :…………………………..……orang
  > 5 – 12 tahun                         :……………………………..…orang
  > 12 – 18 tahun                       :……………………………..…orang
  > 18 – 55 tahun                       :……………………………..…orang
  > 55 tahun                               :……………………………..…orang
Berdasarkan agama
  Islam                                       :……………………………..…orang
  Kristen                                    : ………………………….……orang
  Katholik                                  : ……………………………….orang
  Hindu                                      : ……………………………….orang
  Budha                                     : …………………………….…orang

15
b. Kepadatan Penduduk                  :……………………….….orang/km2
c. Pertambahan penduduk               : …………………………………….

III.             Lingkungan Fisik

a. Sumber air dan air minum
Penyediaan air bersih
  PAM                                                : ……………………………………..
  Sumur                                   : ……………………………………..
  Sungai                                  : ……………………………………..
  Lain-lain sebutkan                : ……………………………………..
b. Kualitas fisik air bersih
  Memenuhi syarat kesehatan             : ……………………………
  Tidak memenuhu syarat kesehatan  : ……………………………
c. Pengelolaan air minum
  Dimasak                               : ……………………………………..
  Tidak dimasak                      : ……………………………………..
  Lain-lain                               : ……………………………………..

d. Pembuangan limbah
e. Kebiasaan membuang sampah
  Ditimbun                              : ……………………………………..
  Dibakar                                : ……………………………………..
  Diangkut Petugas                 : ……………………………………..
  Lain-lain sebutkan               : ……………………………………..
f. Pembuangan air limbah
  SPAL                                   : ……………………………………..
  Sungai                                  : ……………………………………..
  Kolam                                  : ……………………………………..
  Sembarang tempat               : ……………………………………..
g. Jamban
Kepemilikan jamban
  Memiliki jamban                  : ……………………………………..
  Tidak memiliki jamban         : ……………………………………..
Macam jamban yang dimiliki
  Leher angsa                          : ……………………………………..
  WC cemplung                      : ……………………………………..
  Sungai                                  : ……………………………………..
  Kolam                                  : ……………………………………..
h. bila tidak mempunyai jamban, maka BAB di :
  WC umum                            : ……………………………………..
  Jamban tetangga                  : ……………………………………..
  Sungai                                  : ……………………………………..
  Sawah                                  : ……………………………………..
i. Keadaan rumah
Jenis rumah:
 Permanen                           : ……………………………………..
  Semi permanen                     : ……………………………………..
  Darurat                                 : ……………………………………..

16
IV.              Pendidikan
a. Penduduk berdasarkan pendidikan (usia sekolah)
  Penduduk sekolah                   :………………………………..orang
  Penduduk tidak sekolah         : ……………………………….orang
b. Penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
  Tidak sekolah / buta aksara     :. ………………………………orang
  Tidak tamat SD                       : ……………………………….orang
  SD                                           : ……………………………….orang
  SLTP                                       : ……………………………….orang
  SMU                                       : ……………………………….orang
  PT                                            : …………………………….…orang

V.              Fasilitas umum dan kesehatan

a. Fasilitas umum
a) Sarana pendidikan formal
  Jumlah TK                         : ………………………………..buah
  Jumlah SD/sederajat         : ………………………………..buah
  SLTP/sederajat                  : ………………………………..buah
  SMU/sederajat                  : ………………………………..buah
  Jumlah PT/sederajat          : ………………………………..buah
b) Organisasi social
c) Sarana ibadah
  Masjid/musolla                  : ………………………………..buah
  Vihara                               : ………………………………..buah
  Gereja                                : ………………………………..buah
  Pura                                   : ………………………………..buah
d) Sarana olahraga
  Lapangan sepak bola         : ………………………………..buah
  Lapangan bola volley        : ………………………………..buah
  Lapangan bulu tangkis      : ………………………………..buah
  Lain-lain, sebutkan            : ………………………………..buah
e) Tempat-tempat umum dan industri
  Terminal                            : ………………………………..buah
  Pasar                                  : ………………………………..buah
  Hotel                                 : ………………………………..buah
  Industri                             : ………………………………..buah
c. Fasilitas kesehatan
d. Jenis fasilitas kesehatan
  Rumah Sakit                     : ………………………………..buah
  Puskesmas                         : ………………………………..buah

17
  Puskesmas Pembantu        : ………………………………..buah
  Polindes                            : ………………………………..buah
  Praktek dokter swasta       : ………………………………..buah
  Praktek bidan                    : ………………………………..buah

VI.             Sosial Ekonomi

a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
  PNS/ABRI                        : ……………………………………..
  Pegawai swasta                 : ……………………………………..
  Wiraswasta                        : ……………………………………..
  Petani (sawah/tambak)      : ……………………………………..
  Buruh tani/buruh pabrik    : ……………………………………..
  Nelayan                             : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan            : ……………………………………..
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
  Penduduk bekerja             : ……………………………………..
  Penduduk tidak bekerja    : ……………………………………..

c.       Penghasilan rata-rat perbulan

  <Rp 450.000/bulan                 : ……………………………………..
  Rp 450.000 – Rp 600.000       : ……………………………………..
  Rp 600.000 – Rp 800.000       : ……………………………………..
  >Rp 800.000                           : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan                  : ……………………………………..
d.      Pengeluaran rata-rata perbulan
  < Rp 150.000                          : ……………………………………..
  Rp 150.000 – Rp 300.000       : ……………………………………..
  Rp 300.000 – Rp 500.000       : ……………………………………..
  > Rp 500.000 / bulan              : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan                  : ……………………………………..

VII.          Keamanan dan transportasi

b.      Keamanan
a.1. Sarana keamanan                   
  Pemadam kebakaran         : ………………………………..buah
  Instansi polisi                    : ………………………………..buah
  Poskamling                        : ………………………………..buah
c.       Transportasi
b.1. Fasilitas transportasi
  Jalan raya                          : ……………………………….± km
  Jalan tol                             : ……………………………….± km
  Jalan setapak                     : ……………………………….± km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
  Tidak punya                      : ……………………………………..
  Sepeda                              : ……………………………………..

18
  Mobil                                 : ……………………………………..
  Motor                                : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan            : ……………………………………..
b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
  Angkutan / kendaraan umum        : ……………………………..
  Kendaraan pribadi                                    : ……………………………..

VIII.       Komunikasi
b.      Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat :
  Radio                                : ……………………………………..
  TV                                     : ……………………………………..
  Telepon                             : ……………………………………..
  Majalah/koran                   : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan            : ……………………………………..
c.       Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
Radio – TV
Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
Lain-lain, sebutkan

IX.             Peran serta masyarakat

  Kader kesehatan                           :………………………………orang
  PMR                                              : .…………………………..…orang
  LSM                                              :………………………………orang

X.                Adat-istiadat yang berhubungan dengan kesehatan

  Selamatan                         
  Rembung desa                 
  Gotong royong

B.DATA STATUS KESEHATAN

1.      Kesehatan Ibu dan Anak
a.      Jumlah ibu hamil                              : ………………………………orang
b.      Pemeriksaan kehamilan
  Teratur                                           : ……………………………………..
  Tidak teratur                                 : ……………………………………..
c.       Kelengkapan imunisasi TT 
  Lengkap                                        : ……………………………………..
  Belum lengkap                              : ……………………………………..
d.      Jumlah balita                                     : ………………………………orang            
e.       Pemeriksaan balita ke posyandu/ puskesmas
  Teratur                                           : ……………………………………..

19
  Tidak teratur                                 : ……………………………………..
f.       Kelengkapan imunisasi balita
  Lengkap                                        : ……………………………………..
  Belum lengkap                              : ……………………………………..
g.      Status gizi balita berdasar KMS
  Garis hijau                                     : ……………………………………..
  Garis kuning                                  : ……………………………………..
  Garis Merah                                  : ……………………………………..

II.  Keluarga berencana

a.Jumlah PUS                                          : …………………………………….
b.      Keikutsertaan PUS pada program KB
  Ikut program KB                          : ……………………………………..
  Belum ikut KB                              : ……………………………………..
c.    Jenis kontrasepsi yang diikuti
  IUD                                               : ……………………………………..
  Pil                                                  : ……………………………………..
  Kondom                                        : ……………………………………..
  Suntik                                            : ……………………………………..
  Susuk                                            : ……………………………………..
  MOW                                            : ……………………………………..
  MOP                                             : ……………………………………..
  Tidak KB                                      : ……………………………………..

III. Kesehatan gigi

a.      Anak pra sekolah
       Sehat
       Tidak sehat, sebutkan
b. Anak Sekolah
        Sehat
       Tidak sehat, sebutkan
c.       Ibu hamil
       Sehat
       Tidak sehat, sebutkan

IV. Kesehatan remaja

a.      Jumlah penduduk usia remaja        : ………………………………orang
b.      Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang :
  Kumpul-kumpul                            : ……………………………………..
  Mengikuti kursus                          : ……………………………………..
  Olahraga                                        : ……………………………………..
  Remaja mesjid/gereja                    : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan                        : ……………………………………..

20
 V. Kesehatan lansia
a.      Jumlah penduduk lanjut usia          : ………………………………orang
b.      Keadaan kesehatan lansia               
  Ada masalah (sebutkan)                : ……………………………………..
  Tidak ada masalah                                    : ……………………………………..
c.       Kegiatan yang dilakukan lansia
  Ada kegiatan (sebutkan)               : ……………………………………..
  Tidak ada kegiatan                        : ……………………………………..

d.      Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia
  Perlu                                              : ……………………………………..
  Tidak perlu                                    : ……………………………………..

e.       Pendapat penduduk lansia terhadap program pelayanan kesehatan  untuk para lansia
  Perlu                                              : ……………………………………..
  Tidak perlu                                    : ……………………………………..

f.       Fasilitas posyandu lansia

Ada
Tidak ada

VI. Distribusi penyakit di masyarakat

a. ISPA                                                     : ………………………………orang
b. Diare                                                     : ………………………………orang
c. Demam berdarah                                   : ………………………………orang
d. Penyakit kulit                                        : ………………………………orang
e. Penyakit gigi                                         : ………………………………orang
f. Penyakit otot dan tulang                       : ………………………………orang
g. Penyakit mata                                       : ………………………………orang

3. Pengertian Keperawatan Anak

Keperawatan Anak merupakan bagian dari disiplin Ilmu keperawatan yang terdiri atas dua
bidang ilmu keperawatan yaitu keperawatan anak dan keperawatan maternitas. Ilmu keperawatan
anak merupakan dasar dalam menghantarkan peserta didik agar mampu mamberikan asuhan
keperawatan yang aman dan efektif bagi anak (infant, toddler, prasekolah, sekolah dan remaja)
sesuai dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangan, baik sehat maupun sakit, baik langsung
maupun tidak langsung, baik di rumah, masyarakat dan rumah sakit dengan menerapkan berbagai
teori, konsep dan prinsip perawatan anak. 

21
Contoh Asuhan Keperawatan Anak

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : ....................................................……………………………..............

NIM : ………………………………………………………………..............
Tempat Praktek : ………………………………………………………………..............
Tanggal :
Pengkajian :...............................................................................
Praktik :...............................................................................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :...................................................................................................
No Rekam Medis : ..................................................................................................
Tempat/ tanggal lahir : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Suku bangsa : ..................................................................................................
Bahasa yang dimengerti : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Nama Ayah/ Ibu/ wali : ..................................................................................................
Pendidikan ayah/ibu/wali : ..................................................................................................
Pekerjaan ayah/ibu/wali : ..................................................................................................
Alamat/ no telp : ..................................................................................................
...................................................................................................
Diagnosa medis : ..................................................................................................

II. KELUHAN UTAMA

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
.............................................................................................................................................

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : (ya/ tidak)
Ibu minum minuman keras : (ya/ tidak)
b. Intra dan post natal
Intranatal
• Lama persalinan : ....................................................................................
• Saat persalinan : prematur/ matur/ serotinus
• Komplikasi persalinan : ....................................................................................
• Terapi yang diberikan : ....................................................................................

22
 ....................................................................................
• Cara melahirkan : Pervaginam normal ( )
Dengan vakum ekstraksi ( )
Operasi caesar ( )
Lainnya ......................................................................
• Tempat melahirkan : Rumah Sakit ( )
Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Lainnya .......................................................................
Postnatal
• Usaha nafas : Dengan bantuan ( )
Tanpa bantuan ( )
• Kebutuhan resusitasi : .....................................................................................
• Apgar skor : .....................................................................................
• Bayi langsung menangis : ya/ tidak
• Tangisan bayi :kuat/lemah/ lainnya (sebutkan)...................................
• Obat-obatan yang diberikan setelah lahir............................................................
.............................................................................................................................
• Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ( )
• Narkosis : Ada ( ) Tidak ( )
• Keluarnya urin/ BAB : Ada ( ) Tidak ( )
• Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna :..................................................
.............................................................................................................................
c. Penyakit yang pernah
diderita : ...................................................................................
d. Hospitalisasi
: ...................................................................................
e. Operasi : ...................................................................................
f. Injuri/ kecelakaan : ...................................................................................
g. Alergi : ...........................................................................
........
h. Imunisasi : ...................................................................................
i. Pengobatan : ...........................................................................
........

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)
a. Sosial.
.....................................................................................................................................
b. Motorik halus
.....................................................................................................................................
c. Bahasa

23
 .............................................................................................................................
Motorik kasar
......................................................................................................................................
VII. RIWAYAT SOSIAL
a. Pengasuh : .......................................................................
b. Pembawaan secara umum : .......................................................................
c. Hubungan dengan anggota keluarga : .......................................................................
d. Hubungan dengan teman sebaya : .......................................................................

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :
......................................................................................................................................
b. Lingkungan rumah :
......................................................................................................................................
c. Penyakit keluarga :
......................................................................................................................................
Genogram
IX. POLA KESEHATAN
a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
.......................................................................................................................................
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
c. Tidur dan istirahat
.......................................................................................................................................

d. Eliminasi
.......................................................................................................................................
e. Pola hubungan
.......................................................................................................................................
f. Koping
.......................................................................................................................................
g. Kognitif dan persepsi
.......................................................................................................................................
h. Konsep diri
.......................................................................................................................................
i. Seksual
......................................................................................................................................
j. Nilai
.......................................................................................................................................

X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi – auskultasi)

a. Keadaan umum : .....................................................................................................
Tingkat kesadaran : ................................................................................................
TD : ...........mmHg Nadi : .......... x/menit RR :...x/menit
BB : ........... kg TB : .......... cm Suhu badan : ......... o C

24
 LLA : ........... cm LK : .......... cm LP : .......... cm
b. Kulit
.............................................................................................................................
c. Kepala
.............................................................................................................................

d. Mata
.............................................................................................................................

e. Telinga
............................................................................................................................

f. Hidung
.............................................................................................................................

g. Mulut
.............................................................................................................................

h. Leher
.............................................................................................................................

i. Dada
Paru-paru
.............................................................................................................................

Jantung
.............................................................................................................................

j. Abdomen
.............................................................................................................................
.
k. Genetalia
.............................................................................................................................

l. Ekstrimitas
.............................................................................................................................

m. Neurologi
.............................................................................................................................

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH (KOLOM)

25
 XIII.INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis,
dll)

XII. ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB/ ETIOLOGI MASALAH/ PROBLEM
DS :
DO :

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. ...

2.

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

No NO Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nama/TTD

Diagnosa Hasil (NOC) (NIC)
Keperaw
atan
1

XVI CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/ No. Implementasi Evaluasi proses Nama/TTD
jam Diagnosa Respon
1 DS
DO
2 DS
DO

XVI.Evaluasi
No tanggal No. Jam Evaluasi Nama/TTD
Diagnosa
1 S
O
A
P

26
 Palembang,17Februari2020
Mahasiswa,

(…………………)

4. Pengertian Keperawatn Gerontik

Keperawatan gerontik adalah peraktek perawatan yang berkaitan dengan penyakit pada proses
menua.

Contoh Asuhan Keperawatan Gerontik

.ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

1. Nama                           :
2. Umur                           :
3. Jenis Kelamin              :
4. Suku                            :
5. Agama                         :
6. Pendidikan                  :
7. Status Perkawinan      :
8. Tanggal Pengkajian     :
9. Alamat                       :

2. Status Kesehatan Saat ini

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga.

5. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

1. Tekanan darah             :
2. Nadi                            :
3. Suhu                            :
4. Respirasi                      :

27
 5. Berat badan                 :

6. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum.

2. Kepala, wajah, mata, leher

3. Sistem pernapasan

4. Sistem kardiovaskuler

5. Sistem Gastrointestinal

6. Sistem urinaria

7. Sistem muskulosceletal

8. Sistem syaraf pusat

9. Sistem endokrin

10. Sistem reproduksi

11. Sistem integument

12. Sistem hemopoetik

7. Pengkajian Psikososial & Spiritual

1. Psikososial
2. 2. Spiritual

8. Pengkajian Fungsional Klien

1. Katz index

No. Kegiatan Mandiri Bantuan Sebagian Bantuan Penuh

1. Mandi A
2. Berpakaian A
3. Ke Kamar Kecil A
4. Berpindah Tempat A
5. BAK/BAB A
6. Makan/Minum A

28
2. Barthel index

No. Kegiatan Dengan Bantuan Mandiri

1. Makan/Minum 0 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 0 15
3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi, menyisir
0 5
rambut)
4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka tubuh,
0 10
menyiram, mencuci baju)
5. Mandi 0 15
6. Jalan-jalan di permukaan datar 0 5
7. Naik turun tangga 0 10
8. Memakai baju 0 10
9. Kontrol BAK 0 10
10. Kontrol BAB 0 10
Jumlah 0 100

Kesimpulan:

Jumlah skor 100 = mandiri

9. Pengkajian Status Mental

Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

Benar Salah No. Pertanyaan

A 1.
A 2.
A 3.
A 4.
A 5.
A 6.
A 7.
A 8.
A 9.
A 10.
10 Jumlah
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara berurutan

Total Skor:

Salah: 4                 Benar: 6

Hasil:

Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

29
No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria

Interpretasi hasil :

Nilai 8-22                    = kerusakan aspek fungsi mental ringan

ANALISA DATA

No. Data Senjang Kemungkinan Penyebab Masalah

1.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut akibat proses inflamasi pada daerah kaki b.d kesemutan dan rasa ngilu pada persendian
2. Kurang pengetahuan tentang rematik berhubungan dengan keterbatasan kognitif

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Tgl Rasional
Dx Keperawatan

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal No. Implementasi Evaluasi Paraf

5. Pengertian Keperawatan Keluarga

Keperawatan keluarga adalah suatu rangkaian kegiatan yang diberikan melalui praktik
keperawatan dengan sasaran keluarga (Suprajitna, 2004).

Contoh Asuhan Keperawatan Keluarga

A. Pengkajian
1. Data Umum
a. Identitas Kepala Keluarga

30
 Nama :
Jenis Kelamin :
Suku :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Telp :
Alamat :

b. Komposisi Keluarga
No Nama Hub. Keluarga L/ P Umur Pekerjaan Agama

c. Genogram
d. Tipe Keluarga
e. Suku Bangsa
f. Agama
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini dengan anak usia sekolah
b. Tahap perkembangan yang belum terpenuhi
c. Riwayat kesehatan keluarga inti.
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

3. Data Lingkungan
a. Karakteristik Rumah
1) Kamar tidur
2) Ruang tamu
3) ruang makan
4) ruang menonton TV
5) kamar mandi.

31
 6) Lantai rumah
7) Atap rumah
8) Ventilasi
9) Sumber air keluarga
10) Jarak septictank dengan sumber air
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas
c. Mobilitas Geografis Keluarga
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Keluarga dengan Masyarakat.
e. Sistem Pendukung Keluarga
4. Struktur Keluarga
a. Pola Komunikasi Keluarga
b. Struktur Kekuatan KeluargaI.
c. Struktur Peran ( Formal dan Informal )
a. Fungsi Afektif
b. Fungsi Sosialisasi
c. Fungsi Perawatan Kesehatan
1) Kemampuan mengenal masalah kesehatan
2) Kemampuan mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
3) Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit.
4) Kemampuan keluarga memelihara/ memodifikasi lingkungan rumah yang
sehat
5) Kemampuan menggunakan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan
setempat
d. Fungsi Reproduksi
Tn. Fungsi Ekonomi
Stres Dan koping Keluarga
a. Stresor Jangka Pendek Dan Panjang
1) Stresor jangka pendek
2) Stresor jangka panjang
3) Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi/Stressor.
b. Strategi Adaptasi Disfungsional
5. Harapan Keluarga
6. Pemeriksaan Fisik

32
 a. DiagnosaKeperawatan 2
Potensial terjadinya kanker payudara pada keluargaTn.E(Ny.I, Nn. G)

Kriteria Skor Rasional

Sifatmasalah 1/3 x 1 =
1/3
Kemungkinanmasalahdapatdiuba 2/2 x 2 = Mudah,
h 2
Potensimasalah 1/3 x 1 =
1/3
Menonjolnyamasalah 2/2 x 1 = Ada cancer.
1
Jumlah :
5/3

Catatan Perkembangan (Evaluasi dan Implementasi)

Nama klien :
Alamat :

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

keperawatan
Masala  S:
 Keluarga
mampu


6. Pengertian Keperawatan Medikal Bedah

Keperawatan Medikal Bedah adalah pelayanan profesional yang berdasarkan pada ilmu
keperawatan medikal bedah dan teknik keperawatan medikal bedah berbentuk pelayanan Bio-psiko-
sosio-spiritual, peran utama perawat adalah memeberikan asuhan keperawatan kepada manusia
(sebagai objek utama pengkajian filsafat ilmu keperawatan: ontologis). (Nursalam, 2008: hal 14) . 

Contoh Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

ANALISA DATA

Nama/Umur :

Ruang/Kamar :

33
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur :

Ruangan/Kamar :

NO TGL/WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

RENCANA KEPERAWATAN

Nama/Umur :

Ruang/Kamar :

RencanaKeperawatan PARAF
Diagnosa KRITERIA
NO TUJUAN Observasi, Mandiri, RASIONAL /
Keperawatan HASIL
Edukasi, Kolaborasi NAMA

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur :

Ruang/Kamar :

NO WAKTU EVALUASI/SOAP NAMA/PARAF

7. Pengertian Keperawatn Maternitas

Keperawatan Maternitas membahas tentang asuhan keperawatan pada wanita, bayi baru lahir,
dan keluarga terkait dengan masalah kehamilan, persalinan, post partum dan pelayanan keluarga
berencana secara holistik mencakup bio-psiko-sosio-spiritual.

Contoh Asuhan Keperawatan Maternitas

PADA PERSALINAN KALA I – IV

34
A. PENGKAJIAN

Hari / tanggal :

Oleh :

1. Identitas pasien dan Penanggung jawab

Identitas Istri / Pasien Penanggungjawab

Nama

Umur

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

2. Data Subjektif

a. Keluhan utama :

b. Riwayat haid :

1) Menarche :

2) Siklus :

3) Keluhan saat haid :

4) HPHT :

5) HPL :

c. Persalinan, Nifas yang lalu

NO L/P H/M BBL CARA LAHIR PENOLONG KOMPLIKASI

35
Riwayat kontrasepsi

1) Jadi akseptor / tidak

2) Jenis kontrasepsi yang digunakan

3) Lamanya

4) Keluhan selama jadi akseptor

e. Riwayat kehamilan sekarang

1) Gangguan yang dialami

2) Periksa, tempat, keluhan, berapa kali periksa

3) Keluhan selama hamil

36
3.Data ObjektifKala I

a. Kesadaran :

b. Keadaanumum :

c. TTV : TD: N: R: S:

d. AnamnesePersalinan :

Tgl Jam Hisbelumteratur

Tgl Jam Histeratur

Tgl Jam Pengeluaranlendirdarah

Tgl Jam Pengeluaran air ketuban

e. Pemeriksaanfisik

1) Mata : konjungtiva / sclera

2) Mulut : luka / stomatitis, kebersihan, caries

3) Dada :

a) Inspeksi : pembesaran, papilla, areola

b) Palpasi : nyeri tekan, kolostrom keluar / tidak

4) Abdomen

a) Inspeksi : pembesaran, kebersihan, strie, linea nigra

b) Palpasi : leopold I, II, III, IV (sesuai usia kehamilan)

c) Auskultasi : DJJ frekuensi, lemah / kuat

d) TaksiranBeratJanin

5) Genetalia

37
 6) Ekstrimitas

5) Pemeriksaan dalam I / II / III dst

a. Oleh :

b. Jam :

c. Hasil :

7)ObservasiHis

TGL JAM INTERVAL KEKUATAN LAMANYA FREK. DJJ

B. Analisa Data

C. Diagnosa keperawatan

D, Rencana Tindakan

E. Implementasi

F. Evaluasi

4.Data ObjektifKala II

a. Tanda – tanda persalinanKala II

1) Dor – Ran :

2) Tek – Nus :

3) Per – Jol :

4) Vul – Ka :

38
 b. Status kesehatan janin dan ibu

a. Kemajuan turunya janin di jalan lahir

b. Kemajuan persalinan / pemeriksaan dalam

c. Pengawasan vulva, cairan yang keluar

d. Bagian terdepan janin

e. Keadaan perineum

f. Keadaan anus

5.Data obyektif kala III

a. Keadaan bayi segera setelah lahir: apgar score menit I dan V

b. Keadaan umum ibu

1)Kesadaran :

2)TTV :

3)Keadaan kulit :

4)Kedinginan :

c. Keadaan uterus

1)T.F.U :

2)Kontraksi :

3)Tanda pelepasan plasenta :

4)Jumlah darah yang keluar :

39
6. Data objektif kala IV

a. Keadaanumumibu :

b. Keadaanplasenta :

c. Maternal surface :

d. Fetal surface :

e. Jumlahdarah dan sifat:

f. Uterus :

A.ANALISA DATA

B. PRIORITAS MASALAH

C. RENCANA PERAWATAN

D. TINDAKAN PERAWATAN / IMPLEMENTASI

E. EVALUASI

40
 PENUTUP

A. KESIMPULAN

Asuhan keperawatan merupakan salah satu indikator dalam menentukan

kualitas pelayanan dari suatu rumah sakit. Perawat merupakan profesi yang memberikan
pelayanan keperawatan kepada pasien,dimana salah satu aspek terpenting dari kinerjanya
adalah pendokumentasian asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan adalah suatu
catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang
berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari
pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam
memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991).

41
 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

http:// /analisa-dokumentasi-keperawatan 20 anak-pada.htm

http:// /perspektif-keperawatan-anak.html

42
Soal
1. Urutan yang benar dalam penyusunan asuhan keperawatan adalah....

a. Pengkajian-Intervensi- Diagnosa-Implementasi-Evaluasi

b. Pengkajian-Diagnosa-Implementasi-Intervensi-Evaluasi

c. Pengkajian-Diagnosa-Intervensi-Implementasi-Evaluasi

d. Pengkajian-Intervensi-Diagnosa-Evaluasi-Implementasi

e. Pengkajian-Implementasi-Diagnosa-Intervensi-Evaluasi

2. Rencana yang disususn oleh perawat untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang
menulis dan perawat lainnya merupakan tahap....

a. Tahap Pengkajian

b. Tahap Diagnosa

c. Tahap Perencanaan

d. Tahap Pelaksanaan

e. Tahap Evaluasi

3. Tahap yang merupakan tahap awal dan tahap yang paling penting untuk dapat menentukan
diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon
individu adalah....

a. Tahap Pengkajian

b. Tahap Diagnosa

c. Tahap Perencanaan

d. Tahap Pelaksanaan

e. Tahap Evaluasi

4. Dalam proses pengumpulan data terdapat dua tipe data antara lain....

a. Data Subjektif dan Objektif

b. Data Dasar dan Fokus

43
c. Data Primer dan Sekunder

d. Data Objektif dan Fokus

e. Data Akurat dan Relevan

5. Data yang dapat di observasi dan di ukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera
( lihat, dengar, cium, raba ) selama pemeriksaan fisik merupakan data ....

a. Data Fokus

b. Data Dasar

c. Data Objektif

d. Data Subjektif

e. Data Primer

6. 6. a. Pengkajian

b. Diagnosa keperawatan

c. Perencanaan/intervensi

d. Pelaksanaan/implementasi

e. Evaluasi

Yang merupakan proses dokumentasi keperawatan adalah... D

A. Pengkajian

B. Pelaksanaan/implementasi

C. Evaluasi

D. Semua benar

E. Perencanaan/intervensi

7. Segala sesuatu yang di tulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan
individu merupakan pengertian dari... A

A. Dokumentasi

44
B. Implementasi

C. Intervensi

D. Evaluasi

E. Implementasi dan Intervensi

8. a. Analisa data

b. identifikasi masalah

c. Formulasi diagnosa

d. Mengumpulkan Data

e. Validasi data

f. Organisasi data

g. Mencatat data

Yang merupakan diangnosa keperawatan adalah.... C

A. Semua benar

B. A dan B, benar

C. A, B dan C benar

D. A dan f benar

E. E, F dan G benar

9. a. Mengidentifikasikan kriteria hasil

b. Mengevaluasi pencapaian tujuan

c. Memodifikasi rencana keperawatan

d. Prioritas Masalah

e. Menentukan tujuan

f. Memilih strategi keperawatan

45
Yang merupakan evaluasi dalam dokumentasi keperawatan adalah... A

A. A, B dan C benar

B. A dan b benar

C. D, e dan f benar

D. Semua benar

E. A dan f benar

10. Dalam praktek keperawatan yang menggunakan ilmutingkah laku manusia sebagai dasar
dan menggunakan diri sendiri secara teraupetik dalam meningkatkan, mempertahankan,
memulihkan kesehatan mental klien dan kesehatan mental masyarakat dimana klien berada
merupakan pengertian dari... B

A. Keperawatan lansia

B. Keperawatan Jiwa

C. Keperawatan komunitas

D. Keperawatan keluarga

E. Keperawatan anak

11. Aspek aspek Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan menurut ( Carpenito 1991)

adalah ....(A)

a. keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca)

b. keakuratan data,singkat,jelas
c. keakuratan data,tidak jelas,legibility
d. legibility,ringkas,tidakberbelitbelit
e. legibility,ringkas,singkat

12. adahalpokokdalamdokumentasikeperawatanmisalnya data

pasienharusobyektif,maksudnya.... (E)

a.perawatmelihatresponpasien
b.perawathanyamengecetttvpasientanpamelihatresponpasien
c.perawathanyamelihattanpamendokumentasikan

46
 d.perawathanyamengecekkondisipasiendaritahappengkajiansampaievaluasi
e.perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien
mulai dari pengkajian sampai evaluasi

13. Dalam proses dokumentasikeperawatanyaknipengkajian yang

termasukdalamtahappengkajianadalah.... (c)

a.mengumpulkandata,validasidata.danorganisasi data
b.validasi data ,mengumpulkan data
c.Mengumpulkan Data ,Validasi data , Organisasi data ,Mencatat data
d.organisasidata,validasidata,damemeriksakebenaran data
e.organisasi data danvaldasi data

14. Dalamtahap diagnose keperawatanhal yang perludilakukanpertama kali adalah....(A)

a.analisa data
b.evaluasi data
c.pengkajian
d.organisasi data
e.identifikasimasalah

15. Dalamintervensiatauperencanaaapasaja yang harusdilakukan ....

a.prioritasmasalahdanmenentukantujuan
b.prioritasmasalahdanmengembangkanrencanakeperawatan
c.prioritasmasalah,memilihstrategikeperwatan,menentukantujuan
d.Memilih strategi keperawatan,Mengembangkan rencana keperawatan
e.PrioritasMasalah,Menentukantujuan,Memilih strategi keperawatan
,Mengembangkan rencana keperawatan

16. Keperawatan gerontik adalah peraktek perawatan yang berkaitan dengan penyakit
pada.... (A)

a.menua
b.padaanak
c.padadewasa

47
 d.padaremaja
e.Keperawatan Jiwa adalah area khusus dalam praktek keperawatan yang
menggunakan ilmutingkah laku manusia sebagai dasar dan menggunakan diri
sendiri secara teraupetik dalam meningkatkan, mempertahankan,
memulihkan kesehatan mental klien dan kesehatan mental masyarakat dimana
klien berada

17. Dibawahinisalahsatudaritahappelaksanaanatauimplementasi yang

benar,kecualiadalah ...(c)

a. Melaksanakan intervensi keperawatan

b. Mendokumentasikankeperawatan
c. Mencatathasil
d. Memberikan laporan secara verbal
e. Mempertahankanrencanaasuhan

18. Dalamtahapevaluasiapasaja yang harusdilakukan.... (A)

a.Mengidentifikasikan kriteria hasil,Mengevaluasi pencapaian tujuan,Memodifikasi

rencana keperawatan .
b.mengevaluasipencapaiantujuan
c. Mengidentifikasikan kriteria hasil,Mengevaluasi pencapaian tujuan,dan
pendokumentasian
d. Memodifikasi rencana keperawatan .

19. Keperawatan Komunitas adalah pelayanan keperawatan profesional yang ditujukan

pada masyarakat dengan penekanan kelompok risiko tinggi dalam upaya pencapaian derajat
kesehatan yang optimal melaluicaraddibawahini,kecuali....D

a. peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit

b.peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemeliharaan rehabilitasi dengan
menjamin keterjangkauan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dan melibatkan
klien sebagi mitra dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan
keperawatan
c. pemeliharaan rehabilitasi dengan menjamin keterjangkauan pelayanan kesehatan
yang dibutuhkan dan melibatkan klien sebagi mitra dalam perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan keperawatan
d.keperawatan yang hanyaterfokuspadamasyarkatkelasatassaja

48
20. Keperawatan Anak merupakan bagian dari disiplin Ilmu keperawatan yang terdiri atas
dua bidang ilmu keperawatan yaitu.... (A)

A. keperawatan anak dan keperawatan maternitas

B. Keperawatangerontikdankeperawatananak
C. Keperawtankomunitas
D. Keperawatananakdanjiwa
E. Keperawatananakdankeperawatan medical bedah

49