ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN

SISTEM REPRODUKSI

A. PENGKAJIAN
Tanggal/jam masuk : Diagnosa Medis :
No. Register/RM : Ruang/Kamar :
Tanggal Pengkajian :
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Alamat :
Status Perkawinan : Lama Perkawinan :
Kawin :

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (Saat ini)

b. Riwayat Menstruasi
Menarche (umur) :
Tanggal haid terakhir :
Siklus Haid : Teratur Tidak Teratur
c. Riwayat Obsteri
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
ke
Usia Peny Jenis Penolong Peny Laserasi Infeksi Perdarah Jenis B P
Kehamil
 an ulit ulit an B B

P: A: Anak Hidup :
d. Riwayat Ginekologi & Penyakit/Pembedahan Sebelumnya
1) Pemeriksaan Papsmear
Tanggal : Hasil :
2) Masalah Ginekologik/Infertilitas

3) Operasi yang Pernah Dialami

4) Penyakit Berat Lainnya

5) Keluhan

e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Masalah Reproduksi :
Kanker :
Diabetes :
Lain-lain :
f. Riwayat Keluarga Bencana
Jenis Kontrasepsi : Lamanya :
g. Riwayat Psikososial & Spiritual
1) Orang terdekat dengan pasien :
2) Interaksi dalam keluarga :
3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
 a) Hal yang saat ini dipikirkan :

b) Harapan setelah menjalani pengobatan/perawatan :

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

4) Konsep Diri :
5) Mekanisme Koping :
6) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan :
7) Lain-lain :
h. Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat
1) Nutrisi/Cairan
a) Nutrisi
Frekuensi makan : x/hari
Makanan pantangan/alergi.yang tidak disukai :
BB sebelum sakit : kg, TB : cm
Keluhan/Lain-lain :
b) Cairan
Jumlah cairan yang diminum : cc/hari
2) Eliminasi
a) BAB b) BAK
Frekuensi : x/hari Frekuensi : x/hari
Konsistensi : Warna :
Warna : Bau :
Keluhan : Keluhan

3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : x/hari
b) Oral Hygiene
 Frekuensi : x/hari
c) Genetalia
Kebersihan : ya/tidak
Pemakaian hygiene/solution : ya/tidak
Nama Produk :
Frekuensi Pemaikaian : x/hari
Keluhan :
4) Istirahat dan Tidur
a) Lama tidur : jam/hari
b) Tidur siang : ya, jam tidak
c) Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur :
d) Keluhan lain :
5) Aktivitas dan Latihan
a) Kegiatan dalam pekerjaan :
b) Waktu bekerja : pagi sore malam
c) Olahraga : , Frekuensi : x/minggu
d) Kegiatan lain :
e) Keluhan dalam beraktivitas :
6) Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan
a) Merokok ya tidak
Frekuensi : Jumlah : Lama Pemakaian :
b) Minuman Alkohol ya tidak
Frekuensi : Jumlah : Lama Pemakaian
c) Ketergantungan Obat ya tidak
Frekuensi : Jumlah : Lama Pemakaian :
Keluhan/lain-lain:

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum :
2) Sistem Penglihatan
a) Posisi : simetris asimetris
b) Kelopak Mata : normal ptosis
c) Konjuntiva : normal/merah muda anemis
sangat merah muda
d) Kornea : normal keruh/berkabut
terdapat perdarahan
e) Sklera : ikterik anikterik
3) Sistem Pendengaran
a) Fungsi Pendengaran : normal kurang tuli
Lain-lain :
4) Sistem Wicara
a) Kesulitan/gangguan wicara : ya tidak
5) Sistem Pernafasan
a) Jalan nafas : bersih
ada sumbatan sputum lendir
ludah darah
b) Pernafasan : RR : x/menit
Irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal
sesak tidak sesak
beraktifitas tanpa aktifitas
Batuk : ya tidak
produktif tidak produktif
Suara nafas : normal ronchii
wheezing rales
c) Lain-lain :
6) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi Perifer
Nadi : x/hari Irama : teratur tidak teratur
Denyut: lemah kuat
 Tekanan Darah : mmHg
Distensi Vena Jugularis : Kanan : ya tidak
Kiri : ya tidak
Warna Kulit : pucat sianosis kemerahan
Edema : ya tidak
Area Edema :
b) Sirkulasi Jantung
Irama : ya tidak
Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
Sakit dada : ya tidak
Timbulnya : beraktifitas
tidak beraktifitas
Karakteristik : ditusuk-tusuk
terbakar
tertimpa benda berat
c) Lain-lain :
7) Sirkulasi Pencernaan
Keadaan mulut & gigi
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor tidak
Gigi Palsu : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Muntah : ya tidak
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat
kuning kehijauan kehitaman
Nyeri perut : ya tidak
Rasa penuh di perut : ya tidak
 Karakteristik nyeri abdomen : ditusuk-tusuk
panas/seperti : terbakar
melilit kram
lain-lain :
Bising usus : x/hari
Konstipasi : ya, lamanya : tidak
Diare : ya, lamanya : frekuensi : x/hari
tidak
Lain-lain :
8) Sistem Saraf Pusat
Tingkat kesadaran : compos mentis apatis
somnolen sopor/coma
9) Sistem Integumen
Turgor kulit : baik sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik lesi ulkus bercak
kemerahan dekubitus lain-lain
Keadaan rambut : tekstur : baik tidak bai
kebersihan : ya tidak
10) Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ya, yaitu tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ya, yaitu tidak
Lain-lain :
11) Sistem Kekebalan Tubuh
o
Suhu : C
BB sebelum sakit : kg
BB setelah sakit : kg
Keluhan :
b. Pemeriksaan Payudara dan Axila
1) Buah dada : bentuk :
Konsistensi :
Kelenjar BD :
 Massa :
Tanpa peradangan :
2) Puting susu : lecet/lesi retraksi
3) Pengeluaran : darah pus lain-lain
4) Kelenjar pada daerah axilla: membesar tidak membesar
5) Keluhan/lain-lain :
6) Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara : tahu tidak
c. Pemeriksaan Abdomen
1) Abdomen : membesar tidak membesar
2) Massa : ada tumor tidak ada besarnya :
Permukaan : Pergerakan :
Konsistensi : lunak keras
Nyeri Tekan : ada tidak ada
d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal
1) Vulva
Keadaan : bersih kotor
Rambut pubis : normal tidak ada ulkus
nyeri pembengkakan posisi :
Pengeluaran cairan : pus darah campuran
Kelenjar Bartolini : membesar tidak besar
nyeri tidak ada nyeri
Massa : ada/tidak Kontistensi : lunak keras
Besar/Ukuran : Bentuk :
Tanda Infeksi : ada tidak
Lain-lain :
2) Inguinal
Pembesaran kelenjar : ada tidak ada
Konsistensi : lunak keras ukuran:
Nyeri/tidak nyeri
Mobilitas :
 Lain-lain :

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan DIagnostik :
b. Pemeriksaan Pelvik :
c. Pemeriksaan Laboratorium :

5. Penatalaksanaan

6. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif

7. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanggal Tanggal Paraf &
. Keperawatan Ditemukan Teratasi Nama Jelas

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tangga No. Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan
 l Keperawatan Kriteria Hasil

D. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal No. Paraf & Nama
Tindakan Keperawatan dan Hasil
/Waktu Dx Jelas
E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
Hari/T
No. Evaluasi Hasil (SOAP) (Mengacu pada Paraf & Nama
anggal
Dx Tujuan) Jelas
/Jam