Syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas mata kuliah gawat darurat
“Asuhan Keperawatan Gawat darurat Pada Pasien Trauma Thermal”
Selama penyusunan tugas mata kuliah gawat darurat ini penulis banyak mengalami
kesulitan, akan tetapi berkat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak akhirnya penulis
dapat menyelesaikan tugas mata kuliah gawat darurat. Untuk itu penulis mengucapkan
ucapan terimakasih yang sebesar- besarnya kepada:
1. Ns. Vino Rika Novia M,Kep selaku dosen materi mata kuliah keperawatan gawat
darurat.
2. Terima kasih juga kami ucapkan kepada teman-teman yang telah berkontribusi
dengan memberikan ide-idenya sehingga laporan ini bisa disusun dengan baik dan
rapi.
3. Serta pihak-pihak lain yang belum bisa penulis sebutkan satu-persatu.
Penulis menyadari bahwa tugas mata kuliah gawat darurat ini jauh dari kesempurnaan,
untuk itu dalam penyusunan tugas akhir stase gawat darurat ini penulis sangat
mengharapkan masukan, saran, dan kritikan yang bersifat membangun. Akhir kata, dengan
segala keterbatasan yang penulis miliki, penulis mengharapkan laporan ini dapat
bermanfaat bagi penulis dan bagi para pembaca.
BAB 1 PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
LANDASAN TEORI
2.4.1 Penyebab
a. Paparan api
b. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka,
dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat
membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami
memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik
cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan
berupa cedera kontak.
c. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat
rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
d. Scalds (air panas)
e. Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan
ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat
dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan,
luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain
dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja,
luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkum ferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
f. Uap panas
g. Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan
radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas
panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi.
Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga
ke saluran napas distal di paru.
h. Gas panas
i. Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas
dan oklusi jalan nafas akibat edema.
j. Aliran listrik
k. Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan
tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik
yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat
menyebabkan luka bakar tambahan.
l. Zat kimia (asam atau basa)
m. Radiasi
n. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi
2.4.2 Anatomi Fisiologi Combustio/ Luka Bakar
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai
fungsi sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya
bakteri, kulit juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera
suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum
korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga dengan demikian
mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan
mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan.
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil
metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang
melalui kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah
substansi yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. kulit tersusun atas 3
lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan.
1. Lapisan epidermis, terdiri atas:
a. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel,
inti selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein
fibrosa tidak larut yang membentuk barier terluar kulit dan
mempunyai kapasitas untuk mengusir patogen dan mencegah
kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.
b. Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada
telapak tangan dan telapak kaki.
c. Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti
kumparan, sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar
dengan permukaan kulit.
d. Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan
lapisan yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya
terdiri dari sel yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan
mempunyai tanduk).
e. Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-
selnya terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan
sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.
2. Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu:
a. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)
b. Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun
dari sel-sel fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk
kolagen.
c. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis).
d. Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga
memproduksi kolagen.
e. Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut
saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut.
3. Jaringan subkutan atau hypodermis
Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini
terutamanya adalah jaringan adipose yang memberikan bantalan
antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tu lang.
Jaringan subkutan dan jumlah deposit lemak merupakan faktor
penting dalam pengaturan suhu tubuh.
4. Kelenjar Pada Kulit
Kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar
permukaan tubuh. Kelenjar ini terutama terdapat pada telapak
tangan dan kaki. Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu
kelenjar ekrin dan apokrin. Kelenjar ekrin ditemukan pada semua
daerah kulit. Kelenjar apokrin berukuran lebih besar dan kelenjar
ini terdapat aksila, anus, skrotum dan labia mayora.
a. Fase inflamasi
Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4
hari pasca luka bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskuler dan
proliferasi seluler. Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan
mengeluarkan serotonin, mulai timbul epitelisasi.
b. Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang terjadi
proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung sampai minggu
ketiga. Pada fase proliferasi luka dipenuhi sel radang, fibroplasia dan
kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan
permukaan berbenjol halus yang disebut granulasi. Epitel tepi luka
yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasar dan mengisi permukaan
luka, tempatnya diisi sel baru dari proses mitosis, proses migrasi
terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar. Proses fibroplasia akan
berhenti dan mulailah proses pematangan.
c. Fase maturasi
Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi pula
penurunan aktivitas seluler dan vaskuler, berlangsung hingga 8 bulan
sampai lebih dari 1 tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-
tanda radang. Bentuk akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang
berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau gatal.
2.4.4 Komplikasi Combustio/ Luka Bakar
a. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
b. Sindrom kompartemen
c. Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan
integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah
akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar
yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf
pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga
terjadi iskemia.
d. Adult Respiratory Distress Syndrome
e. Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan
pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
f. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
g. Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-
tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea
dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder
akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung)
dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan
atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
h. Syok sirkulasi
i. Terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya
biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status
respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah,
curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut
nadi.
j. Gagal ginjal akut
k. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi
cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin
terdektis dalam urine.
2.5 Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari
suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau
radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi
protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan
lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat
mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan
burning agent.
Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi kedalam luka bakar
bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan
gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu sebesar
56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan
patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode
syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik.
Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah
ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian
terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke
dalam ruanga interstisial.Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang
signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya
kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan
terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf
simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan
frekuensi denyut nadi.
Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah
jantung.umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24
hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam
tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar
akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler,
volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka
bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada
ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat
terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam
sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon
kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia
terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai
akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan
berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga
terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai
hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang
mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin
memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat
dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi
cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat
tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus
renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-
faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen
serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat
pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalami sepsis. Hilangnya kulit
menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama
pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam
berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif
permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki
lebih kecil. Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil
berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.
2.7 Pathway
2.8 Penatalaksanaan Medis
Penalataksanaan (assessment) dan penanganan awal luka bakar berjalan
simultan mengikuti kaidah standar Advanced Trauma Life Support dari Komite
Trauma American College of Surgeons. Pada survei primer dinilai dan
ditangani A, B, C dan D
A – (airway) : Jalan nafas, adalah sumbatan jalan atas (larinx, pharinx)
akibat cedera inhalasi yang ditandai kesulitan bernafas atau suara nafas
yang berbunyi (stridor hoarness). Kecurigaan dibuat bila ditemukan oedem
mukosa mulut dan jalan nafas, ditemukan sisa-sisa pembakaran di hidung
atau mulut dan luka bakar mengenai muka atau leher. Cedera ini harus
segera ditangani karena angka kematiannya sangat tinggi.
B – (Breathing) : Kemampuan bernafas, ekspansi rongga dada dapat
terhambat karena nyeri atau eschar melingkar di dada.
C – (Circulation) : Status volume pembuluh darah Keluarnya cairan dari
pembuluh darah terjadi karena meningkatnya permeabilitas pembuluh
darah (jarak antara sel endotel dinding pembuluh darah). Bila disertai syok
(suplai darah ke jaringan kurang), tindakannya adalah atasi syok lalu
lanjutkan resusitasi cairan.
D – (disability) : Status neurologis pasien.
3. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral
sebaiknya dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan.
Bila pasien tidak sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-
gastric tube (NGT). Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung
10-15% protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian
nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan
mencegah terjadinya atrofi vili usus
4. Perawatan luka bakar
Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka bakar
(Combustio) digunakan morfin dalam dosis kecil secara intravena
(dosis dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan maintenance‟ 5-20 mg/70 kg
setiap 4 jam, sedangkan dosis anak-anak 0,05-0,2 mg/kg setiap 4
jam). Tetapi ada juga yang menyatakan pemberian methadone (5-10
mg dosis dewasa) setiap 8 jam merupakan terapi penghilang nyeri
kronik yang bagus untuk semua pasien luka bakar dewasa. Jika
pasien masih merasakan nyeri walau dengan pemberian morfin atau
methadone, dapat juga diberikan benzodiazepine sebagai tambahan.
Terapi pembedahan pada luka bakar :
A. Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan
debris (debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7
hari (biasanya hari ke 5-7) pasca cedera termis. Dasar dari
tindakan ini adalah:
2.9 Pengkajian
A. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt,
tanggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita
perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya
mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama
dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan.
B. Keluhan Utama
Keluhan utama yang perlu ditanyakan adalah keluhan atau gejala apa
yang menyebabkan klien berobat atau keluhan apa atau gejala saat awal
dilakukan pengkajian pertama kali.
Pada kasus kegawatdaruratan akronim PQRST ini digunakan untuk
mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi :
a. Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri apakah karna luka
bakar karna kimia, radiasi, termal atau listrik? Apa yang membuat
nyerinya lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk?
apa yang anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat
anda terbangun saat tidur?
b. Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah
seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram,
kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakan dengan kata-katanya
sendiri.
c. Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah
nyeri terlokalisasi di satu titik atau bergerak?
d. Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan
0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat
e. Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat?
Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang
timbul?apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah
nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda
2.9.1 Pengkajian Primer
A. Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah
memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara
untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang
pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien
terbuka (Thygerson, 2011).
Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan
airway dan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama
intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher
atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh
obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson &
Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara
lain :
Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara
atau bernafas dengan bebas? Pada kasus luka bakar kaji jalan
pernafasan apakah terdapat cilia pada saluran pernafasan
mengalami kerusakan yang disebabkan oleh asap atau inhalasi.
Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara
lain:
Adanya snoring atau gurgling
Stridor atau suara napas tidak normal
Agitasi (hipoksia)
Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest
movements
Sianosis
Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian
atas dan potensial penyebab obstruksi :
Muntahan
Perdarahan
Gigi lepas atau hilang
Gigi palsu
Trauma wajah
Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas
pasien terbuka.
Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada
pasien yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas
pasien sesuai indikasi :
Chin lift/jaw thrust
Lakukan suction (jika tersedia)
Oropharyngeal airway / nasopharyngeal airway,
Laryngeal Mask Airway
Lakukan intubasi bagi klien yang terkena terauma indikasi
karena beresiko akan terjadinya oedem laring dan menutup jalan
nafas
B. Breathing (Pernafasan)
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai
kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada
pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-
langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan
drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest
injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000). Yang perlu
diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
o Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan
oksigenasi pasien.
o Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada
tanda-tanda sebagai berikut :
cyanosis,
penetrating injury,
flail chest,
sucking chest wounds, dan
penggunaan otot bantu pernafasan yang disebabkan karna
trauma inhalasi.
o Palpasi untuk adanya :
pergeseran trakea,
fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema,
perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan
pneumotoraks.
o Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
o Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada
pasien jika perlu
o Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih
lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
o Penilaian kembali status mental pasien.
o Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
o Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan /
atau oksigenasi:
o Pemberian terapi oksigen
o Bag-Valve Masker
Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi
penempatan yang benar), jika diindikasikan
Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
o Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya
dan berikan terapi sesuai kebutuhan.
C. Circulation
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien,
antara lain :
Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk
digunakan.
Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung.
Palpasi nadi radial jika diperlukan:
Menentukan ada atau tidaknya
Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
Regularity
Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau
hipoksia (capillary refill).
Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
D. Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala
AVPU :
o A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintah yang diberikan
o V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara
yang tidak bisa dimengerti
o P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai
jika ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal
untuk merespon)
o U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik
stimulus nyeri maupun stimulus verbal.
E. Expose, Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada
pasien. Jika pasien diduga memiliki luka bakar yang mempunyai
derajad luka yang tinggi, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan.
Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung
pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada
pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan
eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup
pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika
diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma
yang mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera
dilakukan:
o Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
o Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam
nyawa pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien
yang berpotensi tidak stabil atau kritis.
9. Abdomen
Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis,
misalnya pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran,
fraktur vertebra dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri
perutnya dan gejala defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada).
Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma
dan adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites, luka,
lecet, memar, ruam, massa, denyutan, ecchymosis, bekas luka , dan
stoma. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan,
nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah
kekakuan atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans
muskuler, nyeri lepas yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan
adanya perdarahan intra abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL
(Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra Sonography).
10. Pelvis (perineum/rectum/vagina)
Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada
pemeriksaan fisik (pelvis menjadi stabil), pada cedera berat ini
kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok, yang harus
segera diatasi. Bila ada indikasi pasang PASG/ gurita untuk
mengontrol p erdarahan dari fraktur pelvis (Tim YAGD 118,
2010).
11. Ektremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat
inspeksi, jangan lupa untuk memriksa adanya luka bukar dengan
kedalaman derajad IV, pada saat pelapasi jangan lupa untuk
memeriksa denyut nadi distal dari fraktur pada saat menggerakan,.
Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam
ekstremitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin
luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau
kelumpuhan
12. Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll,
memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh).
Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggung (Tim YAGD
118, 2010). Periksa adanya perdarahan, luka bakar dan kedalaman
luka.
13. Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan
tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan
sendorik. Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan
pemakaian GCS. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan
kolumna vertebralis atau saraf perifer. Imobilisasi penderita dengan
short atau long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi
dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal.
N DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN
1 Resiko tinggi Setelah dilakukan askep 1. Awasi tanda-tanda vital,
kekurangan volume selama 1x24 jam cairan perhatikan pengisian kapiler
cairan berhubungan adekuat dengan Kriteria dan kekuatan nadi perifer.
dengan kehilangan Hasil : Rasional : Memberikan
cairan melalui rute • Mempertahankan urine pedoman untuk penggantian
abnormal luka. output sesuai dengan cairan dan mengkaji respon
usia dan BB, BJ urine kardiovaskuler .
normal, HT normal 2. Awasi haluaran urine dan
• Tekanan darah, nadi, berat jenis, observasi warna
suhu tubuh dalam batas dan hemates sesuai indikasi
normal Rasional : Secara umum
• Tidak ada tanda tanda penggantian cairan harus
dehidrasi, Elastisitas difiltrasi untuk meyakinkan
turgor kulit baik, rata-rata haluaran urine 30-
membran mukosa 50 ml / jam (pada orang
lembab, tidak ada rasa dewasa). Urine bisa tampak
haus yang berlebihan merah sampai hitam pada
kerusakan otot massif
sehubungan dengan adanya
darah dan keluarnya
mioglobin.
3. Perkirakan deranase luka
dan kehilangan yang tak
tampak
Rasional : Peningkatan
permeabilitas kapiler,
perpindahan protein, proses
inflamasi dan kehilangan
melalui evaporasi besar
mempengaruhi volume
sirkulasi dan haluaran urine,
khususnya selama 24-72
jam pertama setelah
terbakar.
4. Timbang berat badan tiap
hari
Rasional : Pergantian cairan
tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan
selanjutnya. Peningkatan
berat badan 15-20% pada
72 jam pertama selama
pergantian cairan dapat
diantisipasi untuk
mengembalikan keberat
sebelum terbakar kira-kira
10 hari setelah terbakar.
5. Selidiki perubahan mental
Rasional : Penyimpangan pada
tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan
ketidakadekuatan volume
sirkulasi atau penurunan
perfusi serebral.
6. Observasi distensi
abdomen, hematemesess,
feses hitam, hemates
drainase NG dan feses
secara periodik.
Rasional : Stress (curling)
ulkus terjadi pada setengah
dan semua pasien pada luka
bakar berat (dapat terjadi
pada awal minggu
pertama).
7. Kolaborasi kateter urine
Rasional : Memungkinkan
observasi ketat fungsi ginjal
dan menengah stasis atau
reflek urine, potensi urine
dengan produk sel jaringan
yang rusak dapat
menimbulkan disfungsi dan
infeksi ginjal.
8. Kolaborasi terapi cairan
Rasional : untuk mengatasi
hipovolemi pada klien
9. Awasi pemeriksaan
laboratorium ( Hb/Ht,
elektrolit, plasma, albumin)
Rasional : Mengidentifikasi
kehilangan darah/kerusakan
SDM, dan kebutuhan
penggantian cairan dan
elektrolit.
2 Nyeri akut Setelah dilakukan Askep 1.Tutup luka sesegera
berhubungan dengan selama 1x24 jam nyeri mungkin, kecuali perawatan
kerusakan kulit atau berkurang dengan Kriteria luka bakar metode
jaringan Hasil : pemejanan pada udara
• Mampu mengontrol terbuka
nyeri (tahu penyebab Rasional : Suhu berubah dan
nyeri, mampu tekanan udara dapat
menggunakan tehnik menyebabkan nyeri hebat pada
nonfarmakologi untuk pemajanan ujung saraf.
mengurangi nyeri, 2. Ubah pasien yang sering
mencari bantuan) dan rentang gerak aktif dan
Melaporkan bahwa pasif sesuai indikasi
nyeri berkurang dengan Rasional : Gerakan dan latihan
managemen nyeri menurunkan kekuatan sendi
Mampu mengenali dan kekuatan otot tetapi tipe
nyeri (skala, intensitas, latihan tergantung indikasi dan
frekuensi dan tanda luas cedera.
nyeri) 3.Pertahankan suhu
Menyatakan rasa lingkungan nyaman,
nyaman setelah nyeri berikan lampu penghangat
berkurang dan penuup tubuh
BAB 3
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Berdasarkan teori yang telah dijabarkan, maka dapat disimpulkan bahwa Luka
bakar merupakan bentuk trauma yang paling parah yang telah menimpa umat
manusia sejak jaman dahulu dengan konsekuensi kesehatan yang fatal. Pemahaman
dan pendekatan awal mereka sangat penting untuk meningkatkan peluang
kelangsungan hidup jangka panjang, dalam pendekatan mereka membutuhkan
partisipasi tim multidisiplin.
Perawatan definitif dari luka bakar adalah eksisi tangensial dan pencangkokan
awal, karena mereka adalah satu-satunya tindakan yang menurunkan permintaan
metabolik, infeksi, rumah sakit dan kematian.
3.2 Saran
Diharapkan tenaga kesehatan seperti perawat dapat mengetahui dan memahami
tentang tatalaksana yang tepat bagi klien penderita luka bakar. Sehingga klien dapat
diintervensi secara tepat, cepat dan efisien, tanpa menambah masalah baru yang
timbul seperti infeksi pada luka bakar. Diharapkan juga perawat dapat memberikan
edukasi kepada klien dan keluarga klien tentang masalah yang dapat ditimbulkan
akibat luka bakar, serta tata cara dan teknik pembersihan luka bakar yang tepat,
sehingga klien dapat tetap mendapatkan perawatan yang terbaik ketika sudah
diperbolehkan pulang ke rumah dan keluarga dapat merawat klien dengan tepat.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Egc, Jakarta. Johnson, M.,
et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005- 2006.
Jakarta: Prima Medika
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta:
EGC
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W,
editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta:
EGC
Heimbach DM, Holmes JH. Burns. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR,
Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editors. 2007. Schwartz‟s principal surgery. 8th
ed. USA: The McGraw-Hill Companies
Peck MD (2012) Epidemiologi luka bakar di seluruh Dunia. Bagian II: Luka bakar
yang disengaja pada orang dewasa. Burns 38: 630-637.