MAKALAH FARMAKOTERAPI

OSTEOARTRITIS DAN RHEUMATOID ARTHRITIS

A. DEFINISI
1. OSTEOARTHRITIS

Osteoartritis berasal dari bahasa Yunani yaitu osteo yang berarti tulang, arthro
yang berarti sendi, dan itis yang berarti inflamasi meskipun sebenarnya penderita
osteoartritis tidak mengalami inflamasi atau hanya mengalami inflamasi ringan
(Koentjoro, 2010). Osteoarthritis adalah suatu gangguan sendi menahun, dimana
terjadi kerusakan pada tulang rawan sendi dan jaringan di sekitarnya,yang ditandai
oleh adanya rasa nyeri, kekakuan, dan gangguan fungsi (Sugiyanti, 2015).

Osteoartritis disebut juga penyakit sendi degeneratif dan merupakan ganguan

sendi yang sering terjadi. Sendi yang paling sering terserang oleh osteoarthritis
adalah sendi-sendi yang harus memikul beban tubuh, antara lain lutut, panggul,
vertebra lumbal dan sevikal, dan sendi-sendi pada jari. Kelainan ini sering menjadi
bagian dari proses penuaan dan merupakan penyebab penting cacat fisik pada orang
berusia di atas 65 tahun. Penyakit ini bersifat kronik, berjalan progresif lambat, tidak
meradang, dan ditandai oleh adanya deteriorasi dan abrasi rawan sendi dan adanya
pembentukan tulang baru pada permukaan persendian. Gangguan ini sedikit lebih
banyak pada perempuan daripada laki-laki (Price dan Wilson, 2013).

Osteoarthritis menurut American college of Rheumatology merupakan

sekelompok kondisi heterogen yang mengarah kepada tanda dan gejala sendi.
Osteoarthritis merupakan kelainan sendi degenerasi non inflamasi yang terjadi pada
sendi yang dapat digerakkan dan sendi penopang berat badan dengan gambaran khas
memburuknya rawan sendi serta terbentuknya tulang-tulang baru pada tepi tulang
(osteofit) sebagai akibat perubahan biokimia, metabolisme, fisiologis dan patologis
pada rawan sendi dan tulang sub kondral. Penyakit ini ditandai oleh adanya abrasi
rawan sendi dan adanya pembentukan tulang baru yang irreguler pada permukaan
persendian. Nyeri merupakan gejala khas pada sendi yang mengalami osteoarthritis.
Rasa nyeri semakin berat bila melakukan aktivitas dengan penggunaan sendi dan rasa
nyeri diakibatkan setelah melakukan aktivitas dengan penggunaan sendi dan rasa
nyeri semakin ringan dengan istirahat (Sumual, 2012).
 Kejadian osteoarthritis banyak pada orang yang berusia di atas 45 tahun. Laki-
laki di bawah umur 55 tahun lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan
dengan wanita pada umur yang sama. Namun, setelah umur 55 tahun prevalensi
osteoarthritis lebih banyak wanita dibandingkan pria. Hal ini diduga karena bentuk
pinggul wanita yang lebar dapat menyebabkan tekanan yang menahun pada sendi
lutut. Osteoartritis juga sering ditemukan pada orang yang kelebihan berat badan dan
mereka yang pekerjaanya mengakibatkan tekanan yang berlebihan pada sendi-sendi
tubuh (Nur, 2009).

Osteoarthritis dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi dan lokasi sendi yang

terkena. Berdasarkan etiologinya, OA diklasifikasikan menjadi dua yaitu primer dan
sekunder. OA primer disebut juga OA idiopatik, yaitu OA yang penyebabnya tidak
diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses
perubahan lokal pada sendi, OA primer ini merupakan OA yang paling sering
ditemukan. OA sekunder adalah OA yang disebabkan oleh faktor-faktor seperti
penggunaan sendi yang berlebihan dalam aktifitas kerja, olahraga berat, adanya
cedera sebelumnya, penyakit sistemik, inflamasi, kondisi seperti trauma sendi,
kelainan bawaan, faktor gaya hidup, dan respon imun semua dapat menjadi pemicu
terjadinya Osteoarthritis (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014)

2. RHEUMATOID ARTHRITIS

Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang etiologinya belum

diketahui dan ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan pada beberapa kasus
disertai keterlibatan jaringan ekstraartikular. Perjalanan penyakit RA ada 3 macam
yaitu monosiklik, polisiklik dan progresif. Sebagian besar kasus perjalananya kronik
kematian dini (Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia,2014).

Kata arthritis berasal dari bahasa Yunani, “arthon” yang berarti sendi, dan “itis”
yang berarti peradangan. Secara harfiah, arthritis berarti radang pada sendi.
Sedangkan Rheumatoid Arthritis adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian
(biasanya tangan dan kaki) mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan,
nyeri dan seringkali menyebabkan kerusakan pada bagian dalam sendi
(Febriana,2015).
 Penyakit ini sering menyebabkan kerusakan sendi, kecacatan dan banyak
mengenai penduduk pada usia produktif sehingga memberi dampak sosial dan
ekonomi yang besar. Diagnosis dini sering menghadapai kendala karena pada masa
dini sering belum didapatkan gambaran karakteristik yang baru akan berkembang
sejalan dengan waktu dimana sering sudah terlambat untuk memulai pengobatan
yang adekuat (Febriana,2015).

B. PATOFISIOLOGI
1. OSTEOARTHRITIS
Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari proses penuaan dan tidak
dapat dihindari. Namun telah diketahui bahwa OA merupakan gangguan
keseimbangan dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur yang
penyebabnya masih belum jelas diketahui. Kerusakan tersebut diawali oleh
kegagalan mekanisme perlindungan sendi serta diikuti oleh beberapa mekanisme lain
sehingga pada akhirnya menimbulkan cedera (Felson, 2006). Mekanisme pertahanan
sendi diperankan oleh pelindung sendi yaitu : Kapsula dan ligamen sendi, otot-otot,
saraf sensori aferen dan tulang di dasarnya . Kapsula dan ligament ligamen sendi
memberikan batasan pada rentang gerak (Range of motion) sendi (Felson, 2006).

Osteoarthritis dapat terjadi akibat beberapa hal, antara lain terjadinya erosi pada
tulang rawan dan berkurangnya cairan pada sendi akibat berbagai faktor resiko yang
ada. Selain itu, OA dapat terjadi akibat kondrosit yang tugasnya membentuk
proteoglikan dan kolagen pada tulang rawan sendi gagal mensintesis matriks yang
berkualitas dan memelihara keseimbangan degradasi dan sintesis matriks
ekstraseluler, termasuk produksi kolagen tipe I, III, VI, dan X yang berlebihan dan
sintesis proteoglikan yang pendek. Hal tersebut menyebabkan terjadinya perubahan
diameter dan orientasi dari serat kolagen yang mengubah biomekanik dari tulang
rawan, sehingga tulang rawan sendi kehilangan sifat kompresibilitas yang unik
(Maharani, 2007).

Sinoviosit juga berperan pada patogenesis OA terutama setelah terjadi sinovitis.

Sinoviosit yang mengalami peradangan akan menghasilkan Matrix
Metalloproteinases (MMPs) dan berbagai sitokin yang akan dilepaskan ke dalam
rongga sendi dan merusak matriks rawan sendi serta mengaktifkan kondrosit.
Akhirnya tulang subkondral juga akan ikut berperan, dimana osteoblas akan
terangsang dan menghasilkan enzim proteolitik (Price dan Wilson, 2013).

Agrekanase dan katepsin merupakan enzim yang juga berperan dalam terjadinya
OA. Agrekinase merupakan enzim yang akan memecah proteoglikan di dalam
matriks rawan sendi. Ada dua tipe agrekanase yaitu agrekanase 1 (ADAMTs-4) dan
agrekanase (ADAMTs-11). Sedangkan katepsin berperan merusak kolagen tipe II
dan proteoglikan yang bekerja pada pH rendah, termasuk proteinase aspartat
(katepsin D) dan proteinase sistein (katepsin B, H, K, L dan S) yang disimpam di
dalam lisosom kondrosit. Hialuronidase tidak terdapat di dalam rawan sendi, tetapi
glikosidase lain turut berperan merusak proteoglikan (Price dan Wilson, 2013).

Berbagai sitokin turut berperan merangsang kondrosit dalam menghasilkan

enzim perusak rawan sendi. Sitokin-sitokin proinflamasi akan melekat pada reseptor
di permukaan kondrosit dan sinoviosit yang akan menyebabkan transkripsi gene
MMP sehingga produksi enzim tersebut meningkat (Price dan Wilson, 2013).

Gambar 1 Perbedaan gambaran sendi normal dan sendi pada Osteoarthritis

Terdapat 4 fase penting dalam proses pembentukan osteoartritis yaitu fase

inisiasi, fase inflamasi, nyeri, fase degradasi.

1. Fase inisiasi : Ketika terjadi degradasi pada rawan sendi, rawan sendi
berupaya melakukan perbaikan sendiri dimana khondrosit mengalami
replikasi dan memproduksi matriks baru. Fase ini dipengaruhi oleh faktor
pertumbuhan suatu polipeptida yang mengontrol proliferasi sel dan membantu
komunikasi antar sel, faktor tersebut seperti Insulin-like growth factor (IGF-
1), growth hormon, transforming growth factor b (TGF-b) dan coloni
stimulating factors (CSFs). Faktor-faktor ini menginduksi khondrosit untuk
 mensintesis asam deoksiribo nukleat (DNA) dan protein seperti kolagen dan
proteoglikan. IGF-1 memegang peran penting dalam perbaikan rawan sendi.
2. Fase inflamasi : Pada fase inflamasi sel menjadi kurang sensitif terhadap IGF-
1 sehingga meningkatnya pro-inflamasi sitokin dan jumlah leukosit yang
mempengaruhi sendi. IL-1(Inter Leukin-1) dan tumor nekrosis faktor-α (TNF-
α) mengaktifasi enzim degradasi seperti collagenase dan gelatinase untuk
membuat produk inflamasi pada osteoartritis. Produk inflamasi memiliki
dampak negatif pada jaringan sendi, khususnya pada kartilago sendi, dan
menghasilkan kerusakan pada sendi.
3. Fase nyeri: Pada fase ini terjadi proses peningkatan aktivitas fibrinogenik dan
penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan penumpukan
trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral sehingga
menyebabkan terjadinya iskemik dan nekrosis jaringan. Hal ini
mengakibatkan lepasnya mediator kimia seperti prostaglandin dan interleukin
yang dapat menghantarkan rasa nyeri. Rasa nyeri juga berupa akibat lepasnya
mediator kimia seperti kinin yang dapat menyebabkan peregangan tendo,
ligamen serta spasme otot-otot. Nyeri juga diakibatkan oleh adanya osteofit
yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis
serta kenaikan tekanan vena intramedular akibat stasis vena pada pada proses
remodelling trabekula dan subkondrial.
4. Fase degradasi : IL-1 mempunyai efek multipel pada sel cairan sendi yaitu
meningkatkan sintesis enzim yang mendegradasi rawan sendi. Peran
makrofag didalam cairan sendi juga bermanfaat, yaitu apabila terjadi jejas
mekanis, material asing hasil nekrosis jaringan atau CSFs akan memproduksi
sitokin aktifator plasminogen (PA). Sitokin ini akan merangsang khondrosit
untuk memproduksi CSFs. Sitokin ini juga mempercepat resorpsi matriks
rawan sendi. Faktor pertumbuhan dan sitokin membawa pengaruh yang
berlawanan selama perkembangan OA. Sitokin cenderung merangsang
degradasi komponen matriks rawan sendi sedangkan faktor pertumbuhan
merangsang sintesis (Sudoyo et. al, 2007).

2. RHEUMATOID ARTHRITIS
Rheumatoid arthritis merupakan akibat disregulasi komponen humoral dan
dimediasi oleh sel imun. Pada pasien RA menghasilkan antibodi yang disebut
dengan faktor reumatoid (RF). Pasien yang mempunyai RF seropositif cenderung
memiliki perjalanan penyakit yang lebih agresif dari pasien yang seronegatif. RA
termasuk penyakit autoimun sistemik yang menyerang persendian. Reaksi autoimun
terjadi dalam jaringan sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim dalam sendi,
kemudian enzim memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membran
sinovial dan akhirnya membentuk pannus. Pannus akan menghancurkan tulang
rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan
sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Otot juga terkena karena serabut otot
mengalami perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan
kekuatan kontraksi otot (Suarjana, 2009).

C. FAKTOR RISIKO

1. OSTEOARTHRITIS
Terjadinya osteoartritis dipengaruhi oleh faktor resiko yaitu umur (proses
penuaan), jenis kelamin, genetik, berat badan, cedera sendi, dan olahraga (Hochberg,
2013).
1. Usia Prevalensi darn insiden Osteoarthritis radiografi dan gejala sangat
meningkat dengan usia. Hubungan anatara usia dan resiko Osteoarthritis
kemungkinan banyak faktor, yaitu kerusakan oksidatif, penipisan kartilago,
melemahnya otot. Selain itu, ada stres mekanik pada sendi sekunder akibat
kelemahan otot, perubahan proprioception dan perubahan gaya berjalan.
Orangtua memiliki perkembangan radiologis cepat terhadap osteoarthritis.
2. Jenis kelamin Insiden Osteoarthritis Genu lebih tinggi pada wanita
dibandingkan pria dan pada wanita meningkat secara drastis saat menoupose
datang. Temuan terakhir ini telah menyebabkan peneliti untuk berhipotesis
bahwa faktor hormonal mungkin memegang peran besar dalam
pengembangan Osteoarthritis. Sebuah tinjauan dari 17 ilmu menemukan
bahwa tidak ada hubungan yang jelas antara hormone jenis kelamin dengan
Osteoarthritis Genu pada wanita.
3. Genetik Faktor genetik diduga juga berperan pada kejadian Osteoarthritis
Genu, hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas kode genetik untuk
sintesis kolagen yang bersifat diturunkan.
4. Berat badan Berat badan yang berlebihan ternyata berkaitan dengan
meningkatnya risiko untuk timbulnya Osteoarthritis baik pada wanita maupun
pria. Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan dengan Osteoarthritis pada
sendi yang menanggung beban. Semakin besar beban lemak tubuh, semakin
besar trauma pada sendi seiring dengan waktu.
5. Cedera sendi Trauma genu akut termasuk robekan pada ligamenum crusiatum
dan meniskus merupakan faktor risiko timbulnya Osteoarthritis Genu. Studi
Framingham menemukan bahwa orang dengan riwayat trauma genu memiliki
risiko 5 – 6 kali lipat lebih tinggi untuk menderita Osteoarthritis Genu. Hal
tersebut biasanya terjadi pada kelompok usia yang lebih muda serta dapat
menyebabkan kecacatan yang lama dan pengangguran.
6. Olahraga Atlit olah raga yang mengalami benturan keras dan membebani
genu seperti sepak bola, lari maraton dan kung fu memiliki risiko meningkat
untuk menderita Osteoarthritis Genu. Kelemahan otot quadrisep merupakan
faktor risiko bagi terjadinya Osteoarthritis dengan proses menurunkan
stabilitas sendi dan mengurangi shock yang menyerap materi otot. Tetapi, di
sisi lain seseorang yang memiliki aktivitas minim sehari-hari juga berisiko
 mengalami Osteoarthritis Genu. Ketika seseorang tidak melakukan gerakan,
aliran cairan sendi akan berkurang dan berakibat aliran makanan yang masuk
ke sendi juga berkurang. Hal tersebut akan mengakibatkan proses degeneratif
menjadi berlebih.

2. REUMATOID ARTHRITIS
Penyebab pasti rheumatoid arthritis belum diketahui, tetapi penelitian telah
menunjukkan bahwa beberapa faktor yang dapat menyebabkan RA yaitu (The
Arthritis Society, 2015) :
a. Riwayat keluarga. Apabila terdapat anggota keluarga yang terkena RA, maka
beresiko tinggi terkena RA.
b. Jenis kelamin. Perempuan memiliki resiko 2 sampai 3 kali lebih sering
terkena RA dibandingkan pria
c. Hormon. Peningkatan hormon juga dapat berpengaruh misalnya gejala RA
meningkat selama kehamilan, wanita yang pernah menggunakan kontrasepsi
oral memiliki penurunan dalam resiko RA. Hal ini karena adanya perubahan
profil hormon, placental corticotropinreleasing hormone secara langsung
menstimulasi sekresi dehidroepiandrosteron (DHEA) yang merupakan
androgen utama pada wanita yang dikeluarkan oleh sel-sel adrenal fetus.
DHEA merupakan substrat penting dalam sintesis (Th2) dan menghambat
respon imun seluler (Th1). Oleh karena pada rheumatoid arthritis Th1 lebih
dominan sehingga estrogen dan progesteron memiliki efek yang berlawanan
terhadap perkembangan rheumatoid arthritis
d. Umur. RA umumnya mulai berkembang pada saat usia 40 – 60 tahun. Tetapi
pada anak kecil bisa juga terjadi yang biasa disebut dengan Juvenile
rheumatoid arthritis.
e. Lingkungan. Perubahan iklim dapat memperburuk gejala pada RA.
f. Merokok. Kebiasaan merokok dapat memicu peningkatan terkena RA dan
kekambuhan pada RA.

D. TANDA DAN GEJALA

1. OSTEOARHTRITIS

Pada umumnya, pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhan yang

dirasakannya telah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan atau
bersifat progresif. Berikut adalah keluhan yang dapat dijumpai pada pasien OA :

1. Nyeri sendi

Keluhan ini merupakan keluhan utama pasien. Nyeri biasanya bertambah

dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan dan
tertentu terkadang dapat menimbulkan rasa nyeri yang melebihi gerakan lain.
 Perubahan ini dapat ditemukan meski OA masih tergolong dini (secara
radiologis). Umumnya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit
sampai sendi hanya bias digoyangkan dan menjadi kontraktur, hambatan gerak
dapat konsentris (seluruh arah gerakan) maupun eksentris (salah satu arah
gerakan saja). Pada penelitian dengan menggunakan MRI, didapat bahwa sumber
dari nyeri yang timbul diduga berasal dari peradangan sendi (sinovitis), efusi
sendi, dan edema sumsum tulang (Felson, 2006). Osteofit merupakan salah satu
penyebab timbulnya nyeri. Ketika osteofit tumbuh, inervasi neurovaskular
menembus bagian dasar tulang hingga ke kartilago dan menuju ke osteofit yang
sedang berkembang. Hal ini menimbulkan nyeri (Felson, 2006). Nyeri dapat
timbul dari bagian di luar sendi, termasuk bursae di dekat sendi. Sumber nyeri
yang umum di lutut adalah akibat dari anserine bursitis dan sindrom iliotibial
band (Felson, 2006).

2. Kekakuan (stiffness)

Pada beberapa penderita, kaku sendi dapat timbul setelah duduk lama di
kursi, di mobil, bahkan setelah bangun tidur. Kebanyakan penderita mengeluh
kaku setelah berdiam pada posisi tertentu. Kaku biasanya kurang dari 30 menit.

3. Hambatan gerakan sendi (inability to move a joint)

Kelainan ini biasanya ditemukan pada osteoarthritis sedang sampai berat.

Hambatan gerak ini disebabkan oleh nyeri, inflamasi, sendi membengkok,
perubahan bentuk. Hambatan gerak sendi biasanya dirasakan pada saat berdiri
dari kursi, bangun dari tempat berbaring, menulis atau berjalan. Semua gangguan
aktivitas tergantung pada lokasi dan beratnya kelainan sendi yang terkena.

4. Bunyi gemeretak (krepitasi)

Sendinya terdengar berbunyi saat bergerak. Suaranya lebih kasar

dibandingkan dengan artritis reumatoid dimana gemeretaknya lebih halus.
Gemeretak yang jelas terdengar dan kasar merupakan tanda yang signifikan.

5. Pembengkakan sendi (swelling in a joint)

Sendi membengkak / membesar bisa disebabkan oleh radang sendi dan

bertambahnya cairan sendi atau keduanya.

6. Kemerahan pada daerah sendi (obvious redness or heat in a joint)

Kemerahan pada sendi merupakan salah satu tanda peradangan sendi. Hal ini
mungkin dijumpai pada osteoarthritis karena adanya sinovitis, dan biasanya
tanda kemerahan ini tidak menonjol dan timbul belakangan (Sudoyo, 2007)

2. REUMATOID ARTHRITIS
 Manifestasi klinis RA dibagi menjadi 2 kategori yaitu manifestasi artikular dan
manifestasi ekstraartikular. Manifestasi artikular dibagi menjadi 2 kategori, yaitu
gejala inflamasi akibat aktivitas sinovitis yang bersifat reversibel dan gejala akibat
kerusakan struktur persendian yang bersifat ireversibel. Sinovitis merupakan
kelainan yang umumnya bersifat reversibel dan dapat diatasi dengan pengobatan
medikamentosa atau pengobatan non surgical lainnya (Shah and Clair, 2012).

Gejala klinis yang berhubungan dengan aktivitas sinovitis adalah kaku pagi hari.
Beberapa aspek lain yang berhubungan dengan sendi yaitu (Suarjana, 2009) :

a. Vertebrata Servikalis, merupakan segmen yang sering terlibat pada RA.

Proses inflamasi ini melibatkan persendian diatrodial yang tidak tampak oleh
pemeriksaan. Gejala dini umumnya bermanifestasi sebagai kekakuan pada
seluruh segmen leher disertai dengan berkurangnya lingkup gerak sendi
secara menyeluruh.
b. Gelang bahu, pergelangan gelang bahu akan mengurangi lingkup gerak sendi
gelang bahu.
c. Kaki dan pergelangan kaki, keterlibatan persendian metatarsophalangeal
(MTP), telonavikularis dan pergelangan kaki merupakan gambaran yang
khas pada RA.
d. Tangan, keterlibatan persendian pergelangan tangan, metacarphophalangeal
(MCP), dan proximal inerphalageal (PIP) hampir selalu dijumpai pada RA.

Manifestasi ekstraartikular pada RA meliputi (Shah and Clair, 2012) :

a. Konstitusional, 100% terjadi pada pasien RA dengan ditandai adanya
penurunan berat badan, demam >38,30 C, kelelahan dan pada banyak kasus
sering terjadi kaheksia (malnutrisi) yang secara umum merefleksi derajat
inflamasi dan biasanya mendahului terjadinya gejala awal pada kerusakan
sendi.
b. Nodul, merupakan level tertinggi pada penyakit ini dan terjadi 30 – 40%
pada penderita.
c. Sjogren’s syndrome, terjadi hanya 10% pasien dengan ditandai adanya
keratoconjutivitas sicca (dry eyes).
d. Vaskulitis, hanya terjadi <1% pada penderita RA yang sudah kronis.
e. Limfoma, resikonya pada pasien RA mencapai 2-4 kali lebih besar daripada
populasi umum. Hal ini disebabkan oleh penyebaran bakteri B-cell
lymphoma secara luas
E. TUJUAN TERAPI

1. OSTEOARTHRITIS
Pilihan jenis pengobatan osteoarthritis ditentukan oleh letak sendi yang
mengalami OA, sesuai dengan karakteristik masing-masing serta kebutuhannya. Oleh
karena itu diperlukan penilaian yang cermat pada sendi dan pasiennya secara
keseluruhan, agar penatalaksanaannya aman, sederhana, memperhatikan edukasi
pasien serta melakukan pendekatan multidisiplin (Perhimpunan Reumatologi
Indonesia, 2014). Tujuan dari terapi OA ini adalah untuk mengurangi atau
mengendalikan nyeri, mengoptimalkan fungsi gerak sendi, mengurangi keterbatasan
aktivitas fisik sehari hari (ketergantungan kepada orang lain), meningkatkan kualitas
hidup, menghambat progresivitas penyakit, dan mencegah terjadinya komplikasi
(Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014). Terapi OA terdiri dari tiga tahap yaitu
tahap pertama (terapi non farmakologi), tahap kedua (terapi farmakologi) dan tahap
ketiga (indikasi untuk tindakan lebih lanjut).

Tujuan terapi tersebut adalah sebagai berikut :

1.Pengendalian/menghilangkan nyeri

2.Memperbaiki gerak dan fungsi sendi

3.Meningkatkan kemandirian dan kualitas hidup pasien

4.Penatalaksanaan OA panggul, lutut atau OA pada tempat lain, meliputi

penatalaksanaan secara non farmakologi dan farmakologi. Operasi pengganti
sendi hanya dilakukan untuk penderita dengan OA yang berat dan tidak respons
dalam pengobatan terapi

5.Mempertahankan atau meningkatkan fungsi gerak sendi

6.Mengurangi keterbatasan aktivitas fisik sehari-hari

7.Memodifikasi perjalanan penyakit bahkan mungkin mencegah terjadinya OA

dengan pemberian diseasemodifying drugs untuk OA (DMOADs)

8.Menghambat progresivitas penyakit

9.Mencegah terjadinya komplikasi (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014).

2. REUMATOID ARTHRITIS

Tujuan utama terapi artritis reumatoid yaitu (Price dan Wilson, 1994)

a. Menghilangkan nyeri dan perdangan

b. Mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal
c. Mencegah dan/atau memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi
F. TERAPI NON FARMAKOLOGI

1. OSTEOARTHRITIS
Ada beberapa cara yang dapat dilakukan yaitu :
1. Edukasi

Sangat penting bagi semua pasien OA diberikan edukasi yang tepat. Dua hal
yang menjadi tujuan edukasi adalah bagaimana mengatasi nyeri dan disabilitas.
Pemberian edukasi pada pasien ini sangat penting karena dengan edukasi
diharapkan pengetahuan pasien mengenai penyakit OA menjadi meningkat dan
pengobatan menjadi lebih mudah serta dapat diajak bersama-sama untuk
mencegah kerusakan organ sendi lebih lanjut. Edukasi yang diberikan pada
pasien ini yaitu memberikan pengertian bahwa OA adalah penyakit yang kronik,
sehingga perlu dipahami bahwa mungkin dalam derajat tertentu akan tetap ada
rasa nyeri, kaku dan keterbatasan gerak serta fungsi. Selain itu juga diberikan
pemahaman bahwa hal tersebut perlu dipahami dan disadari sebagai bagian dari
realitas kehidupannya. Agar rasa nyeri dapat berkurang, maka pasien sedianya
mengurangi aktivitas/pekerjaannya sehingga tidak terlalu banyak menggunakan
sendi lutut dan lebih banyak beristirahat. Pasien juga disarankan untuk kontrol
kembali sehingga dapat diketahui apakah penyakitnya sudah membaik atau
ternyata ada efek samping akibat obat yang diberikan. (Kenneth, 2005)

2. Terapi fisik dan rehabilitasi

Osteoarthritis pada lutut akan menyebabkan kondisi disuse atrofi pada otot
kuadriseps. Latihan kekuatan otot akan menurunkan kondisi disuse atrofi.
Latihan fisik juga akan membantu dalam upaya penurunan berat badan dan
meningkatkan daya tahan.

a. Latihan: Gerak sebagai obat

Kurang olahraga dan osteoartritis lutut dapat menghasilkan spiral penurunan

kecacatan yang meningkat. Kurang olahraga membuat seseorang lebih
mungkin terkena osteoartritis lutut, rasa sakit yang disebabkan osteoartritis jika
tidak dilakukan latihan otot akan membuat radang sendi lebih buruk. Kunci
untuk memutus siklus ini adalah olahraga.

Olahraga ringan hingga sedang (selama berkeringat ringan tetapi masih

dapat berbicara dengan mudah) dapat memperlambat proses penyakit dan
mengurangi rasa sakit. Latihan harus dirancang secara individual untuk
mencegah cedera, mulailah dengan evaluasi oleh dokter atau ahli terapi fisik
yang berpengalaman dalam mengelola osteoartritis.

Adapun program untuk memperbaiki osteoartritis dapat meliputi:

  Latihan aerobik berdampak rendah, berenang, bersepeda, berjalan, dan
secara bertahap menambah waktu untuk melakukannya. Selain itu,
cobalah untuk memasukkan lebih banyak aktivitas dalam tugas sehari-
hari misalnya, parkir lebih jauh dari tempat yang dituju dan berjalan, atau
gunakan tangga daripada lift.
 Penguatan quadriceps. Memperkuat otot paha akan membantu
melindungi lutut dan meningkatkan rasa sakit, kekakuan, dan
keseimbangan. Jika persendian tidak selaras atau ligamen terlalu panjang,
perlu untuk berkonsultasi dengan terapis fisik untuk latihan penguatan
yang aman.
 Fleksibilitas. Kekakuan otot dapat membatasi gerakan sendi lutut dan
menyebabkan rasa sakit lebih lanjut. Latihan peregangan dan rentang
gerak dapat membantu.
 Keseimbangan . Osteoartritis dapat mengganggu keseimbangan dengan
merusak kapasitas reseptor pada sendi untuk mendeteksi posisi tubuh di
luar angkasa. Hal ini dapat diatasi dengan latihan penguatan serta latihan
dan aktivitas keseimbangan spesifik seperti tai chi.

3. Penurunan berat badan

Setiap langkah yang Anda ambil mengekspos sendi lutut Anda dengan
kekuatan yang sama dengan tiga hingga lima kali berat badan Anda. Jika Anda
menderita osteoartritis, kenaikan atau penurunan berat badan hanya 5 pon dapat
menyebabkan perbedaan nyata dalam jumlah rasa sakit yang Anda rasakan. Satu
penelitian terhadap orang dewasa yang kelebihan berat badan atau obesitas yang
menderita osteoarthritis lutut menemukan bahwa untuk setiap pon berat badan
yang mereka hilangkan, tekanan pada lutut mereka berkurang empat kali lipat.
Obesitas tidak hanya menambah tekanan pada lutut, tetapi juga memacu
produksi protein inflamasi yang dapat mempercepat degenerasi tulang rawan.
Penurunan berat badan dapat membantu menjaga tulang rawan dan mengurangi
gejala. (Anonim, 2012)

Pada pasien OA disarankan untuk mengurangi berat badan dengan mengatur

diet rendah kalori sampai mungkin mendekati berat badan ideal. Dimana
prinsipnya adalah mengurangi kalori yang masuk dibawah energi yang
dibutuhkan. Penurunan energi intake yang aman dianjurkan pemberian defisit
energi antara 500-1000 kalori perhari, sehingga diharapkan akan terjadi
pembakaran lemak tubuh dan penurunan berat badan 0,5 – 1 kg per minggu.
Biasanya intake energi diberikan 1200-1300 kal per hari, dan paling rendah 800
kal per hari. Formula yang dapat digunakan untuk kebutuhan energi berdasarkan
berat badan adalah 22 kal/kgBB aktual/hari, dengan cara ini didapatkan defisit
energi 1000 kal/hari. Pada pasien di anjurkan untuk diet 1200 kal perhari agar
mencapai BB idealnya yakni setidaknya mencapai 55 kg. Contoh komposisi
makanan yang kami anjurkan adalah dalam sehari pasien bisa memasak 1 gelas
 beras (550 kal), 4 potong tempe sedang (150 kal), 1 buah telur (100 kal), 2
potong ayam sedang (300 kal) dan 1 ikat sayuran kangkung (75 kal).

4. Pendekatan bedah

Jika osteoartritis parah dan terapi noninvasif gagal, beberapa opsi bedah
tersedia. Ketika hanya satu area sendi lutut yang terkena, seorang ahli bedah
dapat melakukan osteotomi - memotong dan menyelaraskan kembali tulang
untuk mengambil tekanan dari bagian artritis paling sendi.

Penggantian lutut parsial adalah cara lain untuk mengobati osteoartritis hanya
pada satu bagian lutut. Dokter bedah mengangkat tulang rawan yang rusak dan
menutupi daerah yang terkena dengan bagian logam atau plastik, meninggalkan
tulang dan ligamen utuh di daerah lutut yang sehat.

Dalam penggantian lutut total, ahli bedah memotong tulang rawan yang rusak
dan sejumlah kecil tulang di bawahnya di ujung bawah tulang paha (tulang paha)
dan bagian atas tibia (tulang kering), dan kemudian menempelkan komponen
pengganti logam yang dipisahkan oleh plastik. pengatur jarak sehingga
sambungan baru dapat meluncur dengan bebas. Bahkan jika Anda akhirnya
memilih penggantian lutut, upaya yang Anda habiskan untuk berolahraga dan
menurunkan berat badan tidak akan sia-sia. Latihan sebelum operasi dapat
mempersingkat masa tinggal di rumah sakit Anda, dan rehabilitasi pasca operasi
dan penurunan berat badan dapat membantu mengurangi beban pada sendi lutut
Anda yang baru atau yang sudah diperbaiki.

Kontak teratur dengan profesional kesehatan akan membantu Anda

memanfaatkan strategi manajemen diri, obat-obatan, dan cara lain untuk
memperlambat perjalanan osteoartritis lutut dan mempertahankan kualitas hidup
sebaik mungkin. Profesional itu biasanya adalah penyedia perawatan primer
Anda, tetapi juga dapat menjadi ahli reumatologi, spesialis dalam kedokteran dan
rehabilitasi fisik, atau ahli bedah ortopedi.

2. REUMATOID ARTHRITIS

Terapi non farmakologi antara lain dengan perubahan perilaku yang sehat,
keseimbangan antara olahraga dan istirahat, mengurangi stress, penurunan berat
badan dan konsumsi makanan yang sehat, dan fisioterapi. Juga perlu dilakukan
edukasi pada pasien antara lain dengan konseling. Operasi biasa dilakukan pada
pasien dengan kerusakan sendi yang parah, antara lain tenosinovektomi, yakni
penghilangan lapisan tendon, perbaikkan tendon, rekontruksi sendi, fusi sendi
(arthrodesis), dan penggantian sendi. Tujuan dilakukannya operasi adalah
meredakan nyeri, meningkatkan fungsi sendi, dan meningkatkan kemampuan
pasien untuk melakukan aktifitas sehari-hari (Schuna 2002).
a) Edukasi
Penjelasan penyakit. Hal yang penting dalam pengobatan AR adalah
perlunya penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya, apa itu AR,
bagaimana perjalanan penyakitnya, kondisi pasien saat ini dan bila perlu
penjelasan tentang prognosis penyakitnya. Pasien harus diberitahu tentang
program pengobatan, risiko dan keuntungan pemberian obat dan modalitas
pengobatan yang lain. Disini perlu waktu yang cukup dari dokter untuk
memberi kesempatan kepada pasien untuk menanyakan dan mendiskusikan
penyakitnya. Kerjasama dokter-pasien sangat penting untuk meningkatkan
kepatuhan berobat dan pada akhirnya akan meningkatkan hasil pengobatan.
Sampai saat ini belum ditemukan diet spesifik yang mencetuskan atau
memeperberat AR. Pasien AR dianjurkan untuk mempertahankan berat
badan ideal, karena obesitas akan memberi stres tambahan terhadap
persendian, mengeksaserbasi inflamasi dan berperan pada risiko terjadinya
osteoartritis.
Penjelasan tentang diet dan terapi komplementer. Jelaskan pada pasien
AR bahwa tidak ada bukti yang nyata tentang pengaruh diet pada perjalanan
penyakitnya, namun beberapa ahli menyarankan diet untuk banyak makan
sayuran, buah dan ikan serta mengurangi konsumsi lemak/daging merah.
Terapi komplementer juga belum ada bukti yang adekuat untuk mendukung
pemakaiannya dalam pengeloalaan AR. Jelaskan juga bahwa hal tersebut
tidak menggantikan terapi maupun cara pemantauan yang seharusnya.

b) Terapi air hangat. Disini penatalaksanaan non farmakologi mempunyai

kelebihan dan kekurangan walaupun manfaatnya sama untuk menurunkan
nyeri, Keunggulan dari air hangat untuk penderita rematik yaitu air hangat
dapat memvasodilatasi pembuluh darah sehingga otot menjadi elastis atau
tidak kaku sehingga otot tidak akan menekan pada sendi yang terkena dampak
erosi, sehingga akan menurunkan persepsi nyeri. Terapi hangat merupakan
tekhnik yang sangat sederhana untuk menurunkan rasa nyeri dan tehnik ini
bisa dilakukan secara mandiri dirumah tanpa menimbulkan efek samping
sehingga keluarga dan klien bisa mengontrol rasa nyeri secara mandiri (Potter
& Perry,2006).

c) Pemberian kompres jahe. Teknik non farmakologis yang dapat dilakukan

dalam menurunkan nyeri sendi adalah dengan pemberian kompres jahe. Jahe
(Zingiber officinale Rosc) mengandung zingiberol dan kurkuminoid
terbukti berkhasiat mengurangi peradangan dan nyeri sendi melalui
hambatan pada aktivitas COX-2 yang menghambat produksi PGE2,
leukotrien dan TNF-α pada sinoviosit dan sendi manusia (Haghighi A etal.,
2006 dalam Nyoman, 2011). Kompres jahe merupakan pengobatan tradisional
atau terapi alternative untuk mengurangi nyeri arthritis rhematoid. Kompres
jahe hangat memiliki kandungan enzim siklo-oksigenasi yang dapat
 mengurangi peradangan pada penderitaartritis rhematoid, selain itu jahe juga
memiliki efek farmakologis yaitu rasa panas dan pedas, dimana rasa panas ini
dapat meredakan rasa nyeri, kaku, dan spasme otot atau terjadinya
vasodilatasi pembuluh darah, manfaat yang maksimal akan dicapai dalam
waktu 30 menit sesudah aplikasi panas (Bachtiar, 2010).

d) Latihan Range Of Motions (ROM) adalah latihan-latihan yang diberikan

untuk mempertahankan dan meningkatkan fungsi sendi yang berkurang.
Latihan ROM ini memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot,
dimana klien menggerakkan masing-masing persendiannya sesuai dengan
gerakan normal baik secara aktif maupun pasif. Terapi ROM yaitu latihan
yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat
kesempurnaan kemampuan menggerakkan persendian secara normal dan
lengkap untuk meningkatkan masa otot dan tonus (Potter &Perry, 2005).
Penanganan penderita rematik difokuskan pada cara mengontrol rasa sakit,
mengurangi kerusakan sendi, dan meningkatkan atau mempertahankan fungsi
dan kualitas sendi. Menurut American College Rheumatology, penanganan
untuk rematik dapat meliputi terapi farmakologi (obat-obatan), sedangkan
nonfarmakologi (seperti senam rematik/latihan ROM) (Purwoastuti, 2009).
Obat-obat penghilang nyeri artritis biasanya mempunyai efek samping pada
lambung seperti iritasi dan perdarahan lambung. Oleh sebab itu, sebaiknya
dilakukan terapi nonfarmakologi yaitu dengan cara latihan fisik/latihan ROM.
Latihan relaksasi Range Of Motion (ROM) dapat membantu mengurangi rasa
nyeri, menurunkan ketegangan otot, dan dapat memperbaiki gangguan tidur.
Latihan relaksasi Range Of Motion (ROM) merupakan salah satu cara untuk
mengatasi rasa nyeri dan menghilangkan ketegangan (Gosana, 2001).

e) Pembedahan
Tindakan bedah perlu dipertimbangkan pada pasien AR yang tetap
mengalami sinovitis refrakter terhadap pengobatan, serta pasien yang
mengalami keterbatasan gerak (memburuknya fungsi sendi akibat kerusakan
sendi/deformitas). Pasien yang mengalami nyeri yang terus menerus yang
tidak dapat dikendalikan dengan obat juga perlu dikonsultasikan dengan
spesialis bedah. Pertimbangkan juga konsultasi dengan spesialis bedah untuk
mencegah kerusakan/ cacat yang ireversibel pada pasien dengan ruptur tendon
yang nyata, kompresi saraf (misalnya sindrom carpal tunnel) dan fraktur
tulang belakang. Jelaskan pada pasien mengenai manfaat yang dapat
diharapkan dari tindakan operasi yaitu meredakan nyeri, memperbaiki fungsi
sendi atau pencegahan kerusakan/deformitas sendi lebih lanjut. Tindakan
sinovektomi yang dilakukan pada sinovitis persisten dapat juga dilakukan
dengan cara non bedah yaitu dengan menggunakan radioisotop
G. TERAPI FARMAKOLOGI

a. OSTEOARTHRITIS

Pada terapi osteoartritis pasien diberikan terapi analgesik dan suplemen.

Penggunaan obat osteoartritis berfungsi untuk menghilangkan atau mengurangi rasa
sakit sehingga perlu pertimbangan dalam pemberian obat seperti intensitas rasa sakit,
efek samping, dan penyakit penyerta yang dapat terjadi pada pasien (Depkes RI,
2006). Adapun obatnya yaitu :

1. Obat Antiinflamasi Nonsteroid (OAINS), Inhibitor Siklooksigenase-2 (COX-

2), dan Asetaminofen. Untuk mengobati rasa nyeri yang timbul pada OA
lutut, penggunaan obat OAINS dan Inhibitor COX-2 dinilai lebih efektif
daripada penggunaan asetaminofen. Namun karena risiko toksisitas obat
OAINS lebih tinggi daripada asetaminofen, asetaminofen tetap menjadi obat
pilihan pertama dalam penanganan rasa nyeri pada OA. Cara lain untuk
mengurangi dampak toksisitas dari obat OAINS adalah dengan cara
mengombinasikannnya dengan menggunakan inhibitor COX-2 (Felson,
2006 ). Meloxicam merupakan obat golongan OAINS yang dapat digunakan
untuk pengobatan osteoartritis. Menurut Waranugraha et al. (2010)
meloxicam dapat menghambat COX-2 sepuluh kali lebih baik daripada
COX-1 sehingga efek samping terhadap saluran cerna paling sedikit.
2. Eterokoksib, obat ini dapat menghambat COX-2 untuk mengatasi rasa nyeri
dan inflamasi pada pasien osteoartritis dan memiliki efek samping lebih
rendah dibandingkan golongan OAINS pada gangguan lambung karena
hanya menghambat COX-2 sedangkan COX-1 yang terdapat pada lambung,
ginjal usus, dan trombosit ketika dihambat akan menyebabkan ulkus atau
perdarahan lambung sehingga eterokoksib lebih aman untuk pasien yang
memiliki gangguan pada lambung (Eko, 2012).
3. Glukosamin, merupakan suatu amino monosakarida larut air yang merupakan
senyawa yang dapat membantu sintesis protein terglikolisasi dan lemak.
Salah satu peran fisiologis utama dari glukosamin adalah stimulasi sintesis
senyawa-senyawa yang dibutuhkan untuk fungsi persendian dan dapat
menunjukkan perbaikan pada regenerasi tulang rawan (Herowati, 2014) dan
dapat menghambat enzim yang dapat menyebabkan hancurnya tulang rawan
dikarenakan penyakit osteoartritis. Glukosamin dapat meringankan rasa nyeri
dan memperbaiki sendi tulang pada pasien yang menderita osteoartritis
sehingga glukosamin dapat diberikan sebagai terapi osteoartritis (Utami et
al., 2012).
4. Chondroprotective Agent, obat – obatan yang dapat menjaga atau
merangsang perbaikan dari kartilago pada pasien OA. Obat – obatan yang
termasuk dalam kelompok obat ini adalah : tetrasiklin, asam hialuronat,
kondroitin sulfat, glikosaminoglikan, vitamin C, dan sebagainya ( Felson,
2006 )
5. Asetaminofen
Lini pertama terapi farmakologi untuk osteoarthritis dengan pemberian
acetaminophen. Obat ini digunakan pada pasien dengan sakit ringan yang
dimulai dengan dosis (2,6-4 g/hari) untuk meredakan rasa nyeri dan relatif
aman dibanding obat-obat lainnya serta keefektifan dalam melawan nyeri
sangat tinggi.

Obat – obat yang umum digunakan pada pengobatan osteoarthritis sebagai

berikut :

Dosis Maksimum
Pengobatan Dosis dan Frekuensi
(mg/hari)
Analgesik oral
Asetaminofen 325-650 mg setiap 4-6jam atau 4000
1 g 3-4 kali/hari
Tramadol 50-100mg setiap 4-6jam 400
Analgetik topikal
Kapsaisin 0,025% atau 0,075% Dapat mempengaruhi sendi 3-4 -
kali/hari
Supelment nutrisi
Glukosamin sulfat 500 mg 3 kali/hari atau 1500 1500
mg sekali sehari
Antiinflamasi Non Steroid
(NSAID)
Asam karboksilat
Asam asetilasi
Aspirin 325-650 mg setiap 4-6 jam untuk 3600
nyeri
Dosis antiinflamasi dimuali pada
3600 mg/hari dalam dosisi terbagi.

Non asetil salisilat 500-1000 mg 2-3 kali perhari

Salsalat 500-1000 mg 2 kali perhari 3000
Difunisal 500-1000 mg 2-3 kali perhari 1500
 Kolin salisilat 500-1000 mg 2-3 kali perhari 3000
Kolin magnesium salisilat 3000
Asam asetat 800-1200 mg/hari dalam dosis
Etodolak terbagi 1200
100-150 mg/hari dalam dosis
Diklofenak terbagi 200
25mg 2-3 kali/hari ; 75 mg SR
Indometasin sekali sehari 200 ; 150
10mg setiap 4-6 jam
Ketorolak 500-1000 mg 1-2 kali/hari 40
Nabumeton 2000
Asam propionate 300-600 mg3-4 kali/hari
Fenoprofen 200-300 mg/hari dalam 2-4 dosis 3200
Flubiprofen terbagi 300
1200-3200 mg/hari dalam 3-4
Ibupofen dosis terbagi 3200
150-300 mg/hari dalam 3-4 dosis
Ketoprofen terbagi 300
250-500 mg 2 kali sehari
Naproxen 275-550 mg 2 kali sehari 1500
Sodium narpoxen 600-1200mg perhari 1375
Oxaprozin 1800
Fenamat 200-400 mg/hari dalam 3-4 dosis
Meklofenamat terbagi 400
250 mg tiap 6 jam
Asam mefenamat 1000
Oksikam 10-20mg perhari
Piroxicam 7,5 mg perhari 20
Meloxicam 15
Coxibs 100 mg 2 kali perhari atau 200mg
Celecoxib perhari 200 ; 400 untuk RA
10mg perhari
Valdecoxib 10 ; 40 untuk nyeri
disminorae
b. REUMATOID ARTHRITIS
1. Analgetika
Merupakan obat yang paling penting untuk mengobati nyeri ringan
sampai sedang bilamana efek anti inflamasi tidak diperlukan. Analgetika yang
biasa digunakan untuk mengurangi mengurangi nyeri pada RA adalah
asetaminofen dan analgetika opioid seperti morfin, hidromorfone, metadon,
fentanil, dan tramadol. Asetaminofen merupakan penghambat prostaglandin
lemah dalam jaringan perifer dan tidak memiliki efek antiinflamasi yang
signifikan. Asetaminofen saja adalah terapi yang tidak adekuat untuk RA,
akan tetapi dapat dipakai sebagai tambahan analgetika terhadap terapi
antiinflamasi. Analgetika opioid mempunyai afinitas terhadap reseptor µ pada
sistem saraf pusat, sehingga dapat menyebabkan efek analgesia, sedasi, dan
depresi nafas. Analgetika opioid biasanya digunakan pada pasien yang
mengalami nyeri parah dan terus-menerus (konstan) (Boyce 2000).
2. Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD)/ Obat-obat
Antireumatik Pemodifikasi Penyakit
Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD) memiliki
potensi untuk mengurangi kerusakan sendi, mempertahankan integritas dan
fungsi sendi dan pada akhirnya mengurangi biaya perawatan dan
meningkatkan produktivitas pasien AR. Obat-obat DMARD yang sering
digunakan pada pengobatan AR adalah Metotreksat (MTX), sulfasalazin,
leflunomid, klorokuin, siklos[orin, azatioprin.
Semua DMARD memiliki beberapa ciri yang sama yaitu bersifat relatif slow
acting yang memberikan efek setelah 1-6 bulan pengobatan kecuali agen
biologik yang efeknya lebih awal. Setiap DMARD mempunyai toksisitas
masing-masing yang memerlukan persiapan dan monitor dengan cermat.
Keputusan untuk memulai pemberian DMARD harus dibicarakan terlebih
dahulu kepada pasien tentang risiko dan manfaat dari pemberian obat
DMARD ini. Pemberian DMARD bisa diberikan tunggal atau kombinasi.
Pada pasien-pasien yang tidak respon atau respon minimal dengan
pengobatan DMARD dengan dosis dan waktu yang optimal, diberikan
pengobatan DMARD tambahan atau diganti dengan DMARD jenis yang lain.

3. Kortikosteroid
Kortikosteroid mempunyai aktifitas antiinflamasi dan imunosupresan.
Kortikosteroid menghambat inflamasi melalui tiga jalur utama, yakni induksi
dan aktivasi dari annexin-1, induksi MAPKs phospatase 1, dan menghambat
cyclooxigenase-2. Annexin-1 merupakan protein antiinflamasi yang
berinteraksi dan menghambat cytosolic phospolipase A2a (cPLA2 α) yang
diperlukan pada fosforilasi protein kinase, MAPKs, dan calcium/calmodulin-
dependent kinase II. Aktivasi cPLA2 α oleh stimulasi inflamasi memulai
perpindahan fosfolipase dari sitosol ke perinuclear membrane dimana terjadi
 hidrolisa fosfolipid yang mengandung asam arakhidonat. Kortikosteroid
menginduksi annexin-1 yang menghambat cPLA2 α, memblok release asam
arakhidonat, prostaglandin, tromboksan, prostasiklin, dan leukotrien (Rhien
dan Cidlowsky 2005).
Kortikosteroid oral dosis rendah/sedang bisa menjadi bagian dari
pengobatan AR, tapi sebaiknya dihindari pemberian bersama OAINS sambil
menunggu efek terapi dari DMARDS. Berikan kortikosteroid dalam jangka
waktu sesingkat mungkin dan dosis serendah mungkin yang dapat mencapai
efek klinis. Dikatakan dosis rendah jika diberikan kortiksteroid setara
prednison < 7,5 mg sehari dan dosis sedang jika diberikan 7,5 mg – 30 mg
sehari. Selama penggunaan kortikosteroid harus diperhatikan efek samping
yang dapat ditimbulkannya seperti hipertensi, retensi cairan, hiperglikemi,
osteoporosis, katarak dan kemungkinan terjadinya aterosklerosis dini.

4. Non Steroid anti Inflamatory Drugs /Obat Anti Inflamasi Non Steroid
Obat anti inflamasi non steroid dapat diberikan pada pasian AR.
NSAIDs harus diberikan dengan dosis efektif serendah mungkin dalam waktu
sesingkat mungkin. Perlu diingatkan bahwa NSAIDs tidak mempengaruhi
perjalanan penyakit ataupun mencegah kerusakan sendi. Pemilihan NSAIDs
yang dipergunakan tergantung pada biaya dan efek sampingnya (cost/benefit).
Cara penggunaan, monitor dan cara pencegahan efek samping dapat dilihat
lebih detail pada rekomendasi penggunaan NSAIDs. Kombinasi 2 atau lebih
NSAIDs harus dihindari karena tidak menambah efektivitas tetapi
meningkatkan efek samping.
NSAIDs bekerja baik sebagai analgetika maupun antiinflamasi dan
mengurangi kekakuan yang dihubungkan dengan RA. NSAIDs diberikan
dalam dosis inflamasi dan tidak boleh digunakan sebagai terapi tunggal
selama lebih dari 3 bulan kecuali pasien memberikan respon yang baik.
Disarankan diberikan terapi kombinasi lebih awal DMARDs. NSAIDs
sebagai terapi tunggal tidak memperlambat progresi penyakit atau mencegah
erosi tulang atau deformitas. Cara menghindari efek samping, terutama pada
saluran cerna, digunakan NSAIDs cox-2 selektif, NSAIDs yang biasa
digunakan untuk RA antara lain, asetosal, celecoxib, diklofenak, difflusinal,
etodolak, piroksikam, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indometasin,
ketoprofen, ketorolak, meklofenamat, meloksikam, nabumeton, naproksen,
oksaprozin, sulindak, dan tolmetin (Katzung 2005).
Selama terapi dengan obat-obat ini, inflamasi dikurangi oleh penurunan rilis
mediator-mediator granulosit, basofil, dan sel-sel mast. NSAIDs mengurangi
kepekaan dari pembuluh darah terhadap bradikinin dan histamin,
mempengaruhi produksi limfokin dari limfosit T, dan membalikkan
vasodilatasi. Semua NSAIDs dalam tingkat berbeda-beda yang lebih baru
adalah analgetika, antiinflamasi, dan antipiretik dan semua (kecuali selektif
cox-2) menghambat agregasi platelet. Mengiritasi lambung dan
 nefrotoksisitas teramati pada semua obat yang penggunaannya secara
ekstensif dan hepatoksisitas juga dapat terjadi (Katzung 2005).

5. TNF-α inhibitor
Sitokin memegang peranan utama dalam respon imun manusia dan seperti
halnya juga pada RA. Meskipun secara luas sitokin diekspresikan pada sendi-
sendi dari pasien RA, TNF-α nampaknya ada di pusat proses inflamasi. TNF-
α diproduksi oleh makrofag dan sel T yang teraktivasi dan merangsang
sitokin inflamasi lain, termasuk interleukin-1, interleukin-6, dan interleukin-8
dan protease-protease seperti kolagenase dan metalloproteinase central. Efek-
efek TNF-α ini memerlukan aktivasi dari reseptor TNF yang terikat membran
spesifik (TNFR1 dan TNFR2), reseptor TNF yang bisa larut (sTNFR) adalah
bagian-bagian ekstraseluler yang membuka TNFR1 dan TNFR2, dan
menghambat efek TNF-α (Katzung 2005).
 Infliximab
Infliximab diberikan dalam dosis 3 atau 10 mg/kg pada 0,2 dan
6 minggu dan sesudahnya pada interval 4 atau 8 minggu. Karena
infliximab adalah suatu terapi biologi chimeric, ia bisa mengarah pada
pembentukkan human antichimeric antibodies (HACA) pada sebanyak
50% pasien, bagaimanapun sejumlah antibodi ini tidak nampak
mengubah derajat atau durasi respon. Terapi yang bersamaan dengan
MTX sangat mengurangi prevalensi HACA dan merupakan dasar
rekomendasi untuk pemkaian MTX sebagai latar belakang bila
memakai infliximab (Lipsky et al. 2000).
 Etanercept
Etanercept adalah rekombinan protein gabungan yang terdiri
dari 2 bagian reseptor TNFp75 yang bisa larut dihubungkan pada
bagian Fc dari IgGI manusia, etarnecept mengikat 2 molekul TNF-α.
Setelah suntikkan subkutan, etanercept akan diabsorbsi dengan
lambat. Etanercept akan mencapai konsentrasi puncak serumnya
setelah 72 jam jika diberikan 25 mg. Etanercept biasanya diberikan
sebanyak 2 kali seminggu. Reaksi pada tempat suntikan ditandai
dengan eritema, nyeri lokal, pembengkakan, dan gatal-gatal (Katzung
2005).
 Adalimumab
Adalimumab merupakan rekombinan IgG1 antibodi
monoklonal yang terikat pada TNF-α dengan afinitas yang tinggi dan
mempengaruhi ikatan sitokin. Setelah pemberian secara subkutan,
adalimumab diabsorbsi secara perlahan, dan mencapai konsentrasi
optimal setelah 130 jam, kliren dipengaruhi oleh usia dan berat badan.
Pemakaian bersama dengan MTX dapat mengurangi kliren hingga
20% pada single dose dan 44% pada multiple dose (Olsen 2004).
H. MONITORING DAN EVALUASI LUARAN TERAPI

1. OSTEOARHTRITIS
Evaluasi Efek Terapeutik:
a. Laquesne Index
b. WOMAC Index
Evaluasi Efek samping Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS)
a. Gastroenteropati: dispepsia, ulserasi, perdarahan, dan kematian. Faktor
risiko yang dapat meningkatkannya: Riwayat ulkus sebelumnya, perdarahan
gastrointestinal, dispepsia, intoleransi terhadap OAINS sebelumnya,
pemakaian steroid, antikoagulan, komorbiditas, pemakaian lebih dari satu
jenis OAINS, merokok, peminum alkohol.
b. Kardiovaskular dan ginjal. Dapat berupa hipertensi, gagal jantung kongestif,
gagal ginjal, hiperkalemia. Faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan
terjadinya gangguan ginjal.

2. REUMATOID ARTHRITIS
Pengobatan pasien Ar memerlukan pemantauan aktivitas penyakit yang baik
melalui evaluasi klinis maupun laboratorium dengan menggunakan skor seperti
DAS28 atau kriteria remisi dari ACR 1987. Pengukuran LED atau CRP
merupakan kunci untuk pemantauan penyakit. Pemantauan ini perlu untuk
meningkatkan pengobatan supaya penyakit lebih terkendali atau secara hati- hati
menurunkan dosis obat jika pasien telah terkontrol dan selanjutnya secara terus
menerus. Sebaiknya pada pasien yang baru diobati, kontrol dilakukan setiap
bulan sampai penyakitnya terkendali. Pasien perlu dijelaskan untuk secepatnya
dapat memperoleh konsultasi pada seorang reumatologis.
 Perubahan terapi dilakukan setelah target tidak tercapai dalam 6 bulan.
 Sebaiknya dilakukan pemeriksaan rontgen tangan dan kaki pada perjalanan
awal penyakit.
 Pasien juga harus dipantau kemampuan fungsionalnya (misalnya dengan
HAQ)
 Timbulnya komplikasi/manifestasi pada organ lain juga perlu dipantai
(misalnya vaskulitis, penyakit paru, terkenanya tulang belakang leher dan
mata)
 Perlu dipantau kemungkinan timbulnya komorbiditas seperti hipertensi,
penyakit jantung koroner, osteoporosis, infeksi, keganasan, depresi, dan
efeknya bagi kehidupan pasien.
 Adanya efek samping obat juga harus diperhatikan dengan baik.
I. KASUS DAN PENYELESAIAN

1. OSTEOARTHRITIS
Kasus :
Pasien MD, laki-laki 56 tahun, Nusa Penida Klungkung. Pasien memiliki
keluhan utama nyeri pada lutut kiri. Pasien datang diantar keluarganya ke IRD RSUP
SANGLAH tanggal 6 Juni 2011, dengan keluhan nyeri pada lutut kiri sejak 6 bulan
yang lalu namun semakin memberat sejak adanya bengkak dilututnya 2 hari sebelum
datang ke rumah sakit. Nyeri dirasakan pasien di tempat lututnya mengalami
pembengkakan. Nyerinya seperti berdenyut dan ditusuk – tusuk. Nyeri tersebut juga
tidak menghilang setelah lutut pasien dikompres, nyeri makin memberat saat pasien
melipat lututnya dan menggerakkan kakinya namun sedikit berkurang dengan
istirahat.
Bengkak di lutut pasien muncul sejak 2 hari sebelum datang ke RS. Bengkak
dirasakannya pada lutut kiri. Bengkak juga tampak di kedua kaki pasien. Pasien
mengatakan baru menyadari munculnya bengkak tersebut. Bengkak tersebut
menyebabkan pasien susah menggerakkan kakinya, dan menyebabkan terhambatnya
aktivitas sehari-hari pasien. Pasien masih bisa berjalan namun harus secara pelan-
pelan. Di daerah lutut yang bengkak tersebut terasa hangat. Pasien mengatakan
bengkaknya tidak mengecil setelah dikompres dengan air dingin ataupun setelah
pasien beristirahat. Pasien juga merasakan kaku pada lutut kirinya sejak 2 hari
sebelum datang ke RS. Biasanya kaku ini muncul pada pagi hari setelah pasien
bangun tidur dan menetap sekitar setengah jam. Saat kaku ini muncul, pasien tidak
bisa menggerakkan kaki kirinya sama sekali, pasien hanya bisa diam di tempat tidur.
Saat dicoba digerakkan oleh orang lain, kaki kiri pasien hanya bisa bergeser ke kanan
ataupun kiri, tidak bisa ditekuk dan kadang pasien juga merasakan gemertak ketika
coba lututnya coba digerakkan.
Sebelumnya pasien juga sering merasakan nyeri pada sendi jempol kaki. Nyeri
tersebut dirasakan pasien sudah sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri dikatakan pasien
hilang timbul dan dirasakan memberat setelah mengkonsumsi kacang – kacangan dan
melinjo. Nyeri dirasakan seperti tertusuk – tusuk dan biasanya hilang dengan
sendirinya. Nyeri juga biasanya disertai dengan kemerahan pada sendi, bengkak dan
kaku. Namun saat pasien MRS, nyeri pada jempol kaki dan pinggang tidak
dikeluhkan. Pasien mengaku mengkonsumsi obat yang dibeli di apotek untuk
meredakan keluhan bengkak dan nyeri pada lututnya, hanya saja pasien lupa nama
obatnya. Pasien mengatakan dulunya sejak muda pasien terbiasa berolahraga, akan
tetapi beberapa tahun belakangan pasien jarang berolahraga. Pasien biasa melakukan
pekerjaannya dengan bersepeda ataupun berjalan kaki. Pasien termasuk golongan
ekonomi menengah kebawah.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, kesadaran
kompos mentis, berat badan 50 kg, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80x per menit,
laju respirasi 22x per menit dan suhu axilla 36 oC. Dari status lokalis, pada
pemeriksaan ekstremitas didapatkan edema pada genu sinistra, pitting (+), kemerahan
(+), tofus lateral ankle dextra (+), massa pada suprapatella sinistra (+) ukuran 3 cm x
2 cm, benjolan mobile, permukan rata, undulasi (+), nyeri tekan (+) pada inspeksi.
Dari palpasi didapatkan teraba hangat pada genu S (+), nyeri tekan genu sinistra (+),
nyeri tekan pada massa pada suprapatella sinistra (+), ukuran 3x4, permukaan rata,
mobile. Dari auskultasi didapatkan krepitasi (+) pada genu sinistra.
Dari pemeriksaan radiologis yang dilakukan untuk menunjang diagnosis pasien
yaitu berupa foto genu A/P lateral tampak gambaran osteofit pada genu sinistra,
dengan kesan : osteoartritis genu kiri. Sedangkan pada foto femur tidak tampak
adanya kelainan. Dari hasil pemeriksaan cairan sendi didapatkan warna kuning,
bekuan positif, sedangkan kristal, eritrosit, dan darah negatif. Jumlah sel 8-10.
Pasien didiagnosis dengan osteoartritis genu sinistra functional class II dengan
suspek abses suprapatella. Pada pasien ini dilakukan kompres hangat pada sendi lutut
yang terkena dan istirahatkan sendi tersebut.

Penyelesaian :
Pasien diberikan edukasi, yaitu : informasi tentang penyakitnya secara lengkap
(apa itu OA, penyebab, faktor risiko, perjalanan penyakitnya, komplikasi,
penanganan, aktivitas dan latihan yang boleh dan yang tidak boleh), istirahatkan dan
proteksi terhadap sendi yang terkena, jangan menekuk lutut (jongkok, bersila, kalau
BAB sebaiknya memakai toilet duduk), sebaiknya mengurangi pekerjaan yang
mengangkat barang berat, hati-hati ketika berjalan, agar tidak jatuh dan timbul
trauma lagi, olah raga ringan secara teratur, dan diet rendah purin mengingat riwayat
pasien yang sebelumnya memiliki penyakit asam urat. Pasien juga disarankan untuk
fisioterapi dengan tim rehabilitasi medis. Terapi farmakologis untuk pasien ini adalah
Alupurinol 1x100 mg dan Paracetamol 3x750 mg. Selama pasien dirawat di rumah
sakit tetap dilakukan pemantauan atau monitoring terhadap keluhannya. Saat pasien
diperbolehkan pulang dari rumah sakit keluhannya dikatakan sudah berkurang.
Tujuan pengobatan pada pasien OA adalah untuk mengurangi gejala dan mencegah
terjadinya kontraktur atau atrofi otot. Modalitas penanganan yang diberikan pertama
adalah dengan memberikan terapi non farmakologis berupa edukasi mengenai
penyakitnya secara lengkap, yang selanjutnya adalah memberikan terapi farmakologis
untuk mengurangi nyerinya yaitu dengan memberikan analgetik. Pada kasus ini
dipilihkan obat yang memiliki efek nefrotoksik minimal yaitu paracetamol mengingat
usia pasien yang sudah berumur dan pasien jarang memeriksakan kesehatannya sehingga
ditakutkan ada penyakit sistemik lain yang belum diketahui. Selain itu, pasien juga
disarankan untuk melakukan fisioterapi (Imayati dan Kambayana, 2011).

2. REUMATOID ARTHRITIS
Kasus
Pasien perempuan, 55 tahun dengan keluhan nyeri sendi inflamatif di sendi
bahu, kedua tangan, kedua kaki yang mengganggu aktivitas. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan LED 109 mm/jam, rheumatoid factor positif, HbsAg
rapid non reaktif. Hasil foto thorax menunjukkan tidak ditemukan adanya TBC
sehingga pasien dapat diberikan imunosupresan. Hasil foto manus tampak
penyempitan sela sendi distal interphalangeal digiti 1 manus bilateral ec artritis.
Hasil foto pedis tampak penyempitan sela sendi interphalangeal digiti V pedis
bilateral ec artritis. Hasil foto sendi bahu/ shoulder joint tampak bayangan opak
proksimal humerus dextra. Pasien ini didiagnosis dengan rheumatoid arthritis.
Skor derajat keparahan penyakit pada pasien saat diagnosis adalah 7 dengan
rincian keterlibatan sendi 3, serologi 2, reaktan fase akut 1, dan durasi dari gejala
1, sehingga pasien memenuhi kriteria definitif RA.

Penanganan
Prinsip tatalaksana pada pasien RA harus ditujukan untuk mengendalikan
peradangan secepat mungkin. Ini mungkin membutuhkan penggunaan
kortikosteroid untuk onset cepat mereka (dosis oral awal 30 mg prednisolon atau
120 mg i metilprednisolon dapat digunakan). Steroid harus cepat meruncing
untuk mencegah efek samping yang signifikan. Selain itu, disease-modifying
antirheumatic drugs (DMARDs) harus dimulai pada saat ini. Pilihan pertama
sekarang methotrexate pada dosis 10-25 mg / minggu. Ini dapat digunakan
awalnya sendiri atau dalam kombinasi dengan sulfassalazine dan
hydroxychloroquine. Pada pasien ini telah dilakukan penatalaksanaan non
farmakologis dengan pemberian tirah baring, serta minum obat teratur,
farmakologis yang diberikan adalah methylprednisolone 3x8 mg, CaCo3 3x500
mg, vitamin D3 1x400 IU, methotrexate 1x7,5 mg. Bila mengacu pada literatur
yang ada, terapi yang telah diberikan telah sesuai.
DAFTAR PUSTAKA

American College of Rheumatology. 2012. Osteoarthritis. Lake Boulevard NE,

Atlanta.
Anonim. 2012. Managing Osteoarthritis of The Knee (diakses dari,
www.health.harvard.edu/pain/managing-osteoarthritis-of-the-knee, pada
Minggu, 8 Maret 2020, pukul 22.33 WIB)
DB Kenneth. 2005. Harrison Principle of Internal Medicine 16 th edition.
Chapter 312 : Osteoartritis. Mc Graw Hills, 2036-2045
Depkes RI, 2006, Pharmaceutical care Untuk Pasien Penyakit Arthritis Rematik,
Menteri Kesehatan RI, Jakarta.
Eko P.T., 2012, Penggunaan Coxib Dalam Tata Laksana Nyeri Nosiseptif,
Jurnal Ilmiah Kedokteran, 43 (1), 23–30.
Febriana. (2015). Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Rheumatoid Arthritis
Ankle Billateral Di RSUD Saras Husada Purworejo. Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah. Surakarta
Felson, D. T. 2006. Osteoarthritis of the knee. New England Journal of
Medicine, 354(8), 841-848.
Helmi, Z. N. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Salemba medika.
Jakarta
Herowati R., 2014, Obat Dan Suplemen Untuk Osteoarthritis, Pharmacy, 11 (1),
40–48.
Imayati, K., dan Kambayana, G., 2011, Laporan Kasus Osteoartritis, Universitas
Udayana, Bali
Koentjoro, S.L. 2010. Hubungan antara Indeks Masa Tubuh (IMT) dengan
Derajat Osteoarthritis Lutut Menurut Kellgren dan Lawrence. Semarang.
Universitas Diponegoro
M. C. Hochberg, Osteoarthritis: A Story Of Close Relationship Between Bone
And Kartilago. 2013. Medicographia.USA
Nur, M. 2009. Pengaruh Peningkatan Kualitas Hidup Penderita Osteoarthritis
terhadap Perkembangan Industri Olahraga. Universitas Jember. Jember.
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. 2014. Rekomendasi IRA untuk Diagnosis
dan Penatalaksanaan Osteoartritis. Divisi Reumatologi Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI/RSCM; Jakarta.
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 1994. Patofisiologi : Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC
Price, S.A, Wilson, L.M. 2013. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, Ed 6. EGC. Jakarta.
Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia. (2014). Diagnosis dan
Pengelolaan Artritis Reumatoid. Perhimpunan Reumatologi Indonesia.
Shah A. and Clair E.W., 2012, Rheumatoid Arthritis, Harrison’s Principle of
Internal Medicine ed.18 Chapter 231, USA.
Suarjana, I.N. (2009). Artritis Reumatoid. dalam Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B.,
Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi V, FKUI, Jakarta
Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S, editors. 2007. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. Jakarta.
Sugiyanti.(2015). Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Osteoarthritis
Genu Bilateral Di RSO Prof. Dr. Soeharso Surakarta. Karya Tulis Ilmiah
Diploma III, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta.
The Arthritis Society, 2015, Rheumatoid Arthritis Causes Symptoms and
Treatments, Arthritis CA,
Utami P., Kalangi S.J.R. and Pasiak T.F., 2012, Peran glukosamin pada
osteoartritis, Jurnal Biomedik, 4 (3), 29–34.
Waranugraha Y., Suryana, putra B. and Pratomo B., 2010, Hubungan Pola
Penggunaan OAINS dengan Gejala Klinis Gastropati pada Pasien Reumatik
Relationship of NSAID Utilization Pattern With Gastropathy Symptoms in
Rheumatic Patient, Jurnal Kedokteran Brawijaya, 26 (2), 107–112.