mP i POs g1p0a0 hamil 41mg datang dari poli dr. Riyan spog, usg hasil oligohidromnion ICA 3.

Mules
tidak ada gerakan janin aktif. Riw penyakit tidak ada, riw operasi tidak ada, riw kb tidak pernah. Riw
alergi obat dan makanan.

Ku baik kes cm, tidak pucat, tidak anemis, tidak ikhterik. Pembesarn kelenjar tyroid –

Bb: TB:

Palpasi tfu: 30cm L1:bokong L2:puka L3:kepala L4:belum masuk pap

Djj 132x/m his –

Pervag tidak ada

Ekstremitas tidak odem

Nyeri luka operasi

Ku: baik kes:cm

Luka op baik, rembesan tidak ada

Kontraksi ada, tfu 2 jari dibawah pusat, pervag + sedikit lochea rubra

BAB +

ibu P1A0 dgnPB dan perineurapi grade 3 a/i OASIS 3Bab +

Terpasang kateter urien + 500cc

Ivfd rl+ktc/6jam

Pulang sesuai rencana

Rawat jalan

Nifas normal

Nyeri teratasi

Mobilisasi bertahap
Perdarahan tidak ada

Rawat gabung

Nyeri teratasi

Asi esklusif

Ibu bisa merawat bayinya

Observasi dan terapi lanjutkan sesuai instruksi DPJP

Bila tidak ada keluhan dari dpjp besok rencana pulang sebelumnya gv dulu

cek hb post op (-)

observasi ttv, tfu, kontraksi, pervag dan therapi lanjutkan sesuai intruksi dpjp

sedang cek dpl post op

keluhan teratasi

ibu danjanin dalam keadaan baik

rawat jalan

nyeri luka op berkurang

mobilisasi aktif

Hari ini direncanakan pulang

Sudah diganti verban oleh bd. sri, luka op baik

Resume+, surat kontrol+

Obat dibawakan pulang: amoxicillin 3x500mg, asam mefenamat 3x500mg, ranitidin 2x150 mg

Edukasi kontrol ulang, nutrisi, vulva hygiene

Pasien mengerti
kontraksi uterus baik tfu 2 jari bwah pusat , tidak ada rembesan luka op , pervag (+) normal rurba

bak (+) bab (+)

hari ini operasi os sudah diberitahu puasa 6jam sebelumnya cek kembali persiapan operasi

telah lahir sc a/i partus tak maju dibawah bius lumbal ketuban dipecahkan warna putih keruh
bayi lahir langsung menangis, gerakan aktif warna kulit kemerahan jk: perempuan a/s:9/9
anus + cacat - plasenta lahir lengkap perabdominal infrak -

bb: 3040gr

dr. prametty spog, dr. jemmy sp.an, dr. ketut sp.a

asuhan bayi baru lahir

inj ceftriaxone 1x2gr, ranitidin 2x1, ktc 2x1,

cek hb post op

obs dan therapy teruskan

jaga kehangatan bayi

perdarahan tidak ada

mobilisasi aktif bertahap

nyeri teratasi

S :  g2p1a0 hamil 40minggu dengan inpartu rujukan pkm tambora dengan pk 1 memanjang,
os mules sejak kemarin hilang timbul, belum ada keluar air-air dan lendir darah.
hpht 06-10-2018 tp 13-07-2019
riwayat penyakit tidak ada
riwayat operasi tidak ada
riwayat persalinan normal th 2015 di rs budi kemuliaan bbl 2500gr
riwayat kb tidak ada
riwayat alergi obat dan makanan tidak ada

 O :  Tgl & Jam : 09-07-2019 19:21

TD : 110 / 70 RR : 19 Nadi : 80 Suhu : 36.5 Skala Nyeri : 5
Risiko Jatuh : Risiko Rendah (09-07-2019)
Saturasi O2 : 99
ku: baik kes:cm
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
pembengkakan kelanjar tiroid -
abdomen : tfu 30 cm, leopold 1 teraba bokong, leopold 2 teraba puka memanjang, leopold 3
teraba kepala sudah masuk pap, leopold 4 teraba kepala sudah masuk 3/5 bagian, djj 140 x/m,
his 5x10menit 40detik
ekstremitas oedem -/-
genetalia : vt : pembukaan lengkap, portio tidak teraba, ketuban warna putih keruh, persentasi
kepala, penurunan kepala hodge 2, bloodslim+

jam 15.35 wib :

bayi lahir spontan presentasi kepala, ketuban di pecahkan warna putih keruh, bayi lahir
langsung menangis , gerakan aktif. jk laki-laki. a/s 8/9. kelainan (-), cyanosis (-), anus (+).
bb 3350gr/ 49 cm/ 34 cm
ditolong : bd. sheila / dr. atut / dr. gempita

jam 15.40wib :
plasenta lahir spontan lengkap,infark (-)
kontraksi uterus baik
tfu sepusat
perdarahan normal

jam 15.45 wib :

hetcing perineum gr 2
kontraksi uterus baik
tfu 1 jari bawah pusat
perdarahan normal 50 cc
locehea rubra

jam 16.10 wib :

kontraksi uterus baik
tfu 1 jari bawah pusat
loceha rubra
perdarahan normal
luka perineum (+)
bak spontan (+)

 A :  p2a0 post partum spontan

 P :  persalinan normal
ku baik
mobilisasi aktif
perdarahan normal
personal hygine
perawatan luka perineum

observasi ku, ttv, kontraksi, perdarahan dalam 1 jam pertama setiap 15menit dan 1 jam kedua tiap
30menit
cek dpl post partum(-)

Ku: baik kes: cm

Muka pucat(-) konjungtiva anemis(-) sclera icterus(-) oedema muka dan ekstremitas(-) pembesaran
kelenjar tyroid(-)

L1: teraba bokong

L2: memanjang, puka

L3:presentasi kepala

L4: belum masuk PAP

Gerakan janin aktif

DJJ(+) 143x/mnt

Kontraksi(-)

Pervag(-)

VT tidak dilakukan

Kontraksi uterus keras

TFU 2 jari bawah pusat

Pervag lochea rubra

Terpasang ceteter, produksi urin+

Tgl 08/08/2019 jam 13.47

Telah lahir SC a/i, dibawah bius lumbal. Ketuban dipecahkan warna, bayi lahir langsung menangis,
gerakan aktif, warna kulit kemerahan JK: A/S: sianosis(-) anus(+) kelainan(-) plasenta lahir
lengkapperabdomen, infark(-) IMD sudah dilakukan

BB/PB/LK:

dr. Sp.OG

dr. Sp.A
dr. Sp.An

os rencana sc besok slot operasi jam 08.00

konsul anastesi (-), puasa kan os 6 jam pre op

HB pre op 10,0 g/dL

mohon lanjutkan persiapan selanjutnya

malam : os rencana op hari ini persiapan op (+) CTG (+) EKG (+) CUKUR (+) LAB (+) SIT (+) 6 jam pre
op puasa

Pasien sudah boleh pulang dari DPJP Sudah dijelaskan tentang perawatan post op, nutrisi dan tanda
bahaya nifas Surat lepas rawat dan obat dibawakan, amoxicillin 3 x 1 tab, asam mefanamat 2 x 1 tab
dan ranitidine 2 x 1 tab Luka post op sudah di GV dengan bd. misyar Luka baik Control poliklinik

Kontraksi uterus baik tfu : 2jari bwah pusat pervag (+) normal rubra, tidak ada rembesan luka op ,

Ku: baik kes: cm

Kontraksi uterus baik

TFU 2 jari bawah pusat

Pervag lochea rubra

Observasi dan terapi lanjutkan sesuai program DPJP