Buku Panduan - Metodologi Keperawatan - D-3 Keperawatan - Semester 3 PDF

BUKU PANDUAN PRAKTIK LABORATORIUM
METODOLOGI KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH :
TEAM
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN
JL.GANESHA 1 PURWOSARI KUDUS TELP.0291-437218
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, Puji syukur tim penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT

atas terselesaikannya buku panduan pembelajaran Metodologi Keperawatan.
Buku panduan ini merupakan salah satu bagian dari panduan pembelajaran
sebagai pendekatan dalam pencapaian kompetensi lulusan D-3 keperawatan
Metodologi keperawatan merupakan bagian terpenting bagi seorang
perawat. Buku panduan ini membahas berfikir kritis dan mengambil keputusan,
konsep dokumentasi, proses keperawatan sebagai kerangka kerja dokumentasi,
dokumentasi pengkajian, dokumentasi diagnosa keperawatan, dokumentasi
rencana keperawatan, dokumentasi intervensi keperawatan, dokumentasi
evaluasi, format dan perangkat dokumentasi, strategi dokumentasi khusus dan
implikasi legal dan etis.
Kompetensi yang dicapai oleh mahasiswa tidak saja aspek hard skill,
namun demikian aspek soft skill sangat berperan menjadikan lulusan yang
unggul. Studi di lapangan menunjukkan aspek soft skill sangat menentukan
keberhasilan mahasiswa dalam dunia nyata.
Kami berharap buku panduan Metodologi keperawatan ini dapat
dijadikan petunjuk dan dipergunakan dengan sebaik-baiknya. Kami juga merasa
masih banyak kekurangan dalam pembuatan buku panduan ini, sehingga kritik
dan saran yang bersifat membangun untuk peningkatan kualitas buku panduan
ini sangat kami harapkan. Semoga buku panduan ini dapat mengantarkan
mahasiswa mencapai tujuan sebagai perawat yang professional.
Kudus, September 2017
Tim Penyusun
Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 1

Keperawatan STIKes Muhammadiyah Kudus
BAB I
PENDAHULUAN
A. VISI DAN MISI STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

1. VISI
Menjadi sekolah tinggi kesehatan yang unggul, menghasilkan lulusan dengan
penguasaan Ilmu Pengetahuan, Teknologi, Keterampilan dan Seni (IPTEKS),
di tingkat regional dan nasional beerlandaskan nilai-nilai luhur bangsa dan
keislaman pada tahun 2020.
2. MISI
a. Menyelenggarkan pendidikan yang berkualitas dengan cara mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan yang dilaksanakan secara
berkesinambungan, terpadu, dan mampu memenuhi kebutuhan serta
tuntutan ketenagaan kesehatan pada tingkat regional dan nasional
b. Mengembangkan kegiatan yang mendorong terwujudnya pendidikan
berbasis research bagi pendidikan melalui pelatihan, penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat
c. Merealisasikan pendidikan dengan menerapkan nilai-nilai keislaman
untuk menghasilkan lulusan kesehatan yang islami dengan keteladanan
kemuhammadiyahan dan berwawasan kebangsaan
d. Mengembangkan organisasi sekolah tinggi yang sesuai dengan
perkembangan zaman dan meningkatkan manajemen transparan,
berkualitas serta bertanggungjawab
e. Menjalin kerjasama secara sinergi dan berkelanjutan dengan stakeholders,
instansi pemerintah maupun swasta
B. PROFIL PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN

1. VISI
Menjadi program studi D-3 Keperawatan STIKES Muhammadiyah Kudus
yang unggul, menghasilkan lulusan dengan penguasaan IPTEKS keperawatan
di tingkat regional dan nasional berlandaskan nilai – nilai luhur bangsa dan
keislaman pada tahun 2020

2. MISI
a. Menyelenggarakan pendidikan D-3 keperawatan yang berkualitas dengan
mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan yang dilaksanakan secara
berkesinambungan, terpadu dan memenuhi kebutuhan serta tuntutan
tenaga keperawatan pada tingkat regional dan nasional
b. Mengembangkan kegiatan pembelajaran yang mendorong terwujudnya
pendidikan melalui pelatihan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat
c. Merealisasikan pendidikan D-3 Keperawatan dengan menerapkan nilai –
nilai keislaman untuk menghasilkan lulusan yang islami dengan
keteladanan kemuhammadiyahan dan berwawasan kebangsaan.
d. Mengembangkan organisasi di D-3 Keperawatan dengan meningkatkan
managamen yang transparan, berkualitas dan bertanggungjawab
e. Menjalin kerjasama dengan berbagai stakeholder untuk meningkatkan
kualitas pembelajaran pada instansi pemerintah maupun swasta
3. Tujuan Program
a. Menghasilkan perawat yang memiliki kemampuan IPTEKS keperawatan
dan menerapkan nilai-nilai Islami dalam memberikan asuhan
keperawatan di masyarakat
b. Terwujudnya pengembangan diri secara terus menerus untuk
meningkatkan kemampuan professional keperawatan.
c. Terwujudnya pengabdian kepada masyarakat dengan pendekatan
problem caring, solving dan edukatif.
d. Menghasilkan lulusan yang memiliki kecerdasan, karakter yang islami
dalam kontek kehidupan bermasyarakat, berwawasan kebangsaan dan
unggul di tingkat regional dan nasional.
e. Menghasilkan kerjasama dengan berbagai stakeholder untuk
meningkatkan kualitas pembelajaran.

BAB II
RANCANGAN PEMBELAJARAN
1. Identitas Mata Kuliah
Program Stusi : D3 Keperawatan

Mata Kuliah : METODELOGI KEPERAWATAN
Kode Mata Kuliah : IE2301
Semester : Semester 3
SKS : 2 SKS (1T, 1P )
Mata Kuliah Prasyarat :-
Penanggung Jawab MK : Rusnoto, S.KM.M.Kes.(Epid)
Koordinator MK : Indanah, M.Kep. Ns. Sp.Kep. An
Dosen Pengampu : Indanah, M.Kep. Ns. Sp.Kep. An
Rusnoto, S.KM.M.Kes.(Epid)
Sri Karyati, M.Kep. Ns. Sp.Kep. Mat
Umi Farida, S.Kep. Ns. MNS
2. Deskripsi mata Kuliah :

Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep dasar Metodologi Keperawatan yang
mencakup ; Berfikir Kritis dan pengambilan keputusan, Tahapan proses keperawatan,
Pengkajian keperawatan, Diagnosa keperawatan, Perencanaan keperawatan,
Implementasi / tindakan keperawatan, Evaluasi keperawatan
3. KEMAMPUAN AKHIR PEMBELAJARAN
Menerapkan pendekatan proses keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan

dengan berpikir kritis : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi
4. BAHAN KAJIAN
a. Carpenito, Lynda Juall ( 1990 ), Nursing Diagnosis Aplication to Clinical Practice,
Third Edition, JB Lipincott Company, Philadelpia
b. Dinarti, S.Kp., MAP, dkk,( 2009 ), Dokumentasi Keperawatan, Trans Info Media,
Jakarta
c. Donges, Marilynn E., ( 1993 ), Nursing Care Plans : Guidelines For Planning and
Documenting Care, Third Edition, FA Davis, Philadelpia

d. Griffith, Jannet W, (1989 ), Nursing Process Aplication of Theories Fraem Works
and Models, WB Saunders Company, Philadelpia
e. Handayaningsih, Isti, ( 2009 ), Dokumentasi Keperawatan “ DAR “ Panduan,
Konsep dan Aplikasi, Mitra Cendekia Press, Yogyakarta
f. Kozier, B. (2004), Fundamental of Nursing : concepts Process and
Practice.Redwood City : Addison Wesley 2
g. Luckman and Sorensen’s, ( 1993 ), Medical Surgical Nursing : A
Phsycophysiologoc Approach, Fourth edition, WB Saunders, Philadelphia
h. Nurjannah, Intansari, ( 2010 ), Proses keperawatan NANDA, NOC & NIC,
MocoMedia, Yogyakarta
i. Nursalam, BSN, Mnurs, ( 2001 ), Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep &
Praktek, Edisi Pertama, Salemba Medika, Jakarta
j. Tamher, Sayuti, dr, ( 2009 ), Pengkajian Keperawatan Pada Individu, Keluarga dan
Komunitas, Trans Info Media, Jakarta
5. WAKTU PEMBELAJARAN
Mata kuliah ini terdiri atas :
1. Laborat : 1 SKS : 1 x 16 x 170 menit : 2720 menit
: 14 x @170 menit Tatap Muka
: 1 x @ 170 menit Observasi Kompetensi
: 1 x @ 170 menit evaluasi Kompetensi
6. EVALUASI
1. UTS = 10%
2. UAS = 20%
3. Seminar, diskusi dan partisipasi = 35%
4. Tugas = 35%

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ..........................................................................................................................................1

KATA PENGANTAR....................................................................................................................................... 2
DAFTAR ISI.......................................................................................................................................................8
BAB I PENDAHULUAN
A. VISI DAN MISI STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS..........................................3
B. PROFIL PROGRAM STUDID-3 KEPERAWATAN................................................3
C. PROFIL LULUSAN PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN.........................3
BAB II RANCANGAN PEMBELAJARAN
A. IDENTITAS MATA KULIAH .........................................................................................4
B. DESKRIPSI MATA KULIAH..........................................................................................4
C. CAPAIAN PEMBELAJARAN .........................................................................................5
D. BAHAN KAJIAN.................................................................................................................5
E. ALOKASI WAKTU.............................................................................................................5
F. EVALUASI............................................................................................................................5
BAB III PETUNJUK PRAKTIKUM
A. BERFIKIR KRITIS DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN .........................8
B. PENGANTAR PROSES KEPERAWATAN................................................................17
C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN .................................................................................23
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN.......................................................................................34
E. INTERVENSI KEPERAWATAN .................................................................................43
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ..........................................................................46
G. EVALUASI KEPERAWATAN........................................................................................52

INSTRUKSIONAL KERJA
BERFIKIR KRITIS DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN
IK.BKPK STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :
Dikendalikan oleh : Pusat Laboratorium
Disetujui oleh : Ketua
© STIKES MUHAMMADIYAH, 2017 – All Right Reserved

STIKES Instruksional Kerja berfikir kritis dan Disetujui oleh:
MUHAMMADIYAH
pengambilan keputusan
Revisi Tanggal
Ketua
IK.BKPK.STIKESM.LAB.
STIKES Instruksional Kerja Halaman 1 dari 9

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: berfikir kritis dan pengambilan No. Dokumen:
keputusan ……...IK.BKPK.STIKESM
/2017
Ketua Berlaku:
1. PENGERTIAN BERPIKIR KRITIS

Berpikir adalah menggunakan pikiran dan mencakup membuat pendapat,
membuat keputusan, menarik kesimpulan, dan merefleksikan (Gordon, 1995)
Berpikir kritis adalah proses kognitif yang aktif dan terorganisasi yang
digunakan untuk mengetahui pikiran seseorang dan pemikiran terhadap orang
lain(Chaffee, 2002) meliputi identifikasi adanya masalah, analisis semua
informasi (meninjau asumsi dan bukti) dan membuat keseimpulan (Settertsen
dan Laure, 2004) Pemikir yang kritis akan memperhatikan situasi yang
penting, perhatikan contoh berikut ini :

MUHAMMADIYAH
/2017
Ketua Berlaku:
“Tuan Jacobs adalah klien berusia 58 tahun yang menjalani

prostatektomi radikal. Satu hari yang lalu atas indikasi kanker prostat.
Perawat melihat kliennya terbaring di tempat tidur dengan tangan yang
terlihat kaku disamping badannya. Waktu perawat memeriksa luka operasi
dan system drainase, dia melihat klien kesakitan. Perawat bertanya pada tuan
Jacobs kapan terakhir kali merubah posis tidurnya. Dan klien menjawab
belum pernah merubah posisi tidur tadi malam. Lukanya bertambah sakit jika
digunakan untuk bergerak. apa analisis berpikir kritis dari kasus diatas ?”
2. PROSES BERPIKIR KRITIS

Berpikir secara kritis melibatkan suatu rangkaian terintegrasi tentang
kemampuan dan sikap berpikir. Individu harus mampu menerima
informasi, menggunakan ingatan (memori) saat ini dan masa lalu,
menerpkan logika dan alasan, meninjau data dengan cara yang teratur,
dan membuat keputusan secara jelas dan kreatif.
Kemampuan berpikir kritis:
a. Berpikir secara aktif dengan menggunakan inteligensia, pengetahuan,
dan ketampilan diri untuk menjawab pertanyaan.
b. Dengan cermat menggali situasi dengan mengajukan dan menjawab
pertanyaan yang relevan
c. Berpikir untuk diri sendiri dan secara cermat menelaah berbagai ide dan
mencapai kesimpulan yang berguna.
d. Meninjau situasi perspektif yang berbeda untuk mengembangkan
suatu pemahaman yang mendalam dan menyeluruh.
e. Mendiskusikan ide dalam suatu carayang terorganisasi untuk pertukaran
dan menggali ide dengan orang lain.

MUHAMMADIYAH
/2017
Ketua Berlaku:
3. TAHAP BERPIKIR KRITIS

a. Menentukan tujuan berpikir kritis (Purpose of thinking)
b. Menambah (mencukupi) pengetahuan yang diperlukan (adequacy of
knowledge)
c. Mengidentifikasi masalah potensial (Potential Problem)
d. Mengidentifikasi sumber pendukung (Helpful Resource)
e. Membuat keputusan yang kritis (Critique of Judgment/Decision)
4. MODEL BERPIKIR KRITIS ( THINK)

Model berpikir kritis : total recall, habits, inquiry, new idea &
creatively, knowing how you think.
a. Total recall (ingatan total):
· Mengingat kembali fakta-fakta atau mengingat kembali dimana
serta bagaimana menemukannya bila diperlukan.
· Fakta dapat berasal dari buku, hasil pengkajian, lingkungan.
· Kemampuan mengakses pengetahuan: disimpan dalam ingatan
estela dipelajari.
· Tiap orang memiliki fakta dalam ingatannya.
· Totalrecall tergantung kemampuan memory.
· Dapat dilakukan dengan membuat assosiasi antara fakta dengan
peristiwa lain yang lebih menarik.
b. Habits (Kebiasaan):
· Berpikir secara berulang-ulang sehingga jadi kebiasaan / things I do
without thinking.
c. Inquiry (Penyelidikan).
· Mengkaji issue dengan mendalam dan mananyakan yang tampak
tidak jelas.

MUHAMMADIYAH
/2017
Ketua Berlaku:
· Menggali dan menanyakan segala sesuatu yang berkaitan dengan

fakta sesuai dengan asumsinya.
· Cara utama untuk membuat kesimpulan
· Berpikir induktif
· Tahap-tahap :
 Melihat adanya fakta.
 Menbuat kesimpulan awal.
 Mengenali kesenjangan
 Mengumpulkan data tambahan
 Membandingkan informasi dengan yang sudah biasa ditemui
/ pengalaman masa lampau.
 Mencari adanya bias.
 Mencari alternative kesimpulan lain.
 Memvalidasi kesimpulan dengan informasi yang lebih banyak.
d. New idea and creatively (ide baru dan kreatifitas)
· Kebalikan dari habits
· Segala sesuatu yang sudah dipelajari, digabung, dikaitkan dan
diterapkan pada situasi yang unik
e. Knowing how you to think (mengetahui bagaimana anda berpikir)
· Dimulai dengan menggunakan refleksi diri
· Digunakan untuk menyesuaikan pemikiran secara terus-menerus
ke konteks kebutuhan pasien dan area pelayanan kesehatan yang
selalu berubah
· Mempertimbangkan segala sesuatu dalam pikiran kita dan
berusaha keras untuk meningkatkan bagaimana kita berpikir dan
apa yang kita lakukan dengan berfokus pada apa yang kita
pikirkan, rasakan, dan lakukan dalam situasi tertentu tersebut

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: berfikir kritis dan No. Dokumen:
pengambilan keputusan ……...IK.BKPK.STIKESM
/2017
Ketua Berlaku:
5. ASUMSI TERHADAP MODELTHINK

a. Berpikir, merasa, dan bertindak merupakan semua komponen esensial
dari keahlian keperawatan yang berkerja bersama secara sinergis walaupun
berpikir, merasa, dan bertindak tidak terpisahkan dalam praktik
keperawatan yang nyata, tetapi dapat dipisahkan untuk pembahasan
dalam teks dan ruangan kelas.
b. Perawat dan mahasiswa keperawatan bukan selembar kertas kosong,
sehingga mereka masuk ke dalam keperawatan dengan berbagai
ketrampilan berpikir
c. Meningkatkan cara berpikir merupakan tindakan disengaja yang dapat
diajarkan dan dipelajari.
d. Sebagian besar mahasiswa dan perawat mengalami kesulitan
menjelaskan ketrampilan berpikir mereka. Oleh karena itu, setiap
model berpikir kritis dimulai dengan menghargai kemampuan berpikir
yang telah ada sehingga mahasiswa dapat menjelaskan apa yang
telah mereka miliki.
e. Berpikir kritis dalam keperawatan merupakan perpaduan beberapa
aktivitas berpikir yang terkait dengan konteks situasi ketika proses
berpikir tersebut terjadi.
Model tentang berpikir kritis dikembangkan untuk penilaian keperawatan
oleh Kataoka-Yahiro dan Saylor (1994).

MUHAMMADIYAH
/2017
Ketua Berlaku:
Model tersebut mendefinisikan hasil dari berpikir kritis sebagai penilaian

keperawatan yang relevan dengan masalah keperawatan dalam berbagai
lingkup. Model tersebut dirancang untuk mengetengahkan penilaian
keperawatan dalam peran klinis, manajerial, kepemimpinan, dan pendidikan.
6. KOMPONEN BERPIKIR KRITIS
a. Dasar pengetahuan khusus
Dasar pengetahuan perawat mencakup informasi dan teori dari ilmu
pengetahuan alam, humaniora, dan keperawatan yang diperlukan untuk
memikirkan masalah keperawatan.
b. Pengalaman
Pengalaman klinis memberikan suatu sarana laboratorium untuk
menguji pengetahuan keperawatan. Benner (1984) menuliskan bahwa
perawat yang ahli memahami konteks dari situasi klinis, mengenali
isyarat, dan menginterpretasikannya sebagai relevan atau tidak relevan.
Tingkat kompetensi ini datang dari pengalaman. Pelajaran terbaik
yang harus dipelajari oleh peserta didik keperawatan yang baru
adalah mengambil manfaat semua yang dialami klien. Menggunakan
salah satunya sebagai batu loncatan untuk membangun dan
mendapatkan pengetahuan baru, membuatperbandingan dan kontras, dan
merangsang pikiran inovatif.
c. Kompetensi
Kompetensi berpikir kritis adalah proses kognitif yang digunakan
perawat untuk membuat penilaian keperawatan.
Tiga tipe kompetensi:
 Berpikir kritis umum
Berpikir kritis umum mencakup metoda ilmiah, pemecahan
masalah, dan pembuatan keputusan. Pemecahan masalah

MUHAMMADIYAH
/2017
Ketua Berlaku:
mencakup mendapatkan informasi ketika terdapat kesenjangan

antara apa yang sedang terjadi dengan apa yang seharusnya
terjadi. Kemampuan memecahkan masalah dalam suatu situasi
memungkinkan perawat menerapkan pengetahuan tersebut pada
situasi klien lainnya. Dalam membuat keputusan, individu
memilih tindakan untuk memenuhi tujuan. Keputusan yang harus
dibuat secara bebas dengan dasar nilai dan keinginan individu.
Sekali keputusan telah dibuat, individu harus yakin bahwa
keputusan tersebu tadalah pilihan yang terbaik.
 Berpikir kritis spesifik dalam situasi klinis
Kompetensi yang tercakup disini adalah pertimbangan diagnostik,
kesimpulan klinis, dan pembuatan keputusan klinis. Dalam
pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan untuk pasien, perawat
berperan membuat pengkajian berkesinambungan berdasarkan
masalah medis klien (Carnevali & Thomas, 1993). Dalam hal ini
perawat tidak membuat diagnosa medis, perawat mencari tanda
dan gejala yang diantisipasi yang merupakan hal umum untuk
mendiagnosis, membantu membuat kesimpulan klinis tentang
kemajuan perawat. Misalnya: klien yang mempunyai riwayat
infark miokard (serangan jantung) harus dipantau munculnya
kekambuhan nyeri dada dan perubahan tanda-tanda vital. Perawat
harus mampu secara kritis untuk menganalisa situasi klinis yang
terus berubah sehingga kebutuhan mendesak klien dapat diantisipasi.
Ini merupakan peran kolaburatif penting harus diterima perawat.
 Berpikir kritis spesifik dalam keperawatan.
Proses keperawatan merupakan pendekatan sistematis yang
digunakan untuk secara kritis mengkaji dan menelaah kondisi

MUHAMMADIYAH
/2017
Ketua Berlaku:
klien, mengidentifikasi respon klienterhadap masalah kesehatan,

melakukan tindakan yangsesuai, dan kemudian mengevaluasi apakah
tindakan yang dilakukan telah efektif.
Pembuatan keputusan klinis untuk kelompok klien :
· Identifikasi masalah dari setiap klien.
· Bandingkan klien dan tetapkan masalah mana yang
lebihmendesak berdasarkan kebutuhan dasar, status klien yang
tidak stabil atau terusberubah, dan kompleksitas masalah.
· Antisipasi waktu yang akan dibutuhkan untuk mencapai prioritas
masalah.
· Putuskan bagaimana cara membandingkan aktivitas untuk
memecahkan lebih dari satu masalah pada setiap kesempatan.
· Pertimbangan bagaimana cara melibatkan klien sebagai pembuat
keputusan dan partisipan dalam perawatan
d. Sikap
Sikap dalam hal ini adalah nilai yang harus ditunjukkan
keberhasilannya oleh pemikir kritis. Individu harus menunjukkan
ketrampilan kognitif untuk berpikir secara kritis dan penting untuk
memastikan bahwa ketrampilan ini digunakan secara adil dan
bertanggung jawab. Contoh sikap untuk berpikir kritis adalah:
tanggung gugat, berpikir mandiri, mengambil resiko, kerendahan hati,
integritas, ketekunan, dan kreativitas.
7. TINGKAT BERPIKIR KRITIS (Kataoka-Yahiro dan Saylor, 1994)
a. Tingkat 1 : dasar.
Pada tingkat dasar, berpikir cenderung untuk menjadi konkrit dan
didasarkan pada serangkaian peraturan atau pinsip. Hal ini merupakan
langkah awal dalam kemampuan pertimbangan. Individu mempunyai

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: berfikir kritis dan pengambilan
No. Dokumen:
/2017
Ketua Berlaku:
keterbatasan pengalaman dalam menerapkan berpikir kritis, cenderung
untuk diatur oleh orang lain, belajar menerima perbedaan pendapat
dan nilai- nilai di antara pihak yang berwenang. Pendekatan tahap
demi tahap digunakan untuk memberikan perawatan dan kemungkinan
dapat atau tidak untuk diadaptasi guna memenuhi kebutuhan klienyang
unik.
b. Tingkat 2: Kompleks.
Dalam tahap ini, seseorang secara kontinu mengenali keragaman dari
pandangan dan persepsi individu. Pengalaman membantu individu
mencapai kemampuan untuk terlepas dari kewenanganan dan
menganalisa serta meneliti alternative secara lebih mandiri dan
sistematis.Dalam keperawatan, praktisi mulai untuk mencari tindakan
keperawatan yang bermanfaat jangka panjang. Perawat perlu belajar
keragaman dari pendekatan yang berbeda untuk terapi yang sama.
c. Tingkat 3: Komitmen.
Pada tingkat ini, perawat memilih tindakan atau keyakinan
berdasrkan alternatif yang diindetifikasi pada tingkat berpikir yang
kompleks. Perawat mampu untuk mengantisipasi kebutuhan untuk
membuat keputusan yang kritis setelah menganalisis keuntungan dari
alternatif yang lain. Maturitas perawat tercermin dari kerutinan yang
selalu mencari pilihan yang terbaik, paling inovatif, dan sesuai untuk
perawatan klien.

INSTRUKSIONAL KERJA
PENGANTAR PROSES KEPERAWATAN
IK.PPK STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT
KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

STIKES Instruksional Kerja pengantar proses Disetujui oleh:
MUHAMMADIYAH
keperawatan
Revisi Tanggal
IK. PPK.STIKESM.LAB. Ketua

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: pengantar proses keperawatan No. Dokumen:
……...IK.
PPK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
1. Sejarah proses keperawatan

Proses keperawatan merupakan sebuah metode yang diterapkan dalam
praktek keperawatan. Ia juga merupakan sebuah konsep dengan pendekatan
problem solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan keterampilan
interpersonal untuk memenuhi kebutuhan klien/keluarganya. Proses
keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten, sesuai dengan
perkembangan profesi keperawatan. Proses tersebut mengalami
perkembangan :
a. Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955)

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PPK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
b. Tahun 1960, proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam

keperawatan
c. Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 Tahap
: observasi, bantuan pertolongan dan validasi.
d. Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4
tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Pada
tahun 1967, edisi pertama proseskeperawatan dipublikasikan.
e. Bloch (1974), Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall
(1976) menambahkan tahap diagnosa, sehingga proses keperawatan
menjadi 5 tahap : pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi. Proses ini dari analisis pikir : dicover (menemukan),
delve (mempelajari atau menganalisis), decide (memutuskan), do
(mengerjakan) dan discriminate (identik dengan evaluasi).
f. Dengan berkembangnya waktu, proses keperawatan telah dianggap
sebagai suatu dasar hukum praktik keperawatan. ANA (1973)
menggunakan proses keperawatan sebagaisuatu pedoman dalam
pengembangan Standart Praktik Keperawatan.
g. Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi
diagnosis keperawatansetiap dua tahun di Universitas Sr. Louis.
Klasifikasi diagnosis keperawatan ini kemudiandisebut dengan
NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) —
dibahas lebih lanjut di BAB diagnosa keperawatan.
Seiring berkembangnya waktu, proses keperawatan telah dianggap
sebagai dasar hukum praktek keperawatan dan telah digunakan sebagai
kerangka konsep kurikulum keperawatan. Bahkan saatini definisi dan tahapan
keperawatan telah digunakan sebagai dasar pengembangan praktek

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PPK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
keperawatan, sebagai kriteria dalam program sertifikasi, dan standar aspek

legal praktek keperawatan.
2. Definisi proses keperawatan
proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam
melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang
berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien
terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004).
3. Tujuan proses keperawatan
Tujuan dari penerapan proses keperawatan pada tatanan pelayanan kesehatan
adalah:
a. Untuk mempraktekkan suatu metoda pemecahan masalah dalam praktek
keperawatan.
b. Sebagai standar untuk praktek keperawatan.
c. Untuk memperoleh suatu metoda yang baku, sistematis, rasional,serta
ilmiah dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Untuk memperoleh suatu metoda dalam memberikan asuhan
keperawatan yang dapatdigunakan dalam segala situasi sepanjang siklus
kehidupan.
e. Untuk memperoleh hasil asuhan keperawatan yang bermutu.
4. Karakteristik proses keperawatan
Kozier et al. (1995) menyebutkan bahwa proses keperawatan
mempunyai sembilan karakteristik,antara lain:
a. Merupakan sistem yang terbuka dan fleksibel untuk memenuhi
kebutuhan yang unik dari klien, keluarga, kelompok dan komunitas.
b. Bersifat siklik dan dinamis, karena semua tahap-tahap saling
berhubungan dan berkesinambungan.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PPK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
c. Berpusat pada klien, merupakan pendekatan individual dan spesifik

untuk memenuhikebutuhan klien.
d. Bersifat interpersonal dan kolaborasi.
e. Menggunakan perencanaan.
f. Mempunyai tujuan.
g. Memperbolehkan adanya kreativitas antara perawat dengan klien dalam
memikirkan jalan keluar menyelesaikan masalah keperawatan.
h. Menekankan pada umpan balik, dengan melakukan pengkajian ulang
dari masalah atau merevisi rencana keperawatan.
i. Dapat diterapkan secara luas. Proses keperawatan menggunakan
kerangka kerja untuk semua jenis pelayanan kesehatan, klien dan
kelompok.
Demikian juga dengan Craven dan Hirnle (2000), menurutnya proses
keperawatan sebagai pedoman untuk praktek keperawatan profesional,
mempunyai karakteristik:
a. Merupakan kerangka kerja dalam memberikan pelayanan keperawatan
kepada individu, keluarga dan masyarakat
b. Teratur dan sistematis
c. Saling tergantung
d. Memberikan pelayanan yang spesifik kepada individu, keluarga, dan
masyarakat.
e. Berpusat pada klien, menggunakan klien sebagai suatu kekuatan
f. Tepat untuk diterapkan sepanjang jangka waktu kehidupan
g. Dapat dipergunakan dalam semua keadaan.
Sedangkan Taylor (1993) menyatakan bahwa proses keperawatan
bersifat sistematis, dinamis, interpersonal, berorientasi kepada tujuan dan
dapat dipakai pada situasi apapun.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PPK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
5. Manfaat dokumentasi keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang
harus dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek
hukum. Artinya dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat
dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek
manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan
(konsumen) dan disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasa
pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2002) Nursalam (2011)
menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang
penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan,
komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan
mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut :
a. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum. Bila menjadi suatu masalah (misconduct) yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana sebagai pemberi
jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat
dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
b. Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi
dan seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan
kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.
c. Komunikasi

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PPK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap

masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan
lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi
yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan
yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan
lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan
dalam biaya keperawatan bagi klien.
e. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau
profesi keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan
sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
g. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai
tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan
guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

INSTRUKSIONAL KERJA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
IK.PK STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

STIKES Instruksional Kerja pengkajian Disetujui oleh:
MUHAMMADIYAH
keperawatan
Revisi Tanggal
IK. PK.STIKESM.LAB.
Ketua

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: pengkajian keperawatan No. Dokumen:
……...IK.
PK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
1. Definisi Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
2. Tujuan Dari Dokumentasi Pengkajian
Tujuan Umum :
Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang
berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan,
kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan
pasien.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
Tujuan Khusus :
a. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
b. Dasar menentukan diagnosa keperawatan
c. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang
baru muncul
d. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang
sesuai
e. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien
f. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
g. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan
h. Memproteksi hak-hak legal
i. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan
staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)
j. Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik
terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis
keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang
diperlukan
k. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber
yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat
dianalisis dan diidentifikasi
l. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak
sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada
kondisi kesehatan klien.
m. Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi
kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian
intervensi keperawatan.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
n. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi

keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
o. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan
yang efektif.
Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan :
a. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan
b. Menetapkan masalah kesehatan
c. Menetapkan pengalaman yang berkaitan
d. Menetapkan praktek kesehatan
e. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien
3. Kegiatan Pengkajian Keperawatan
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat
tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika
data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan
kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan
harus selalu didokumentasikan juga).
4. Karakteristik Data
a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari.
Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut
dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan
karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya
perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon
klien mengapa tidak mau makan.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
b. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara

akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar,
dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi
terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat
merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah
dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang
lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering
menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha
mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak
menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan
makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh
perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan
dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan
lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa
adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak
sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam
mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat
data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang
relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus
terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
5. Sumber Data
a. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang
dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapinya.
b. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang
terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang
mengerti dan dekat dengan klien
c. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data
adalah :
1) Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2) Orang terdekat
3) Catatan klien
4) Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5) Konsultasi
6) Hasil pemeriksaan diagnostik
7) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8) Perawat lain
9) Kepustakaan
6. Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien

antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan
fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
a. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang
berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut
dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal
yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan
suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin
hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga
bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta
membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama
tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan
komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang
kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi.
Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat
keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang
berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan
perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun
non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi :
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam

pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit
dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
1) Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat
diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling
percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat
tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien
kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang
akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa
guna memperlancar wawancara.
2) Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara
adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan
wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang
menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan
disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang
boleh mengetahuinya.
3) Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat
memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin
diketahui.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a) Fokus wawancara adalah klien
b) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada
waktunya
f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada
klien untuk mengungkapkan perasaannya
g) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4) Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk
itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari
wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada
akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan
dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan,
perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan
berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
wawancara dengan klien adalah :
a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
b) Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara
bebas
c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa
aman dan nyaman bagi klien
d) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
e) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

f) Tidak bersifat menggurui
g) Memperhatikan pesan yang disampaikan
h) Mengurangi hambatan-hambatan
i) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai,
cara duduk)
j) Menghindari adanya interupsi
k) Mendengarkan penuh dengan perasaan
l) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :
 Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
 Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :
a. Internal :
 Pandangan atau pendapat yang berbeda
 Penampilan klien berbeda
 Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
 Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang
sesuatu hal
 Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
 Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus
ke pasien
 Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
 Perawat merasa terburu-buru
 Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
b. External :
 Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
 Kurangnya privacy
 Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
 Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
b. Pengamatan atau Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat
indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari
observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi
klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan
secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap
harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan
kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh
menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung
nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang
diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya.
2) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat
dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat
dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah :

MUHAMMADIYAH
……...IK.
PK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
1) Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata
kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis),
dll
2) Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan
terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3) Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.
Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-
hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan
bising usus.
4) Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian
tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer
untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga
dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik
klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru
(mengetahui pengembangan paru), dll.

INSTRUKSIONAL KERJA
DIAGNOSA KEPERWATAN
IK.DK STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

STIKES Instruksional Kerja diagnosa keperwatan Disetujui oleh:
MUHAMMADIYAH
Revisi Tanggal
IK. DK.STIKESM.LAB.
Ketua

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: diagnosa keperwatan No. Dokumen:
……...IK.
DK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
1. Definisi Diagnosa Keperawatan

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat
secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara
pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status
kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).

MUHAMMADIYAH
……...IK.
DK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
Adapun tahapannya, yaitu :

a. Menganalisis dan menginterpretasi data.
b. Mengidentifikasi masalah klien.
c. Merumuskan diagnosa keperawatan.
d. Mendokumentasikan diagnosa keperawatan.
2. Perbedaan Diagnosa Medis Dan Diagnosa Keperawatan
Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa
medis dibawah ini:
8. Diagnosa keperawatan :
- Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
- Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual.
- Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
- Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan
tindakan keperawatan dan evaluasi.
2. Diagnosa Medis :
- Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan
penyembuhan penyakit.
- Berorientasi kepada keadaan patologis
- Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh.
- Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar
dikolaborasikan kepada perawat.
3. Tujuan Diagnosa Keperawatan
b. Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif
c. Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan
d. Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan lainnya
e. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang tepat
dalam menjamin mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan

MUHAMMADIYAH
……...IK.
DK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan

evaluasi
f. Menciptakan standar praktik keperawatan
g. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.
4. Kegiatan Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “dokumen adalah suatu catatan
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum”
sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam
peristiwa dan obyek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan penting.
Teknik dan jenis pencatatan kadang terdapat perbedaan pada suatu
tempat dengan tempat lain tetapi pada prinsipnya adalah adanya
pendokumentasian keperawatan atau kebidanan yang dapat dijadikan standar
operasional sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
1) Teknik Pencatatan
a. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan
b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau
hitam
c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal,
waktu dan dapat dipercaya secara factual
d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima,
dapat dipakai.
Contoh : Kg untuk Kilogram
2) Yang Harus diperhatikan agar tidak terjadi kesalahan dalam
melakukan pencatatan :
a. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

MUHAMMADIYAH
……...IK.
DK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
b. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali

kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas.
Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.
Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
c. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi
tanda tangan
d. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan
tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
3) Jenis-jenis Pencatatan
Ada dua jenis pencatatan :
a. Catatan Pasien secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang
berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan
sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim
kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan
catatan perkembangan.
Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara
terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai
perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai
enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar
riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan
khusus lainnya.
b. Catatan Berorientasi pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada
masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali
diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana

MUHAMMADIYAH
……...IK.
DK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan

penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara
menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented
Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang
efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-
masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta
mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu
konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku.
Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :
a) Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga,
pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar
diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan
diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda
dengan unit bedah.
b) Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian.
Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan
gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah
psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin
banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan
memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan
masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat
sebagai perencana keperawatan.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
DK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
c) Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada.

Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai
kebutuhan pasen.
Catatan perkembangan pasien adalah semua catatan yang

berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada
umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara
lain :
a. Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk

mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya
pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
b. Catatan secara Naratif (Notes)
c. Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan

pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak
lanjut yang dibutuhkan
4) Catatan Perkembangan Pasien (susunan pencatatan)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan
perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara
lain, :
a. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.
S : Subjective, Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objectiv, Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga
A : Analisys, Kesimpulan dari objektif dan subjektif

MUHAMMADIYAH
……...IK.
DK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
P : Planning, Rencana tindakan yang akan dilakuakan

berdasarkan analisis
b. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada
yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S : Subjective ; Pernyataan atau keluhan pasien
O : Objective ; Data yang diobservasi
A : Analisis ; Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P : Planning ; Apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Implementation ; Bagaimana dilakukan
E : Evaluation ; Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R : Revised ; Apakah rencana keperawatan akan dirubah
c. D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur
pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan
pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur
akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim
kesehatan.
 D : Data, data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
 A : Action, Tindakan yang segera harus dilakukan untuk
mengatasi masalah
 R : Respons, Respons pasen terhadap tindakan perawat
sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

MUHAMMADIYAH
……...IK.
DK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
7. Komponen Diagnosa Keperawatan

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :
b. Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana
tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah
kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya
tidak terjadi.
Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan
klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan
disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA,
Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :
1) Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti
secara umum
2) Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
3) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah
keperawatan dengan masalah medis
4) Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan
diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan,
sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
c. Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan
atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi
keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi
antara perilaku dan lingkungan. Unsur-unsur dalam identifikasi
etiologi :
1) Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut
atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.
2) Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan,
isolasi sosial, dll)

MUHAMMADIYAH
……...IK.
DK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
3) Medikasi (berhubungan dengan program

pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau rumah
sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.
4) Maturasional :
 Adolesent : ketergantungan dalam kelompok
 Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua
 Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
d. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala,
yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan
diagnosis keperawatan.
Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.

INSTRUKSIONAL KERJA
INTERVENSI KEPERAWATAN
IK.IK STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

STIKES Instruksional Kerja intervensi Disetujui oleh:
MUHAMMADIYAH
keperawatan
Revisi Tanggal
Ketua
IK. IK.STIKESM.LAB.

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: intervensi keperawatan No. Dokumen:
……...IK.
IK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
1. Definisi Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu
klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan
dalam hasil yang diharapkan. (Gordon, 1994).
Intervensi keperawatan adalah semua tindakan asuhan yang perawat
lakukan atas nama klien. Tindakan ini termasuk intervensi yang diprakarsai
oleh perawat, dokter, atau intervensi kolaboratif. (McCloskey & Bulechek,
1994).

MUHAMMADIYAH
……...IK.
IK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
2. Tujuan Intervensi Keperawatan

Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau
mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah
kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan atau meminimalkan
penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:

a. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
b. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada
masalah.
c. Sebagai referensi dalam melakukan modifikasi rencana keperawatan.
d. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian
tugas/instruksi keperawatan
e. Sebagai landasan ilmiah yang logis dan sistematis dalam mengerjakan
asuhan keperawatan kepada pasien.
f. Agar semua rencana tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien
sehingga efektif.
3. Langkah – Langkah Membuat Intervensi Keperawatan
a. Beri tanggal dan tanda tangan rencana. Tanggal penulisan rencana
penting untuk evaluasi, tinjauan, dan rencana yang akan datang. Tanda
tangan perawat menunjukkan tanggung gugat terhadap pasien dan
terhadap profesi keperawatan, karena keefektifan tindakan keperawatan
dapat dievaluasi.
b. Gunakan judul katogori “Intervensi Keperawatan”. Sertakan tanggal
evaluasi pada tiap tujuan.
c. Spesifik. Perawat kini bekerja dalam sif dengan lama waktu yang
berbeda, sebagian bekerja dalam sif 12 jam dan dalam sif 8 jam,

MUHAMMADIYAH
……...IK.
IK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
sehingga penting untuk menyebutkan dengan spesifik waktu intervensi

diharapkan.
d. Rujuk ke buku prosedur atau sumber informasi lain, bukan
mencantumkan semua langkah pada rencana tertulis. Misalnya “Lihat
buku prosedur unit untuk perawatan trakeostomi”.
e. Sesuaikan rencana dengan karakteristik unit pasien dengan memastikan
bahwa pilihan pasien, seperti pilihan tentang waktu perawatan dan
metode yang digunakan, dicantumkan.
f. Pastikan bahwa rencana keperawatan menggabungkan aspek pencegahan
dan pemeliharaan kesehatan serta aspek pemulihan.
g. Pastikan bahwa rencana berisi intervensi untuk untuk pengkajian pasien
yang bersinambungan.
h. Sertakan aktivitas kolaboratif dan kordinasi dalam rencana. Misalnya,
perawat dapat menulis program untuk menanyakan ahli gizi atau ahli
terapi fisik tentang aspek khusus perawatan pasien.
i. Sertakan rencana pemulangan pasien dan kebutuhan perawatan di rumah.
Perawat perlu melakukan konsultasi dan membuat pengaturan
bersama perawatan komunitas, petugas dinas sosial, dan lembaga khusus
yang menyediakan informasi dan peralatan yang diperlukan pasien.

INSTRUKSIONAL KERJA
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
IK.IMK STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

STIKES Instruksional Kerja implementasi Disetujui oleh:
MUHAMMADIYAH
keperawatan
Revisi Tanggal
Ketua
IK. IMK.STIKESM.LAB.

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: implementasi keperawatan No. Dokumen:
……...IK.
IMK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
1. Pengertian Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).

MUHAMMADIYAH
……...IK.
IMK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
2. Fokus Implementasi Keperawatan

a. Mempertahankan keamanan klien
Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh
karena, tindakan yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai
pelanggaran etika standar keperawatan professional, tetapi juga
merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.
b. Memberikan asuhan yang efektif
Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus
dilakukan. Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang
perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan diberikan.
c. Memberikan asuhan seefisien mungkin
Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat
menggunakan waktu sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan
masalah.
3. Jenis Implementasi Keperawatan
Dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya
sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan.
Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara
lain:
a. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai
sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya
sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity
daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan
motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat
invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
IMK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
b. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan

keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan
tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian
obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan
lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam
pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan
tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian,
ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan
klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab
dan menjadi perhatian perawat.
c. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan
sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai
dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik)
sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
4. Keterampilan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
(Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:
a. Berdasarkan respons klien
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan
c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan
e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care)

MUHAMMADIYAH
……...IK.
IMK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status

kesehatan
h. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien
i. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan
j. Bersifat holistik
k. Kerjasama dengan profesi lain
l. Melakukan dokumentasi
5. Tahapan Implementasi Keperawatan
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
a. Pada tahap persiapan.
1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional
pada diri sendiri
2) Memahami rencana keperawatan secara baik
3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan
4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan
5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan
6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan
8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul
9) Penampilan perawat harus menyakinkan.
b. Pada tahap pelaksanaan

1) Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat

MUHAMMADIYAH
……...IK.
IMK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya

terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan
adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa
aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang
telah diberikan.
c. Pada tahap terminasi
1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan
3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi
4) Lakukan pendokumentasian.
6. Proses Implementasi Keperawatan
Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai
dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis
keperawatan.
b. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
c. Tindakan
 Tulislah nomor urut tindakan
 Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan


MUHAMMADIYAH
……...IK.
IMK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
 Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang

jelas
 Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara
memberikat, dan instruksi medis yang lain dengan jelas
 Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain
yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih
menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering
dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja
memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan
 Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes
tentang (…..) laporan penkes terlampir
 Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon
pasien setelah penkes dengan jelas
d. Paraf
e. Tuliskan paraf dan nama terang.
7. Latihan Membuat Implementasi Keperawatan
No. Diagnosa Tanggal / Jam Tindakan Paraf

INSTRUKSIONAL KERJA
EVALUASI KEPERAWATAN
IK.EK STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

STIKES Instruksional Kerja evaluasi Disetujui oleh:
MUHAMMADIYAH
keperawatan
Revisi Tanggal
IK. EK.STIKESM.LAB. Ketua

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: evaluasi keperawatan No. Dokumen:
……...IK.
EK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
1. Definisi Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah kegiatan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana
tindakan pelaksanaannya sudah berhasil sudah berhasil dicapai.
Menurut Griffith dan cristensen (1986) Evaluasi sebagai sesuatu yang
direncanakan dan perbandinagn yang sistematik pada status kesehatanklien.
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian
ulang rencana keperawatan.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
EK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
Evaluasi merupakan suatu proses untuk menjelaskan secara sistematis

untuk mencapai obyektif, efisien, dan efektif, serta untuk mengetahui dampak
dari suatu kegiatan dan juga membantu pengambilan keputusan untuk
perbaikan satu atau beberapa aspek program perencanaan yang akan datang.
2. Tujuan Evaluasi Keperawatan
Tujuan umum :
a. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
b. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Tujuan khusus :
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
b. Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan
d. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
e. Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum
tercapai
3. Kategori Evaluasi Keperawatan
a. Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan
b. Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian
dari standar dan kriteria yang telah ditetapan
c. Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.
4. Proses Evaluasi
Proses evaluasi terdiri dari dua tahap, yaitu:
1) Mengukur tujuan pencapaian klien
Perawat menggunakan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data
yang akan digunakan dalam evaluasi. Faktor yang dievalusi mengenai

MUHAMMADIYAH
……...IK.
EK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
status kesehatan klien, yang terdiri dari beberapa komponen meliputi :

kognitif, affektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda gejala yang
spesifik.
a. Kognitif (pengetahuan).
Lingkup evalusipada kognitif meliputipengetahuan klien
terhadap penyakitnya, mengontrol gejala-gejalanya, pengobatan,
diet, aktivitas, persendian, alat-alat, resiko komplikasi, gejala yang
harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran, dan lain-lain. Evaluasi
kognitif dapat diperoleh melalui interview atau tes tulis.
 Dalam proses interview perawat menggunakan beberapa
strategi untuk mengetahui tingkat pengetahuanklien strategi
tesebut mencakup :
 Recal knowledge : menanyakan kepada klien untuk
mengetahui beberapa fakta.
 Komperehensif : menanyakan kepada klien
untukmenanyakan informasi yang spesifik dengan kata-
kata anda sendiri
 Aplikasi fakta : mengajak klien pada situasi hipotesa dan
tanyakan tindakan yang tepat terhadap apayang
ditanyakan.
 Kertas dan pensil perawat biasanya menggunakan kertas dan
pensil untuk mengevalusi pengetahuan klien terhadap hal-hal
yang telah di ajarkan.
b. Affektif (status emosional)
Affektif klien cenderung ke-penilaian yang subjektif dan sangat
sukar di evaluasi. Hasil penilaian emosi ditulis dalam bentuk

MUHAMMADIYAH
……...IK.
EK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
prilaku yang akan memberikan suatu indikasi terhadap status emosi

klien.
c. Psikomotor
Psikomotor biasanya lebih mudah untuk dievaluasi dibandingkan
yang lainnya jika prilaku yang dapat di observasi sudah di
identifikasi pada tujuan (kriteria hasil)
d. Perubahan fungsi tubuh dan gejala yang spesifik.
Evalusi pada komponen ini mencakup beberapa aspek status
kesehatan klien yang bisa diobsevasi.
2) Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian
tujuan.
Setelah data terkumpul tentang setatus keadaan klien, maka perawat
membandingkan data dengan out comes. Tahap berikutnya adalah
membuat keputusan tentang pencapainklien terhadap outcomes. Ada tiga
kemungkinan keputusan pada tahap ini yaitu :
a) Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan.
b) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan.
c) Klien tidak dapat mecapai hasil yang telah ditentukan.
Ada dua komponen untuk mengevaluasi tindakan keperawatan yaitu :

 Proses = formatif
 Hasil = sumatif
5. Macam – Macam Evaluasi Keperawatan
b) Kriteria Proses (evaluasi proses) : menilai jalannya pelaksanaan proses
keperawatan sesuai dengan situasi, kondisi dan kebutuhan klien.
Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan
keperawatan dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap
tindakan.

MUHAMMADIYAH
……...IK.
EK.STIKESM/2017
Ketua Berlaku:
c) Kriteria keberhasilan (evaluasi hasil/sumatif) : menilai hasil asuhan

eperawatan yang diperlihatkan dengan perubahan tingkah laku klien.
Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara
paripurna.

DAFTAR PUSTAKA
Nursalam, 2001, Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktek,

Salemba Medika, Jakarta
/http://syehaceh.wordpress.com/tag/sejarah-proses-keperawatan
AzizAlimul Hidayat, Musrifatul Uliyah; Editor, Monica Ester. - Jakarta: EGC,
2004
Potter Patricia A, Perry Anne G. 2010. Fundamental Keperawatan, Edisi 7 Buku
1. Penerjemah : dr. Adriani F. N, Salemba Medika : Jakarta.
Zaidin, Ali. 2009. Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC : Jakarta.
Handayaningsih, Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan “DAR” : Panduan,
Konsep, dan Aplikasi. Mitra Cendekia Press. Yogyakarta.


Buku Panduan - Metodologi Keperawatan - D-3 Keperawatan - Semester 3 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan - Metodologi Keperawatan - D-3 Keperawatan - Semester 3 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN PRAKTIK LABORATORIUM

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Alhamdulillah, Puji syukur tim penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT

Kudus, September 2017

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 1

A. VISI DAN MISI STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

B. PROFIL PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 2

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 3

1. Identitas Mata Kuliah

Program Stusi : D3 Keperawatan

2. Deskripsi mata Kuliah :

3. KEMAMPUAN AKHIR PEMBELAJARAN

Menerapkan pendekatan proses keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 4

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 5

HALAMAN JUDUL ..........................................................................................................................................1

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 6

IK.BKPK STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

© STIKES MUHAMMADIYAH, 2017 – All Right Reserved

STIKES Instruksional Kerja Halaman 1 dari 9

1. PENGERTIAN BERPIKIR KRITIS

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 7

“Tuan Jacobs adalah klien berusia 58 tahun yang menjalani

2. PROSES BERPIKIR KRITIS

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 8

3. TAHAP BERPIKIR KRITIS

4. MODEL BERPIKIR KRITIS ( THINK)

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 9

· Menggali dan menanyakan segala sesuatu yang berkaitan dengan

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 10

5. ASUMSI TERHADAP MODELTHINK

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 11

Model tersebut mendefinisikan hasil dari berpikir kritis sebagai penilaian

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 12

mencakup mendapatkan informasi ketika terdapat kesenjangan

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 13

klien, mengidentifikasi respon klienterhadap masalah kesehatan,

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 14

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 15

© STIKES MUHAMMADIYAH, 2017 – All Right Reserved

IK. PPK.STIKESM.LAB. Ketua

STIKES Instruksional Kerja Halaman 1 dari 6

1. Sejarah proses keperawatan

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 16

b. Tahun 1960, proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 17

keperawatan, sebagai kriteria dalam program sertifikasi, dan standar aspek

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 18

c. Berpusat pada klien, merupakan pendekatan individual dan spesifik

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 19

5. Manfaat dokumentasi keperawatan

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 20

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 21

IK.PK STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

© STIKES MUHAMMADIYAH, 2017 – All Right Reserved

STIKES Instruksional Kerja Halaman 1 dari 11

1. Definisi Pengkajian Keperawatan

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 22

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 23

n. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi

Buku Panduan Praktik Klinik Metodologi Keperawatan | Prodi D-3 24