FORMAT ASUHAN GIZI

I. DATA PERSONAL (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama An. AD

CH.1.1.1 Umur 10 bulan
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Laki laki
CH.1.1.9 Peran dalam Keluarga Sebagai anak
Diagnosa Medis Terinfeksi HIV/AIDES

II. RIWAYAT PENYAKIT KLIEN (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.2 Riwayat Penyakit Panas badan dan mencret
yang tidak kunjung sembuh
CH.2.1 Keluhan Pasien keluhan utama mencret.
Keluhan mencret dengan
frekuensi 10 x/hari, terdapat
ampas, lendir dan darah
tidak didapatkan. Keluarga
menyatakan bahwa pasien
juga demam bersamaan
dengan keluhan utama.
Pasien juga mengalami
sariawan di seluruh rongga
mulut sejak 2 hari terakhir.
Pasien juga sering batuk
kambuh-kambuhan sejak 1
bulan terakhir. Pasien juga
muntah pada 2 hari pertama
sakit. Tidak ada batuk lama.
CH.2.1.5 Gastrointestinal Pasien mengalami muntah,
mencret
CH.2.1.8 Imun/Alergi Makanan -
CH.2.2 Perawatan IVFD KaEn 3B 350cc/3 jam
 650cc/24 jam, nistatin
oral drops 3 x 0.5 cc, inj
cefotaxime 3 x 200 mg iv,
inj Ranitidine 2 x 10 mg iv,
inj Metamizole Na 3 x 100
mg iv, inj Vitamin A 1 x
50.000 IU im, L-bio® 2 x 1
po, zinc syrup 1 x cth 1 po,
serta diet rendah serat
CH.3.1 Riwayat social/ekonomi Ekonomi Cukup

III.RIWAYAT MAKAN (FH)

 Kode IDNT Jenis Data Data Personal

FH.2.1 Riwayat Diet (Pola Makan) Pasien hanya

mengkonsumsi MPASI siap
saji 3x sehari dan ASI
FH.2.1.1 Pemesanan Diet Diet rendah serat
FH.2.1.2 Pengalaman Diet di Rumah -
FH.2.1.3 Lingkungan Makan Makan bersama keluarga
dirumah
FH.4.1 Pengetahuan tentang makanan dan -
gizi
FH.7.1 Menyusui Asi 2 bulan pertama,
dilanjutkan susu formula
hingga sekarang
Kesimpulan : Berdasarkan pola makan, pola makan pasien teratur

IV.RECALL 24 JAM (FH.7.2.8)

Asupan Energi Protein (g) Lemak (g) KH (g) Zat gizi

(kkal) lainnya
Asupan oral 350 8 12 50
Kebutuhan 650 9,75 18 112,12
% Asupan 53 82 66 44
Kesimpulan :Asupan Energi, Lemak, Karbohidrat Defisit Berat dan Protein Defisit
Ringan

V. STANDAR PEMBANDING (CS)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan Energi 650 kkal

CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan Lemak 9,75 gram
CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan Protein 18 gram
CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan KH 112,12 gram
CS.5.1.1 Rekomendasi BB/IMT/ ( 10+9 ) 19
BBI = = =9,5 kg
Pertumbuhan 2 2

VI. ANTROPOMETRI (AD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

AD.1.1 TB/Panjang Badan -
AD.1.2 Berat Badan 6,5 kg
AD.1.4 Perubahan BB -
AD.1.5 IMT 6,5−9,2 −2,7
BB/U = = =−2,7
9,2−8,2 1
Kesimpulan Status Gizi : Status gizi pasien berdasarkan BB/U termasuk berat
badan kurang
VII. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS (PD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan Tampak lemah, kesadaran
somnolen

PD.1.1.3 Sistem Kardiovaskuler – Suara saraf dasar vesikuler

Pernafasan pada kedua lapang paru
PD.1.1.5 Sistem Pencernaan Mencret dengan frekuensi
10 x/hari dan muntah
PD.1.1.6 Kepala dan Mata Tampak anemis, dispneu,
dan UUB tampak cekung,
tidak didapatkan ikterus,
cyanosis, maupun
pernafasan cuping hidung.
bercak-bercak putih di lidah
dan rongga mulut yang
menunjukan adanya oral
trush
PD.1.1.9 Vital Sign :
- Denyut Jantung 110x/mnt
- Respirasi 40 x/mnt
Kesimpulan : Kesadaran umum pasien somnolen dan dari klinis hasil Denyut
jantung normal dan respirasi normal

VIII. BIOKIMIA (BD)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket.

BD.1.10.2 23.5 33-38 % Rendah

Hematokrit

BD.1.10.1 Hemoglobin 8.1 10.5-13 g/dl Rendah

LED 100/109
Leukosit 5200 5000-10.000 rb/mmk Normal
Trombosit 188.000 250- 600 rb/mmk Rendah
97 94-111 meq/I Normal
Clorida serum

2,7 3.5-5.0 meq/I Rendah

Kalium serum

127 135-147 meq/I Rendah

Natrium serum

81,9 70-84 fl Normal

MCV

BD.1.10.3 36.7 23-30 pg Tinggi

MCH
 34.6 31-37 gr/dl Normal
MCHC

17.1 10-15% Tinggi

RDW

PLT 188x10 150-390 Normal

7.9 6.5-11 fl Normal
MPV

Kesimpulan : Berdasarkan nilai Lab hematocrit, Hemoglobin, Trombosit kalium,

natrium rendah dan MCH dan RDW tinggi

IX.TERAPI MEDIS DAN FUNGSI

Kode IDNT Jenis Terapi Medis Fungsi Interaksi dengan

makanan
ND 6 untuk perawatan
IVFD KaEn 3B 350cc/3 Darah dan kehilangan Tidak ada interaksi
jam  650cc/24 jam cairan, Kadar kalium dengan makanan
rendah,
Ketidakseimbangan
elektrolit, Cairan dan
nutrisi pengganti,
Cairan dan nutrisi
pengganti,
Kekurangan kalium,
Kadar natrium yang
rendah, Kadar
magnesium yang
rendah, Tingkat
kalsium yang rendah,
Darah dan kehilangan
cairan dan kondisi
lainnya.
untuk mengobati Tidak ada interaksi
nistatin oral drops 3 x 0.5 infeksi jamur pada dengan makanan
cc mulut. Obat ini
menghambat
perumbuhan jamur
dengan cara
mempengaruhi
permeabilitas dinding
sel jamur sehingga
jamur dapat mati.
inj cefotaxime 3 x 200 mg untuk mengobati Tidak ada interaksi
iv berbagai macam dengan makanan
infeksi bakteri
misalnya infeksi
 pernafasan bagian
bawah, infeksi
saluran kemih,
meningitis, dan
gonore.
menghentikan
pertumbuhan bakteri.
untuk mengurangi Tidak ada interaksi
inj Ranitidine 2 x 10 mg jumlah asam dengan makanan
iv lambung dalam perut,
untuk mengatasi dan
mencegah rasa panas
perut (heartburn),
maag, dan sakit perut
yang disebabkan oleh
tukak lambung, untuk
mengobati dan
mencegah berbagai
penyakit perut dan
kerongkongan yang
disebabkan oleh
terlalu banyak asam
lambung, misalnya
erosive esophagitis
dan refluks asam
lambung
(gastroesophageal
reflux disease,
GERD).
untuk mengobati Tidak ada interaksi
inj Metamizole Na 3 x banyak tipe sakit dengan makanan
100 mg iv seperti tumor, sakit
setelah operasi, atau
luka
Ini digunakan untuk Tidak ada interaksi
inj Vitamin A 1 x 50.000 mengobati atau dengan makanan
IU im mencegah
kekurangan vitamin
A.  Ini digunakan
untuk mengobati
beberapa masalah
kulit.
L-bio® 2 x 1 po digunakan untuk Tidak ada interaksi
menjaga dengan makanan
keseimbangan bakteri
baik dalam saluran
pencernaan.
Kategori

zinc syrup 1 x cth 1 po Suplemen ini Tidak ada interaksi

 digunakan untuk dengan makanan
memenuhi kebutuhan
Zinc tubuh.

Keseimpulan : Pasien diberikan infus dan beberapa injeksi

DIAGNOSA GIZI

1. DOMAIN INTAKE (NI)

NI. 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan peyakit pasien yaitu HIV/AIDS serta pasien
samnolen sehingga berkurangnya kemampuan pasien untuk mengkonsumsi makanan karna
sariawan dan bercak-bercak putih dilidah dan rongga mulut ditandai dengan pasien mengalami
muntah dan asupan energi dan zat gizi defisit

2. DOMAIN CLINIS (NC)

NC. 1.4 Perubahan Fungsi Gasrointestinal berkaitan dengan terdapat bercak-bercak putih dilidah
dan rongga mulut yang menyebakan adanya oral trush ditandai dengan penurunan nafsu makan
dan muntah serta mencret

NC. 2.2 Perubahan nilai Lab terkait gizi berkaitan dengan penyakit pasien HIV/ADIS ditandai
dengan Hematokrit, Hemoglobin, Trombosit kalium, natrium rendah, dan MCH dan RDW Tinggi

NC. 3.1 Berat Badan Kurang berkaitan dengan penurunan nafsu makan dan mual serta asupan
energi yang kurang ditandai dengan BB/U 2,7 (Berat badan kurang) serta pasien tampak lemah
dengan kesadaran samnolen

3. DOMAIN BEHAVIOR (NB)

INTERVENSI GIZI

NP 1.1 Preskripsi Diet

Tujuan :
 Menstabilkan Asupan Energi dan Zat Gizi Selama 2 Hari
  Meningkatkan nilai Hematokrit, Hemoglobin, Trombosit, kalium, Natrium dan
MCH hingga normal. Menurunkan Nilai MCH dan RDW hingga normal
 Memperbaiki dehidrasi Cairan
 Memberikan edukasi tentang gizi dan makanan terkait penyakit pasien kepada
orang tua

ND 2. Makanan Enteral dan Parenteral

ND 2.1.2 Modifikasi Konsentrasi Enternal : Jenis diet ETPT Gibur, F 75 dengan tepung
ND 2.1.2 Modifikasi Konsentrasi Enternal : 0,75 kkal/cc
ND 2.1.3 Modifikasi Rate Enternal : 70 cc/2 jam
ND 2.1.4 Modifikasi Volume Enternal : 845 cc/hari
ND 2.1.5 Modifikasi Jadwal Enternal : 12 kali pemberian/ 2 jam sekali pemeberian
ND 2.1.6 Modifikasi Rute Enternal : Rongga Hidung
ND 2.1.7 Insert Enternal Feeding Tube: NGT

Rekomendasi Diet

Waktu Makan Rekomendasi

12 kali pemberian/2 jam Susu skim bubuk : 1,8 gram
dalam sehari, terdiri dari Gula Pasir : 5 gram
Minyak sayur : 1,9 gram
Larutan Elektrolit : 1,4 ml
Tepung beras : 2,5 gram
Tambahan air : 72,2 ml
NILAI GIZI ENERGI : 750 kkal
PROTEIN : 9 gram
LEMAK :
KH :

X. EDUKASI GIZI (E.1)

E.1.1 Tujuan Edukasi : Memberikan informasi mengenai bahan makanan yang di anjurkan
dan yang tidak di anjurkan untuk di konsumsi sesuai kondisi penyakit pasien kepada orang
tuanya

E.1.2 Prioritasi Modifikasi :

-
XI. KOORDINASI ASUHAN GIZI (RC) :
- Kordinasi dengan tenaga kesehatan lainnya
 Dokter berperan dalam pemeriksaan fisik dan pengobatan
 Perawat berperan dalam merawat pasien
 Analis Laboratorium berperan dalam analis nilai lab
 Farmasi berperan dalam obat obatan
 Tenaga Pengolahan berperan dalam kordinasi menu

XII. RENCANA MONITORING

Hal yg Dimonitor Hal yg Diukur Waktu Pengukuran Target

Antropometri Berat badan, BB/U Awal dan Akhir Tetap
pemeriksaan
Biokimia Hemetokrit, Setiap kali Normal
Hemoglobin, pemeriksaan
trombosit, Kalium,
Natrium, MCH,
RDW
Fisik/Klinik Kondisi umum, Setiap kali Normal
detak jantung, pemeriksaan
respirasi
Asupan Zat Gizi Energi, Protein, Seriap hari Mengingkat
Lemak, Karbohidrat

XIII. MONITORING DAN EVALUASI

a. Asupan Makanan

Zat Gizi Asupan Kebutuhan

% Asupan
dibanding
Kebutuhan

Energi 750 kkal 650 kkal 115 %

Protein 9 gram 9,75 gram 92 %

Lemak 18 gram

KH 112,12 gram

b. Antropometri :
BB = Tetap
 BB/U : = Tetap

c. Fisik/Klinis :
Denyut jantung : Normal
Respirasi : Tetap
d. Biokimia :
Hematocrit = Normal
Hemoglobin = Normal
Trombosit = Normal
Kalium = Normal
Natrium = Normal
MCH = Normal
RDW = Normal

RENCANA TINDAK LANJUT

Pembahasan:

AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome. AIDS menggambarkan
sebuah sindrom dengan berbagai gejala dan infeksi yang terkait dengan menurunnya sistem
kekebalan tubuh. AIDS sendiri disebabkan oleh virus yang sebut HIV, Human
Immunodeficiency Virus. Tingkat HIV dalam tubuh dan timbulnya berbagai infeksi tertentu
merupakan indikator bahwa infeksi HIV telah berkembang menjadi AIDS. Sebelum lebih jauh
mengupas penularan HIV, perlu dipahami dulu pengertian HIV sehingga dapat lebih memahami
serta membedakan dari AIDS.
AIDS diidentifikasi berdasarkan beberapa infeksi tertentu, yang dikelompokkan oleh Organisasi
Kesehatan Dunia (World Health Organization) sebagai berikut:

 Tahap I penyakit HIV tidak menunjukkan gejala apapun dan tidak dikategorikan sebagai
AIDS.
 Tahap II meliputi infeksi-infeksi saluran pernafasan bagian atas yang tak kunjung
sembuh.
 Tahap III meliputi diare kronis yang tidak jelas penyebabnya yang berlangsung lebih dari
satu bulan, infeksi bakteri yang parah, dan TBC paru-paru, atau
 Tahap IV meliputi penyakit parasit pada otak (toksoplasmosis), infeksi jamur kandida
pada saluran tenggorokan (kandidiasis), saluran pernafasan (trachea), batang saluran paru-
paru (bronchi) atau paru-paru.

HIV dapat ditularkan melalui beberapa cara, yaitu:

 Penularan secara seksual: HIV dapat ditularkan melalui seks penetratif yang tidak
terlindungi.
 Penularan melalui pemakaian jarum suntik secara bergantian
 Penularan dari ibu ke anak: HIV dapat ditularkan ke anak selama masa kehamilan, pada
proses persalinan, dan saat menyusui. Pada umumnya, terdapat 15-30% risiko penularan
dari ibu ke anak sebelum dan sesudah kelahiran.
 Penularan melalui transfusi darah: kemungkinan risiko terjangkit HIV melalui transfusi
darah dan produk- produk darah yang terkontaminasi ternyata lebih tinggi (lebih dari
90%).

Pasien pada kasus diatas pasien terinfeksi HIV/AIDS yang ditularkan dari ibu pada selama masa
kehamilan, pada proses persalinan, dan saat menyusui, pasien diberikan diet ETPT Gibur, untuk
memenuhi kebutuha energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh, dan menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal.
Menggunakan tatalaksana gibur karena pasien termasuk gizi buruk. Pada masa stabilisasi pasien
tidak diajurkan mengkonsumsi suplemen tambahan.

Bentuk makan diberikan cair untuk memenuhi kebutuhan zat gizi pasien dengan tidak
memberatkan kerja saluran cerna, mudah serap, sedikit meninggalkan sisa atau residu, dan
mencengah dehidrasi dan karena pasien mempunyai masalah menguyah,menelan atau mencerna
makanan padat dan somnolen.

Sumber:

1) Persatuan Ahli Gizi Indonesia. 2019. Penuntun Diet dan Terapi Gizi Edisi 4. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC
2) Penuntun Diet Anak Edisi ke 3 Tahun 2014