Nama : Selsha Ellia

NIM : PO.62.31,3.19. 320

Sarjana Terapan Gizi & Dietetik

Kasus Kantong Empedu

Ny. Ms umur 54 tahun masuk rumah sakit, TB 154 cm, BB 63 kg, status
menikah, di diagnosa batu empedu.
Pasien ibu rumah tangga dengan pendidikan SMP. Suami pasien juga
sebagai tukang bangunan dan pendidikannya SMP. Keduanya bersuku
jawa.
Keluhan : sakit perut bagian kanan sampai ke belakang sehingga tidak bisa
tidur. Mual dan muntah, perut kembung dan sering bersendawa, sclera
icterik ringan, demam.
Riwayat penyakit dahulu : pasien didiagnosa mengalami batu empedu sejak
2 tahun yang lalu, 1 bulan yang lalu pernah masuk rumah sakit dengan
keluhan yang sama.

Hasil Pemeriksaan Biokimia :

Bilirubin total = 7,9 mg/dl (N < 1,1), Bilirubin direk = 6,1 mg/dl (N < 0,25),
HB 10,7 g/dl (N; 11-16 g/dl), Eritrosit 4,83 jt/UL (3,5-5,5 jt/UL), Leukosit 15
rb/mm3 (N: 4-10 rb/mm3) Trombosit 350.000/mm3 (N: 150-400 rb/mm3)
Albumin 2,7 g/dL (N=3,4-4,8 g/dL), GDS = 133 mg/dl (N <200), SGOT = 70 U/L
(N=<33 U/L), SGPT = 58 U/L (N =<46 U/L)
Elektrolit : Na = 132 (N : 135-148 mmol/L), K = 3,2 (N : 3,5-5,3 mmol/L), Ca =
1,05 (0,98-1,2 mmol/L)

Data Klinis Pasien : TD 145/95 mmHg, nadi : 86x/menit, suhu : 37,5°C,

pernafasan : 20x/menit. Secara fisik pasien tampak lemah, berbaring di
tempat tidur, dapat duduk sesekali di tempat tidur dan berjalan ke kamar
mandi.

Terapi :
Infus RL 20 TPM
Obat : cefobid (iv) 2 x 1 gr, vit Bcom (im) 1 x 2 cc, vit c (iv) 1 x 200 mg
Riwayat Makan Dahulu : di rumah pasien makan porsi kecil dan hanya
mengkonsumsi nasi dan sayur oseng. Serta menyukai makanan siap saji.
Pasien mengkonsumsi lauk hewani hanya saat malam hari, berupa ikan,
ayam atau telur. Jarang minum air putih, suka minum manis.

Hasil Recall 24 Jam saat awal anamnesa, pasien hanya makan sebanyak
900 kkal, protein 34 g, lemak 22 g, karbohidrat 156 g.
MST (Malnutrition Screening Tool)

1 Apakah anda kehilangan berat badan secara a. Tidak (skor 0)

tidak sengaja? Jika ya, berapa banyak (kg) anda b. Ragu (skor 2)
kehilangan Berat badan?

1. 1-5 kg Skor 1
2. 6-10 kg Skor 2
3. 11-15 kg Skor 3
4. > 15 kg Skor 4
5. Ragu Skor 2

2 Apakah anda mengalami penurunan asupan a. Tidak (skor 0)

makan karena penurunan nafsu makan (atau b. Iya (skor 1)
karena tidak bisa mengunyah dan menelan)?

Total skor skrining MST …2……………

Jika jumlah skor lebih atau sama dengan 2, maka disimpulkan pasien mengalami
risiko gizi kurang.
 FORMAT ASUHAN GIZI

I. DATA PERSONAL (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama Ny. Ms

CH.1.1.1 Umur 54 th

CH.1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan

CH.1.1.6 Suku/etnik Jawa

CH.1.1.9 Peran dalam Keluarga Istri, Ibu Rumah Tangga

Diagnosa Medis Batu empedu

II. RIWAYAT PENYAKIT KLIEN (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.2 Riwayat Penyakit Batu empedu (sejak 2

tahun yang lalu) dan 1
bulan yang lalu pernah
masuk rumah sakit den-
gan keluhan yang sama.

CH.2.1 Keluhan Pasien  Pasien mengalami

sakit perut bagian
 kanan sampai ke
belakang sehingga
tidak bisa tidur.
 Pasien Mual dan
muntah, perut
kembung dan ser-
ing bersendawa,
selera icterik
ringan, demam

CH.2.1.5 Gastrointestinal Pasien mual, muntah,

berendawa dan perut
kembung

CH.2.1.8 Imun/Alergi Makanan -

CH.3.1 Riwayat social/ekonomi Menengah kebawah

III.RIWAYAT MAKAN (FH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

FH.2.1 Riwayat Diet (Pola Makan) Di rumah pasien

makan porsi kecil dan
hanya mengkonsumsi
nasi dan sayur oseng.
Paisen menyukai
makanan siap saji.
Pasien mengkonsumsi
lauk hewani hanya saat
malam hari, berupa
ikan, ayam atau telur.
Jarang minum air
putih, suka minum ma-
nis.

FH.2.1.1 Pemesanan Diet Infus RL 20 TPM

 FH.2.1.2 Pengalaman Diet di Rumah -

FH.2.1.3 Lingkungan Makan Pasien makan sendiri

Kesimpulan : Di rumah pasien makan dengan porsi kecil dan hanya

mengkonsumsi nasi dan sayur oseng. Pasien menyukai makanan siap saji.
Pasien mengkonsumsi lauk hewani hanya saat malam hari, berupa ikan,
ayam atau telur. Pasien juga jarang mengkonsumsi air putih dam suka
minuman manis.

IV.RECALL 24 JAM (FH.7.2.8)

Asupan Energi Protein Lemak KH

(kkal) (g) (g) (g)

Asupan oral 900 34 22 156

Kebutuhan 1,548 60.75 43 251.7

% Asupan 58% 55% 51% 61%

Kebutuhan mengacu pada kebutuhan pasien Kategori Tingkat

Asupan
( Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi,2004 ) sebagai berikut :
- Baik : 80-110%
- Kurang : <80%
- Lebih : >110%

V. STANDAR PEMBANDING (CS)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan Energi 1,548

CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan Lemak 60.75

CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan Protein 43

CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan KH 251.7

 CS.5.1.1 Rekomendasi BB/IMT/ Per- 48,6 → BBI
tumbuhan

VI. ANTROPOMETRI (AD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

AD.1.1 TB/Panjang Badan 154 cm

AD.1.2 Berat Badan 63 kg

AD.1.4 Perubahan BB -

AD.1.5 IMT 26.25

Kesimpulan Status Gizi : Bedasarkan IMT, status gizi pasien adalah

lebih tingkat ringan
 VII. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS (PD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan Secara fisik pasien tam-

pak lemah, berbaring di
tempat tidur, dapat
duduk sesekali di tem-
pat tidur dan berjalan
ke kamar mandi

PD.1.1.5 Sistem Pencernaan Pasien muntal & mual

PD.1.1.6 Kepala dan Mata sclera icterik ringan

PD.1.1.9 Vital Sign :  Tekanan

Darah :145/95
mmHg,
 Nadi : 86x/menit,
 Suhu : 37,5°C,
 Pernafasan: 20x/
menit.

Kesimpulan : Pasien tampak lemah, berbaring di tempat tidur, dapat

duduk sesekali di tempat tidur dan berjalan ke kamar mandi. Pasien juga
mengalami muntah dan mual. Untuk vital sign tekanan darah pasien tinggi

VIII. BIOKIMIA (BD)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket.

Bilirubin 7,9 mg/dl < 1,1 Tinggi

Bilirubin direk 6,1 mg/dl < 0,25 Tinggi

Hb 10,7 g/dl 11-16 g/dl Rendah

 Eritrosit 4,83 jt/UL 3,5-5,5 jt/UL Normal

Leukosit 15 rb/mm3 4-10 rb/mm3 Tinggi

Trombosit 350.000/mm3 150-400 rb/ Normal

mm3

Albumin 2,7 g/dL 3,4-4,8 g/dL Rendah

GDS 133 mg/dl <200 Normal

SGOT 133 mg/dl <33 U/L Tinggi

SPGT 58 U/L <46 U/L Tinggi

Elektrolit:
NA: 132 135-148 Rendah
K: 3,2 mmol/L Rendah
Ca: 1,05 3,5-5,3 mmol/L Normal
0,98-1,2
mmol/L

Kesimpulan : Bedasarkan hasil pemeriksaan bikokimia, kadar birilubin,

birilubin direk, leukosit, SGOT/PT, termasuk kategori tinggi, sedangkan
untuk kadar Hb, albumin, Elektrolit; Na dan K termasuk kategori rendah.

IX.TERAPI MEDIS DAN FUNGSI

Kode Jenis Terapi Fungsi Interaksi dengan

IDNT Medis makanan

Infus RL 20 TPM Sebagai sumber elek- Infus Ringer laktat

trolit dan air, dapat bereaksi

diberikan untuk pen- dengan

derita dehidrasi makanan/alcohol

yang mengalami yang akan men-

 gangguan elektrolit gubah cara kerja

di dalam tubuh. obat dan

meningkatkan

Risiko efek samp-

ing.

Cefobid 2 x 1 gr Digunakan untuk Hindari merokok

mengatasi bakteri dan mengkon-

berbagai infeksi bak- sumsi alkohol

teri.

Vit Bcom 1 x 2 cc Membantu

memenuhi kebu-

tuhan multivitamin

& menambah nafsu

makan

Vit c 1 x 200 mg Sebagai antioksidan Hindari mengkon-

sumsi kafein
 DIAGNOSA GIZI
1. DOMAIN INTAKE (NI)
(NI-2.1) Asupan oral inadekuat berkaitan dengan gangguan fungsi
gastrointestinal ditandai dengan dengan asupan zat gizi Energi,
Protein,Lemak, KH defisit

2. DOMAIN CLINIS (NC)

(NC-1.4) Perubahan fungsi pencernaan berkaitan dengan ditandai den-
gan sakit perut bagian kanan sampai ke belakang, mual dan muntah, pe-
rut kembung dan sering bersendawa.
(NC.2.2) Perubahan nilai laboratorium yang ditandai dengan hasil lab
SGOT/PT = 70 U/L / 58 U/L (tinggi), Bilirubin total 7,9 mg/dl (tinggi), Biliru-
bin direk 6,1 mg/dl (tinggi), HB 10,7 g/dl (rendah), Eritrosit 4,83 jt/UL
(tinggi), Leukosit 15 rb/mm3 (tinggi), Albumin 2,7 g/dL (rendah)

(NC-3.3) Kelebihan berat badan yang ditandai dengan status IMT 26,56
(Obes tingkat 1)

3. DOMAIN BEHAVIOR (NB)

(NB.1-5) Kekeliruan pola makan disebabkan kurangnya pengetahuan
mengenai topik atau masalah yang berkaitan dengan gizi dibuktikan den-
gan pola makan tidak seimbang ditandai dengan pasien menyukai
makanan siap saji, mengkonsumsi lauk hewani hanya saat malam hari,
berupa ikan, ayam atau telur. Jarang minum air putih dan suka minum
manis.

Prioritas Domain: Domain Intake

INTERVENSI GIZI

NP 1.1 Preskripsi Diet

Tujuan :
1) Meningkatkan asupan zat gizi yang mengalami defisit
2) Asupan diberikan 80% dari total kebutuhan pasien sesuai dengan
kemampuan pasien
3) Membantu pasien mengurangi frekuensi muntah dan mual dan
menormalkan kadar Hb pasien
 4) Memberikan asupan makanan yang tidak menyebabkan kembung
atau nyeri abdomen
5) Mencegah pembentukan batu empedu

ND 1. Makanan dan Snack

ND.1.2 Modifikasi komposisi makanan dan snack

Jenis Diet : Diet Rendah Lemak II

ND 1.2.1. Modifikasi Tekstur : Lunak

ND 1.2.2. Modifikasi Energi : diberikan 80% sebesar 1,238,9 kkal untuk proses

metabolism tubuh

ND 1.2.3. Modifikasi Protein : diberikan 80% sebesar 48,6 g untuk memeli-

hara jaringan tubuh

ND 1.2.4. Modifikasi KH : diberikan 80% sebesar 201,36 g untuk sumber

utama energi

ND 1.2.5. Modifikasi Lemak : diberikan 80% sebesar 34,4 g sebagai sumber

cadangan

ND 1.2. Modifikasi Vit. Fe : diberikan sebesar 8.4 mg untuk meningkatkan

kadar Hb

ND 1.2. Modifikasi Serat : diberikan sebesar 30-35 g/hari

ND 1.2. Modifikasi Cairan : diberikan sebesar 2,360 cc untuk memenuhi ke-

butuha cairan

ND 1.2. Modifikasi Vit. A, diberikan sebesar 630

ND 1.2. Modifikasi Vit. D diberikan sebesar 15.75

ND 1.2. Modifikasi Vit. E diberikan sebesar 15.75

ND 1.2. Modifikasi Vit. K : diberikan sebesar 57.75

Rekomendasi Diet

Waktu Makan Standar Diet RS Rekomendasi

Makan Pagi Bubur Ayam

Teh manis
Buah Pisang
Sayur telur

Selingan Pagi Bubur Kacang Hijau

Makan Siang Nasi tim hati ayam

bayam
Semur tahu
Papaya

Selingan Sore Bubur sumsum

Makan Malam Nasi tim ayam

Sayur bayam wortel
Telur dadar
Apel
X. EDUKASI GIZI (E.1)
E.1.1 Tujuan Edukasi :
1) Memenuhi kebutuhan asupan oral pasien terkait dengan energy, pro-
tein, lemak, KH untuk mencapai presentase normal
2) Memberikan edukasi terkait diet rendah lemak kepada pasien serta
memberikan edukasi pemilihan jenis makanan yang tepat sesuai den-
gan diet yang diberikan.
3) Memberikan edukasi dan informasi kepada pasien dan keluarga
pasien terkait pola makan maupun asupan yang tepat sesuai kondisi
pasien

E.1.2 Prioritasi Modifikasi :

1) Pemberian diet renda lemak dengan bentuk lunak agar mudah
dicerna oleh pasien

XI. KOORDINASI ASUHAN GIZI (RC) :

TIM KESEHATAN KEGIATAN

Dokter Koordinasi terkait penentuan jenis

diet dan makanan pasien

Perawat Koordinasi terkait kondisi pasien

dan pemeriksaan tanda vital

Farmasi Koordinasi terkait pemberian obat

XII. RENCANA MONITORING

Hal yg Dimonitor Hal yg Diukur Waktu Penguku- Target

ran

Antropometri BB Awal dan akhir Mencapai

normal

Biokimia Bilirubin total, Setiap pemerik- Mendekati

Bilirubin direk,
saan laborato- normal
HB, Eritrosit,
Leukosit, rium
Trombosit,
Albumin, GDS,
SGOT, SGPT ,
Elektrolit : Na, K,
Ca
Fisik/Klinik Nadi, Suhu, Setiap pemerik- Vital sign

Respirasi, TD saan normal dan

dan keluhan. keluhan

Nyeri perut, pasien

nafsu makan, berkurang

mual, dan

demam
Asupan Zat Gizi Energi, Protein, Setiap hari >80%

Lemak, KH

XIII. MONITORING DAN EVALUASI

a. Asupan Makanan

Zat Gizi Asupan Kebutuhan % Asupan

dibanding
 Kebutuhan

Energi 1.373 1,548 88%

Protein 65.7 60.75 108%

Lemak 32.4 43 75%

KH 201 251.7 79%

Kebutuhan mengacu pada kebutuhan pasien Kategori Tingkat

Asupan
( Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi,2004 ) sebagai berikut :
- Baik : 80-110%
- Kurang : <80%
- Lebih : >110%

b. Antropometri : BB

c. Fisik/Klinis : Penampilan keseluruhan pasien

XIV. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Jika asupan 80% dapat dilakukan baik dengan pasien, maka
selanjutnya meningkatkan asupan zat gizi menjadi 100%
2. Koordinasi asuhan gizi tetap dilakukan dengan tenaga medis lainnya
(dokter, perawat, dan apoteker). Koordinasi berupa memonitoring
biokimia pasien
3. Mengoptimalkan Monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan
status gizi pasien
=================================================================
===
Analysis of the food record
=================================================================
====
Food Amount Energi Karbo-
hidrat
______________________________________________________________________________

Makan Pagi
sayur telur 20 g 30.2 kcal 0.5 g
bubur ayam 200 g 317.9 kcal 57.2 g
pisang ambon 40 g 36.8 kcal 9.4 g
teh manis 20 g 2.6 kcal 0.6 g

Meal analysis: energy 387.5 kcal (28 %), carbohydrate 67.7 g (34 %)

Selingan pagi
kacang hijau 20 g 23.2 kcal 4.2 g
santan (kelapa dan air) 10 g 10.6 kcal 0.5 g
gula aren 5g 18.5 kcal 4.7 g

Meal analysis: energy 52.2 kcal (4 %), carbohydrate 9.3 g (5 %)

Makan siang
bayam segar 4g 1.5 kcal 0.3 g
nasi tim bayam 250 g 249.8 kcal 54.5 g
hati ayam 80 g 125.6 kcal 0.7 g
semur tahu 40 g 54.8 kcal 4.2 g
Papaya fresh 20 g 2.6 kcal 0.5 g

Meal analysis: energy 434.2 kcal (32 %), carbohydrate 60.2 g (30 %)

Selingan sore
bubur sumsum/bubur belohok 80 g 27.9 kcal 5.4 g

Meal analysis: energy 27.9 kcal (2 %), carbohydrate 5.4 g (3 %)

Makan malam
nasi tim ayam 200 g 280.1 kcal 43.0 g
sayur bayam wortel 40 g 7.6 kcal 1.6 g
tempe bacem 40 g 94.8 kcal 7.0 g
telur dadar 35 g 65.4 kcal 0.4 g
apel 40 g 23.6 kcal 6.1 g

Meal analysis: energy 471.5 kcal (34 %), carbohydrate 58.2 g (29 %)

=================================================================
====
Result
=================================================================
====
Nutrient analysed recommended percentage
content value value/day fulfillment
______________________________________________________________________________
Energi 1373.4 kcal 1900.0 kcal 72 %
Protein 65.7 g(19%) 57.0 g 115 %
Lemak 32.4 g(21%) 53.0 g 61 %
Karbohidrat 200.9 g(60%) 285.0 g 70 %
Air 18.9 g 2300.0 g 1%
Serat 7.8 g 28.0 g 28 %
Kolesterol 761.7 mg - -
Vit. A 9671.6 µg 500.0 µg 1934 %
Vit. D 0.6 µg 15.0 µg 4%
Vit. E (eq.) 2.4 mg 15.0 mg 16 %
Vit. K 2.0 µg 55.0 µg 4%
Vit. B1 0.6 mg 1.0 mg 64 %
Vit. B2 2.8 mg 1.1 mg 255 %
Vit. B3 15.6 mg 10.0 mg 156 %
Vit. B5 8.7 mg 5.0 mg 174 %
Vit. B6 1.3 mg 1.5 mg 88 %
Vit. B12 45.7 µg 2.4 µg 1905 %
Tot As. Folat 617.8 µg 400.0 µg 154 %
Vit. C 54.4 mg 75.0 mg 73 %
Natrium 175.6 mg 1300.0 mg 14 %
Kalium 1095.7 mg 4700.0 mg 23 %
Kalsium 190.0 mg 1000.0 mg 19 %
Magnesium 200.7 mg 320.0 mg 63 %
Fosfor 806.8 mg 700.0 mg 115 %
Besi 13.3 mg 12.0 mg 111 %
Seng 9.0 mg 10.0 mg 90 %
Tembaga 1.0 mg 0.9 mg 110 %
Mangan 3.4 mg 1.8 mg 186 %
Fluor 3.0 µg 2700.0 µg 0%
Yodium 0.2 µg 150.0 µg 0%