MANAJEMEN FISIOTERAPI PADA KASUS

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Laporan Kasus

Oleh:

NAMA : HANITA PUTRA DJAYA

NIM : C13108253

TEMPAT PRAKTEK : KLINIK MEDISAKTI

PERIODE : 7 MEI – 18 MEI 2012

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2012
 BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus adalah neuropati
tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan nervus medianus berjalan
melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan
punggung tangan di daerah ibujari, telunjuk,jari tengah dan setengah sisi radial jari manis.
Pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami
tekanan yang menyebabkan terjadinya Sindroma Terowongan Karpal/STK (Carpal Tunnel
Syndrome/CTS).

Penyakit ini biasanya timbul pada usia 35-55 tahun. Wanita lebih banyak menderita
penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian
bisa berkembang menjadi bilateral. Biasanya terjadi pada tangan yang dominan. Pada
beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya gangguan ini meningkat.

Prevalensi STK bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya

mencapai 173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di
Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat
parestesi jari-jari. Empat puluh lima persen wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini
terbukti menderita STK setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik. Di
Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun.
Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah STK.

Orang-orang yang mungkin menderita penyakit ini harus sesegera mungkin diperiksa
oleh profesional yang berpengalaman. Pasien harus mengetahui kondisi dan penyakit yang
menyerangnya, dan menerima perawatan rutin dari berbagai multidisiplin tenaga medis.
Salah satunya yaitu dari tenaga ahli fisioterapi.

Intervensi fisioterapi sangat dibutuhkan untuk menangani pasien STK. Fisioterapi

berperan untuk mengembalikan fungsi tangan pasien seperti semula. Selain itu, dengan
intervensi fisioterapi, pasien dapat mengurangi kemungkinan untuk menjalani operasi dalam
upaya melepaskan tekanan/jepitan pada nervus medianus tersebut.

2
 BAB II
KAJIAN TEORI

A. ANATOMI & FISIOLOGI

Plexus brachialis adalah anyaman (Latin: plexus) serat saraf yang berjalan
dari tulang belakang C5-T1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak, dan
akhirnya ke seluruh lengan (atas dan bawah). Serabut saraf yang ada akan
didistribusikan ke berberapa bagian lengan.
Plexus brachialis dimulai dari lima rami ventral dari saraf spinal. Rami
(tunggal: ramus yang berarti "akar") akan bergabung membentuk
3 trunkus yaitu: trunkus superior (C5 dan C6), trunkus inferior(C7) dan trunkus
medialis (C8 dan T1).
Setiap trunkus akan bercabang membentuk dua divisi yaitu divisi
anterior dan divisi posterior.
Enam divisi yang ada akan kembali menyatu dan membentuk fasciculus. Tiap
fasciculus diberi nama sesuai letaknya terhadap arteri axillaris.

 Fasciculus posterior terbentuk dari tiga divisi posterior tiap trunkus.

 Fasciculus lateralis terbentuk dari divisi anterior trunkus anterior dan medalis.
 Fasciculus medalis adalah kelanjutan dari trunkus inferior
Nervus medianus (C5, 6,7,8; T1) dibentuk di aksila oleh satu radik dari
masing-masing radiks medial dan lateral pleksus brakialis. Origo N.Medianus dari
penyatuan dua radiks dari serabut medial dan lateral di sebelah lateral a.aksilaris pada
aksila. N.Medianus pada mulanya terletak di sebelah lateral a.brakialis namun
kemudian menyilang ke sebelah medial pertengahan lengan. N.Medianus melewati
bagian dalam aponeurosis bisipitalis kemudian di antara kedua kaput m.pronator teres.

Bercabang menjadi cabang interoseus anterior yg tdk jauh di bawahnya.

Cabang ini turun bersama a. interosea anterior dan memasok darah ke otot-otot
profunda. Kemudian cabang yang lain menuju m.fleksor karpi radialis,m.fleksor
digitorum superfisialis,m.palmaris longus.

Sedikit di atas pergelangan tangan muncul di sisi lateral m.fleksor digitorum

superfisial dan bercabang menjadi cabang kutaneus palmaris yg membawa serabut
sensorik. Di pergelangan tangan lewat di bawah retinakulum muskulorum fleksorum
manus (melalui kanalis karpal).

3
B. DEFINISI
Sindroma Terowongan Karpal (STK) merupakan neuropati tekanan atau
jepitan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan
tangan, tepatnya di bawah fleksor retinakulum. Dulu, sindroma ini juga disebut
dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy. STK
pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus
stadium lanjut fraktur radius bagian distal (1854). STK spontan pertama kali
dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada tahun 1913. Istilah STK diperkenalkan
oleh Moersch pada tahun 1938. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari
pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan
sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang
karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan
atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar
carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut.
Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan
pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.

C. ETIOLOGI
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga
dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin
penyempitan terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus
medianus sehingga timbullah STK.
Pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita
lanjut usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada
pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada
pergelangan tangan termasuk STK. Pada kasus yang lain etiologinya adalah sebagai
berikut:
1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya
HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.
2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan
dan tangan, sprain pergelangan tangan, trauma langsung terhadap pergelangan
tangan, pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan
tangan yang berulang-ulang.
3. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.
4
 4. Metabolik: amiloidosis, gout.
5. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus,
hipotiroid, kehamilan.
6. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
7. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika,
skleroderma, lupus eritematosus sistemik.
8. Degeneratif: osteoartritis.
9. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,
hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.

D. PATOFISIOLOGI
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis
berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang peranan penting dalam
terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan
fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan
yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan
intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang
terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan
merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein
sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri
dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang setelah
tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya
perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan
terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi
atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus
terganggu secara menyeluruh.
Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi
kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan
iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan
berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang
menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi
kerusakan pada saraf tersebut. Tekanan langsung pada safar perifer dapat pula
menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi
saraf terganggu.
5
E. TANDA DAN GEJALA
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan
motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa
parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling)
pada 3 jari lateral dan setengah sisi radial jari manis walaupun kadang-kadang
dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di
malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat
pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri
ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan
tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri
juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila
penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang
semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai
ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal
pergelangan tangan.
Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan
pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah
penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipoestesia dapat dijumpai pada daerah
yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus. Pada tahap yang lebih
lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang trampil misalnya saat
menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga dapat
dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita
sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam. Pada penderita STK
tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang
diinnervasi oleh nervus medianus.

F. PEMERIKSAAN
Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian
khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan
tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah :
a. Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-
gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong
diagnosa STK.
6
b. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-
otot thenar.
c. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun
dengan alat dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal
palmar lalu ujung jari dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga
kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai
dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau
menyulam.
d. Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal,
Sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan.
Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti STK, maka tes ini menyokong
diagnosa STK.
e. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam
waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa
penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa
STK.
f. Torniquet test. Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan
tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam
1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.
g. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada
daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan
karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
h. Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan
menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala
seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.
i. Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari
telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat
menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung
diagnosa.
j. Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-
point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes
dianggap positif dan menyokong diagnosa.

7
 k. Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit
yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila
ada akan mendukung diagnosa STK.

G. KOMPLIKASI & PROGNOSIS

Pada kasus STK ringan, dengan terapi konservatif pacta umumnya prognosa
baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan
pada penderita yang sudah lama menderita STK penyembuhan post operatifnya
bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang
kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot- otot yang
mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan STK
setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan.
Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka
dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :
1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus
medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.
2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
3. Terjadi STK yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,
perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.
Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas
yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi yang paling berat
adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia,
disestesia dan ganggaun trofik. Sekalipun prognosa STK dengan terapi konservatif
maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada.
Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi
kembali.

8
 BAB III

LAPORAN KASUS

A. Data Umum Pasien

Nama : Ny. HC
Umur : 55 tahun
JK : perempuan
Alamat : jl. Latimojong
Agama : Kristen
Pekerjaan : wiraswasta
Diagnosis : carpal tunnel syndrome

B. Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Nadi : 73 kali/menit
Suhu Tubuh : 37°C
Pernafasan : 14 kali/menit

C. Assessment Fisioterapi
Chief of complaint :
Kram pada jari-jari tangan

History :
Sejak kapan anda mengeluhkan penyakit ini? Sejak 3 bulan yang lalu
Gejala apa yang anda rasakan pada mulanya? Tiba-tiba saja kram terjadi pada jari
kelingking, jari manis, jari tengah dan jari telunjuk kiri.
Apakah kra menjalar dari sepanjang lengan? Tidak, hanya di jari-jari saja
Bagaimana bisa kram tersebut muncul? Tidak tahu, hanya tiba-tiba saja muncul
Pernah terbentur di bagian pergelangan tangan? Patah? Tidak pernah
Apa pekerjaan anda? Saya wiraswasta
Apakah anda sering mengoperasikan komputer dalam waktu lama? Tidak
Apakah kramnya terasa terus menerus? Tidak
Pada kegiatan apa kram terasa? Bila memegang handphone terlalu lama dan pada
malam hari.

9
Malam hari? Biasanya saya terbangun pada malam hari sekitar jam dua karena rasa
kram di tangan
Apa yang anda lakukan untuk menghilangkan kram tersebut? Saya memutar-mutar
tangan saya, baru saya bisa tidur kembali
Apakah ada nyeri yang anda rasakan? Tidak ada
Sudahkah anda ke dokter? belum
Sudahkah anda foto x-ray? tidak. MRI? tidak. Pemeriksaan Lab? tidak
Adakah keluarga anda yang menderita penyakit seperti ini juga? Tidak ada
Aktivitas sehari-hari apa yg sulit dilakukan? Tidak ada, hanya saja tidak bisa
memegang handphone terlalu lama karena akan memicu rasa kram
Bagaimana pendapat anda tentang penyakit anda? Merasa agak kesal dengan penyakit
ini karena menimbulkan rasa yang tidak nyaman.
Apakah anda memiliki penyakit lain seperti hipertensi, diabetes? Tidak

Asymmetry :
 Inspeksi statis : tidak ada kolaps otot thenar yang terlihat
 Inspeksi dinamis : pasien terlihat mengurut-urut jarinya, gerakan normal
 Tes orientasi : normal
 Pemeriksaan gerak dasar:
Aktif : full ROM tanpa nyeri
Pasif : full ROM tanpa nyeri
TIMT : bisa melawan tahanan

Restricted :

ROM  dalam batas normal

ADL  tidak ada keterbatasan ADL

Pekerjaan  pasien masih mampu melakukan pekerjaannya

Tissue impairment :
Jepitan pada nervus medianus yang melewati carpal tunnel

10
Spesific test :
 Phalen’s test : positif
 Tinel’s sign : positif
 Pressure test : positif
 Tes motorik :
o MMT : 5 untuk semua otot wrist dan hand
 Tes sensoris :
o Tes tajam tumpul : normal
o Arah gerak : normal
o Rasa gerak dan rasa posisi : normal
o Beda dua titik : normal
 Tes koordinasi finger to nose; finger to finger : normal
 Palpasi tonus : tonus thenar dan hypothenar muscles normal
 Indeks barthel

KEMAMPUAN PENILAIAN SKOR

Saya dapat mengendalikan 0 : Tak Pernah 2
defekasi 1 : Kadang-kadang
2 : Selalu
Saya dapat mengendalikan 0 : Tak Pernah (dikateter dan tak 2
BAK dapat mengatur)
1 : Kadang-kadang
2 : Selalu
Mengenai pemeliharaan diri 0 : butuh bantuan orang lain 1
(wajah,rambut,gigi,cukur), 1 : mampu melakukan sendiri
saya perlu bantuan
Menggunakan toilet, saya 0 : tergantung pada orang lain 2
1 : kalau perlu minta bantuan
2 : bebas
Mengenai makan, saya 0 : tergantung pada orang lain 2
1 : kalau perlu minta bantuan
2 : bebas

Naik dan turun dari kursi dan 0 : tak mampu duduk dan 3
tempat tidur, saya tergantung pada orang lain untuk
pindah
1: mampu duduk tapi perlu banyak

11
 bantuan
2 : perlu sedikit bantuan untuk
pindah
3 : bebas

Mengenai jalan, saya 0 : tidak dapat, saya terbatas pada 3

kursi yang didorong orang lain
1 : tidak dapat meskipun saya di
kursi roda, saya dapat
menjalankan sendiri
2 : dapat tetapi hanya dengan
bantuan fisik atau kata-kata dari
orang lain
3 : bebas penuh dan tak perlu
bantuan orang lain

Mengenai berpakaian, saya 0 : tergantung orang lain 2

1 : perlu dibantu
2 : bebas, saya dapat mengancing
baju, restleting, mengikat tali
sepatu dll
Mengenai tangga, saya 0 : tak mampu 2
1 : perlu bantuan
2 : bebas

Mandi, saya 0 : tergantung pada orang lain 1

1 : bebas, saya tak perlu bantuan
termasuk keluar/masuk dari
toilet/bathub

SKOR > 20 : mandiri

D. Diagnosa Fisioterapi
Gangguan parestesia jari-jari tangan sinistra akibat carpal tunnel syndrome 3 bulan
yang lalu

E. Problem Fisioterapi
 Primer : penurunan RPD, jepitan nervus medianus.
 Sekunder : kelemahan otot
 Kompleks : gangguan ADL makan, pemeliharaan diri

12
 Berdasarkan dari assessment yang telah dilakukan, tujuan jangka pendek dan
tujuan jangka panjang dari rencana tindakan fisioterapi yaitu sebagai berikut:

 Tujuan jangka pendek

a. Meningkatkan rasa percaya diri.
b. Edukasi pasien
c. Melepaskan jepitan nervus medianus
 Tujuan jangka panjang
a. Mengembalikan kemampuan aktifitas fungsional pasien.

Adapun modalitas dan dosis yang digunakan, diuraikan dalam ocus di

bawah :

Problem Ft Modalitas Ft Dosis

Penurunan RPD Komunikasi terapeutik F: setiap hari
I: pasien focus
T: pemberian motivasi
T: ± 2 menit
Pre-eliminary exercise Interferensi F : setiap hari
I : 30 mA
T : animal segmental
T : 5 menit

Melepaskan jepitan nervus ULTT F : setiap hari

medianus/mengulur
tightness ligamen
Kelemahan otot
Gangguan ADL
I : 8 repetisi, 8 hitungan
T : ULTT2a
T : 64 s
Joint mobilization F : setiap hari
I : 8 repetisi, 8 hitungan
T : wrist and finger
mobilization
Stretching T : 64 s
F : setiap hari
I : 8 rep, 8 hit
T : stretching flexor
muscles
Friction T : 2 menit
T : setiap hari
I : 8 rep, 8 hit
T : friction
T : 64 s
Strengthening exc F : setiap hari
I : 8 rep, 8 hit
T : resistance exc
T : 2 menit
PNF F: 3xseminggu

13
 I: 8 hit, 8 rep
T: ADL makan,
pemeliharaan diri
T: 5 menit

F. Home program
 sarankan pasien untuk mengistirahatkan tangan (gunakan splint)
 modifikasi hal-hal yang dapat memprovokasi simptom
G. Evaluasi Program
Tanyakan pada pasien mengenai perubahan yang dirasakan setelah treatment, baik
setiap hari maupun berkala
H. Dokumentasi
Catat setiap perubahan yang dialami pasien.
I. Modifikasi
Modifikasi program sesuai dengan kondisi pasien
J. Kemitraan
Bekerja sama dengan profesional kesehatan terkait demi tercapainya kesembuhan
pasien

14
 REFERENCES

Goodyear, Paul (2001). Techniques in Musculoskeletal Rehabilitation : Companion

Handbook. McGraw-Hill Companies. Singapore.
Kisner, et al., (1996). Therapeutic Exercise Foundations and Techniques; Third Edition,
F.A. Davis Company, Philadelphia
Porter, Stuart B (2003). Tidy’s Physiotherapy 13th edition. UK: Butterworth Heinemann.
Prentice, William E. 2002. Therapeutic Modalities For Physical Therapist. __: McGraw-
Hills Companies.

15