FORM PEMERIKSAAN SHOULDER PAIN AND DISABILITY INDEX (SPADI)

1. Lingkari angka yang paling menggambarkan rasa sakit Anda di mana : 0 = tidak ada rasa sakit dan 10 = nyeri
terburuk yang tidak bisa dibayangkan.
2. Seberapa parah nyeri yang anda rasakan?
Skala Nyeri

Sangat nyeri? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ketika posisi tiduran sisi yang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
terkena?
Meraih sesuatu di rak tinggi? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menyentuh ke bagian belakang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
leher anda?
Mendorog dengan tangan yang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sakit?

Skala Disabilitas
1. Berapa besar kesulitan yang Anda miliki?
2. Lingkari angka yang paling menggambarkan pengalaman Anda di mana: 0 = tidak ada kesulitan dan 10 =
sangat sulit dan membutuhkan bantuan.
Mencuci rambut anda? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menggosok punggung anda? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengenakan baju? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Memakai kemeja dengan kancing
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
didepan?
Memakai celana anda ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menempatkan benda ke rak yang
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tinggi?
Membawa benda berat 10 pounds (4,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
kg)
Mengambil sesuatu dari saku belakang
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
anda?

a. Jumlah skor nyeri : / 50 x 100 = %

b. Jumlah skor disabilitas : / 80 x 100 = %
c. Jumlah skor spadi : / 130 x 100 = %

WRIST/HAND DISABILITY INDEX

Bagian 1 - Intensitas nyeri

 □ Tidak ada nyeri di pergelangan tangan
□ Ada nyeri ringan di pergelangan tangan bersifat intermittent (kadang-kadang)
□ Ada nyeri ringan di pergelangan tangan tapi bersifat continue
□ Nyeri di pergelangan tangan bersifat konstan dan adanya keterbatasan fungsional pada tangan dalam batas
sedang.
□ Nyeri di pergelangan tangan bersifat konstan dan adanya keterbatasanfungsional pada tangan bersifat berat.
□ Nyeri di pergelangan tangan bersifat konstan dan tidak dapatmenggunakan tangannya untuk beraktivitas.

Bagian 2 Kesemutan dan rasa tebal

□ Tidak ada rasa tebal-tebal dan kesemutan pada pergelangan tangan
□ Kadang-kadang merasa tebal-tebal dan kesemutan
□ Rasa tebal-tebal dan kesemutan dirasakan terus-menerus namun tidak menganggu aktivitas tangannya.
□ Rasa tebal-tebal dan kesemutan dirasakan terus-menerus dan menggangguaktivitas tangannya dalam batas
sedang
□ Rasa tebal-tebal dan kesemutan dirasakan terus-menerus dan menggangguaktivitas tangannya dalam batas
berat
□ Rasa tebal-tebal dan kesemutan dirasakan terus-menerus hingga tidak mampu menggunakan tangannya untuk
beraktivitas

Bagian 3 Perawatan diri

□ Dapat melakukan aktivitas perawatan diri tanpa gejala
□ Dapat melakukan aktivitas perawatan diri namun meningkatkan gejala yang ada
□ Tidak merasa nyaman dalam melakukan aktivitas perawatan diri, namun masih bisa dikerjakan pelan-pelan
dan hati-hati
□ Dapat melakukan sebagian aktivitas perawatan diri dengan tangan yangsakit dan kadang-kadang
menggunakan sisi yang sehat
□ Dapat melakukan sebagian aktivitas perawatan diri menggunakan tanganyang sakit namun sering
menggunakan sisi yang sehat
□ Tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri menggunakan tanganyang sakit sehingga selalu
menggunakan tangan yang sehat
Bagian 4 Kekuatan
□ Dapat mengangkat beban terberat tanpa ada gejala
□ Dapat mengangkat beban berat tapi meningkatkan gejala yang ada
□ Gejala yang ada mencegah untuk mengangkat beban lebih dari sedang,misal galon aqua
□ Gejala yang ada mencegah untuk mengangkat beban lebih dari ringan,seperti buku
□ Sering tidak mampu mangangkat beban yang ringan dikarenakan kelemahan pergelangan tangan
□ Menghindari mengangkat barang apapun dengan tangan yang sakit
Bagian 5 Toleransi menulis/mengetik
□ Mampu menulis/mengetik sepanjang waktu tanpa muncul gejala
□ Mampu menulis/mengetik namun meningkatkan gejala
□ Mampu menulis/mengetik 31-60 menit sebelum gejala muncul
□ Mampu menulis/mengetik 11-30 menit sebelum gejala muncul
□ Mampu menulis/mengetik 10 menit atau sebelum gejala munculTidak mampu menulis/mengetik
menggunakan tangan yang sakit
Bagian 6 Bekerja
 □ Mampu melakukan pekerjaan tanpa muncul gejala
□ Mampu melakukan pekerjaan biasa namun meningkatkan nyeri
□ Mampu melakukan pekerjaan seperti biasa namun tidak semuanya karena
gejala yang ada
□ Mampu melakukan sebagian pekerjaan seperti biasa karena gejala yang ada
□ Mampu melakukan beberapa pekerjaan dengan susah payah karena gejala yang ada
□ Mampu tidak dapat melakukan beberapa pekerjaan karena gejala yang ada

Bagian 7 Menyetir/mengemudi
□ Mampu menyetir tanpa gejala
□ Mampu menyetir semaunya tapi meningkatkan gejala yang ada
□ Mampu menyetir selama 31-60 menit sebelum gejala muncul
□ Mampu menyetir selama 11-30 menit sebelum gejala muncul
□ Mampu menyetir selama 10 menit atau kurang menit sebelum gejalamuncul
□ Tidak mampu menyetir sama sekali

Bagian 8 Tidur
□ Tidak mempunyai masalah dalam tidur
□ Tidur sedikit mengalami gangguan atau bangun sekali setiap tidur
□ Tidur agak mengalami gangguan atau bangun dua kali setiap tidur
□ Tidur mengalami gangguan atau bangun tiga sampai empat kali setiaptidur
□ Tidur banyak mengalami gangguan bangun lima sampai enam kali setiap tidur
□ Tidur sangat terganggu bangun tujuh sampai delapan kali setiap tidur
Bagian 9 Pekerjaan rumah tangga
□ Tidak mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan rumah tangga
□ Dapat melakukan semua pekerjaan namun butuh istirahat
□ Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga seperlunya
□ Dapat melakukan sebagian pekerjaan rumah tangga
□ Dapat melakukan sebagian kecil pekerjaan rumah tangga
□ Sama sekali tidak dapat melakukan pekerjaan rumah tangga karena gejala yang ada
Bagian 10 Rekreasi/olah raga
□ Dapat melakukan kegiatan rekreasi atau olah raga tanpa adanya gejala
□ Dapat melakukan beberapa kegiatan rekreasi atau olah raga dengan sedikit gejala di pergelangan tangan
□ Tidak semua kegiatan rekreasi dan olah raga dapat dilakukan karena adanya gejala
□ Dapat melakukan sedikit aktivitas rekreasi dan olah raga karena adanya gejala
□ Dapat melakukan beberapa aktivitas dengan susah payah karena adanyagejala
□ Tidak dapat melakukan aktivitas rekreasi dan olah raga karena adanya gejala

Skor : ___/50 x 100% =____% (

 Oswestry Disability Index
(diterjemahkan dari Fairbank, J.C., J. Couper, J.B. Davies, and J.P. O’Brien., The Owestry Low Back Pain
Disability Questionnaire. Physiotherapy Journal 66:271 – 273, 1980)

Seksi 1 : Intensitas nyeri

□ Saat ini saya tidak nyeri
□ Saat ini nyeri terasa sangat ringan
□ Saat ini nyeri terasa ringan
□ Saat ini nyeri terasa agak berat
□ Saat ini nyeri terasa sangat berat
□ Saat ini nyeri terasa amat sangat berat
Seksi 2 : Perawatan diri (mandi, berpakaian dll)
□ Saya merawat diri secara normal tanpa disertai timbulnya nyeri
□ Saya merawat diri secara normal tetapi terasa sangat nyeri
□ Saya merawat diri secara hati-hati dan lamban karena terasa sangat nyeri
□ Saya memerlukan sedikit bantuan saat merawat diri
□ Setiap hari saya memerlukan bantuan saat merawat diri
□ Saya tidak bisa berpakaian dan mandi sendiri, hanya tiduran di bed

Seksi 3 : Aktifitas Mengangkat

□ Saya dapat mengangkat benda berat tanpa disertai timbulnya nyeri
□ Saya dapat mengangkat benda berat tetapi disertai timbulnya nyeri
□ Nyeri membuat saya tidak mampu mengangkat benda berat dari lantai, tetapi saya mampu
mengangkat benda berat yang posisinya mudah, misalnya di atas meja.
□ Nyeri membuat saya tidak mampu mengangkat benda berat dari lantai, tetapi saya mampu
mengangkat benda ringan dan sedang yang posisinya mudah, misalnya di atas meja.
□ Saya hanya dapat mengangkat benda yang sangat ringan
□ Saya tidak dapat mengangkat maupun membawa benda apapun

Seksi 4 : Berjalan
□ Saya mampu berjalan berapapun jaraknya tanpa disertai timbulnya nyeri
□ Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 1 mil karena nyeri
□ Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 1/4 mil karena nyeri
□ Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 100 yard karena nyeri
□ Saya hanya mampu berjalan menggunakan alat bantu tongkat atau kruk
□ Saya hanya mampu tiduran, untuk ke toilet dengan merangkak

Seksi 5 : Duduk
□ Saya mampu duduk pada semua jenis kursi selama aku mau
□ Saya mampu duduk pada kursi tertentu selama aku mau
□ Saya hanya mampu duduk pada kursi tidak lebih dari 1 jam karena nyeri
□ Saya hanya mampu duduk pada kursi tidak lebih dari 1/2 jam karena nyeri
□ Saya hanya mampu duduk pada kursi tidak lebih dari 10 menit karena nyeri
□ Saya tidak mampu duduk karena nyeri
Seksi 6 : Berdiri
□ Saya mampu berdiri selama aku mau
□ Saya mampu berdiri selama aku mau tetapi timbul nyeri
□ Saya hanya mampu berdiri tidak lebih dari 1 jam karena nyeri
□ Saya hanya mampu berdiri tidak lebih dari 1/2 jam karena nyeri
□ Saya hanya mampu berdiri tidak lebih dari 10 menit karena nyeri
□ Saya tidak mampu berdiri karena nyeri

Seksi 7 : T i d u r
□ Tidurku tak pernah terganggu oleh timbulnya nyeri
□ Tidurku terkadang terganggu oleh timbulnya nyeri
□ Karena nyeri tidurku tidak lebih dari 6 jam
□ Karena nyeri tidurku tidak lebih dari 4 jam
□ Karena nyeri tidurku tidak lebih dari 2 jam
□ Saya tidak bisa tidur karena nyeri
 
Seksi 8 : Aktifitas Seksual (bila memungkinkan)
□ Aktifitas seksualku berjalan normal tanpa disertai timbulnya nyeri
□ Aktifitas seksualku berjalan normal tetapi disertai timbulnya nyeri
□ Aktifitas seksualku berjalan hampir normal tetapi sangat nyeri
□ Aktifitas seksualku sangat terhambat oleh adanya nyeri
□ Aktifitas seksualku hampir tak pernah karena adanya nyeri
□ Aktifitas seksualku tidak pernah bisa terlaksana karena nyeri

Seksi 9 : Kehidupan Sosial

□ Kehidupan sosialku berlangsung normal tanpa gangguan nyeri
□ Kehidupan sosialku berlangsung normal tetapi ada peningkatan derajat nyeri
□ Kehidupan sosialku yang aku sukai misalnya olahraga tidak begitu terganggu adanya nyeri
□ Nyeri menghambat kehidupan sosialku sehingga aku jarang keluar rumah
□ Nyeri membuat kehidupan sosialku hanya berlangsung di rumah saja
□ Saya tidak mempunyai kehidupan sosial karena nyeri

Seksi 10 : Bepergian / Melakukan Perjalanan

□ Saya bisa melakukan perjalanan ke semua tempat tanpa adanya nyeri
□ Saya bisa melakukan perjalanan ke semua tempat tetapi timbul nyeri
□ Nyeri memang mengganggu tetapi saya bisa melakukan perjalanan lebih dari 2 jam
□ Nyeri menghambatku sehingga saya hanya bisa melakukan perjalanan kurang dari 1 jam
□ Nyeri menghambatku sehingga saya hanya bisa melakukan perjalanan pendek kurang dari 30 menit
□ Nyeri menghambatku untuk melakukan perjalanan kecuali hanya berobat

Seksi 11 : Pengobatan Terdahulu

Lebih dari 3 bulan yang lalu, apakah Saudara pernah mendapatkan pengobatan (tablet/kapsul, suntikan atau
jenis pengobatan yang lain) untuk nyeri punggung bawah?
□ Tidak pernah
□ Pernah (jika pernah, tulislah jenis pengobatannya)
 SKALA JETTE

BERDIRI DARI POSISI DUDUK

Nyeri Kesuitan Ketergantungan
1`: Tidak Nyeri 1`: Sangat Mudah 1`: tanpa bantuan
2 : Nyeri 2 : Agak Mudah 2 : butuh bantuan alat
3 : Nyeri Sedang 3 : Agak Mudah juga Tidak sulit 3 : butuh bantuan orang lain
4 : Nyeri Sangat 4 : agak sulit 4 : butuh bantuan alat dan orang
lain
5 : sangat sulit
5 :,tidak dapat melakukan

BERJALAN 15 METER
Nyeri Kesulitan Ketergantungan
1`: Tidak Nyeri 1`: Sangat Mudah 1`: tanpa bantuan
2 : Nyeri 2 : Agak Mudah 2 : butuh bantuan alat
3 : Nyeri Sedang 3 : Agak Mudah juga Tidak sulit 3 : butuh bantuan orang lain
4 : Nyeri Sangat 4 : agak sulit 4 : butuh bantuan alat dan orang
lain
5 : sangat sulit
5 :,tidak dapat melakukan

NAIK TURUN TANGGA

Nyeri Kesulitan Ketergantungan
1`: Tidak Nyeri 1`: Sangat Mudah 1`: tanpa bantuan
2 : Nyeri 2 : Agak Mudah 2 : butuh bantuan alat
3 : Nyeri Sedang 3 : Agak Mudah juga Tidak sulit 3 : butuh bantuan orang lain
4 : Nyeri Sangat 4 : agak sulit 4 : butuh bantuan alat dan orang
lain
5 : sangat sulit
5 :,tidak dapat melakukan
 NECK PAIN DISABILITY INDEX
SESI 1-Tingkatan Nyeri
1. Sekarang saya tidak merasakan nyeri.
2. Sekarang saya merasakan nyeri sangat ringan.
3. Sekarang saya merasakan nyeri sedang.
4. Sekarang saya merasakan nyeri cukup hebat.
5. Sekarang saya merasakan nyeri sangat hebat.
6. Sekarang nyeri yang saya rasakan tidak
tertahan.
SESI 2-Perawatan Diri(Mencuci, berpakaian,dll)
1. Saya dapat melakukan aktivitas
fungsional sehari-hari tanpa adanya nyeri
yang bermakna.
2. Saya dapat melakukan aktivitas
fungsional, tetapi saya merasakan nyeri.
3. Saya merasa nyeri saat melakukan
aktifitas sehari-hari dan saya melakukan
perlahan dan hati-hati.
4. Saya butuh bantuan untuk melakukan
aktifitas fungsional sehari-hari, tetapi saya
dapat melakukan aktifitas tertentu.
5. Saya butuh bantuan pada semua aktifitas
fungsional sehari-hari.
6. Saya sulit untuk melakukan aktifitas
fungsional sehari-hari dan hanya ditempat
tidur.
SESI 3-Mengangkat
1. Saya dapat mengangkat sesuatu tanpa adanya
nyeri.
2. Saya dapat mengangkat sesuatu, tetapi adanya
nyeri.
3. Saya harus dengan posisi tertentu yang benar
untuk mengangkat sesuatu, supaya tidak
nyeri.
4. Saya dapat mengangkat sesuatu yang ringan
sampai sedang dengan posisi tertentu yang
benar, supaya tidak nyeri.
5. Saya dapat mengangkat sesuatu yang sangat
ringan.
6. Saya tidak dapat mengangkat apapun.
SESI 4-Membaca
1. Saya dapat membaca apapun, tanpa
menimbulkan nyeri pada leher.
SESI 6- Konsentrasi
1. Saya dapat konsentrasi dengan baik
tanpa adanya kesulitan.
2. Saya sedikit kesulitan konsentrasi,
tetapi masih dapat konsentrasi dengan
baik.
3. Saya sedikit kesulitan konsentrasi.
4. Saya memiliki kesulitan yang cukup
besar unutk konsentrasi.
5. Saya memiliki kesulitan yang sangat
besar untuk konsentrasi.
6. Saya tidak dapat konsentrasi pada
semua hal.
SESI 7- Bekerja
1. Saya dapat melakukan pekerjaan,
sebanyak yang saya inginkan.
2. Saya dapt melakukan pekerjaan sehari-
hari, tetapi tidak berlebihan.
3. Saya dapat melakukan pekrjaan sehari-
hari, sesuai yang saya inginkan.
4. Saya tidak dapat melakukan pekerjaan
sehari-hari.
5. Saya kesulitan melakukan seluruh
pekerjaan.
6. Saya tidak dapat melakukan seluruh
pekerjaan.
SESI 8- Mengendarai
1. Saya dapat mngendarai sendiri
kendaraan saya, tanpa adanya nyeri
pada leher.
2. Saya dapat mengendarai sendiri
kendaraan saya, walaupun ada nyeri
ringan pada leher.
3. Saya dapat mengendarai sendiri
kendaraan saya, walaupun ada nyeri
sedang pada leher.
4. Saya tidak dapat mengendarai sendiri
kendaraan saya, karena ada nyeri
sedang pada leher.
5. Saya kesulitan mengendarai sendiri
kendaraan saya, karena nyeri hebat
pada leher.
6. Saya tidak dapat mengendarai sendiri
kendaraan saya.
SESI 9-Tidur
1. Saya tidak memiliki gangguan tidur.
2. Ada sedikit gangguan tidur (kurang dari
 2. Saya dapat membaca apapun, disertai
nyeri sangat ringan pada leher.
3. Saya dapat membaca apapun, dengan
nyeri sedang pada leher.
4. Saya tidak dapat membaca sebanyak yang
saya mau, karena ada nyeri sedang pada
leher.
5. Saya tidak dapat membaca sebanyak yang
saya mau, karena sangat nyeri pada leher.
6. Saya tidak dapat membaca apapun.
SESI 5- Sakit Kepala
1. Saya tidak mengeluh sakit kepala.
2. Jarang sekali, saya mengeluh sedikit sakit
kepala.
3. Jarang sekali, saya mengeluh sakit kepala
sedang.
4. Sering sekali, saya mengeluh sakit kepala
sedang.
5. Sering sekali, saya mengeluh nyeri kepala
hebat.
6. Saya mengeluh nyeri kepala hampir setiap
saat.
1 jam, tak dapat tidur).
3. Ada gangguan tidur (1-2 jam, tak dapat
tidur).
4. Ada gangguan tidur yang cukup (2-3
jam, tak dapat tidur).
5. Tidur saya sangat terganggu (3-5 jam,
tak dapat tidur).
6. Saya tidak dapat tidur sama sekali(5-7
jam).
SESI 10- Rekreasi
1. Saya dapat melakukan semua aktivitas
rekreasi, tanpa ada nyeri leher.
2. Saya dapat melakukan semua aktivits
rekreasi, walaupun ada sedikit nyeri
pada leher.
3. Ada aktivitas rekreasi tertentu yang
tidak dapat saya lakukan, karena nyeri
pada leher.
4. Saya hanya dapat melakukan beberapa
aktivitas rekreasi, karena nyeri pada
leher.
5. Saya kesulitan untuk melakukan
aktivitas rekreasi, karena nyeri pada
leher.
6. Saya tidak dapat melakukan semua
aktivitas rekreasi.

TEKNIK PENILAIAN UNTUK THE NECK PAIN DISABILITY INDEX

1. Jika 10 sesi telah dinilai, jumlahkan nilai pasien tersebut. (jumlah maksimal =50).
2. Jika ada sesi yang tidak diisi, maka jumlah nilai pasien dibagi dengan jumlah sesi yang diisi, dikali
5.
FORMULA: PATIENT’S SCORE OF SECTIONS COMPLETED X 5 X 100=….%DISABILITY CONTOH: Jika 9 dari
10 sesi telah dilengkapi, bagilah perolehan nilai pasien 9 X 5 = 45; jika……
Nilai pasien : 22
Jumlah sesi yg dilengkapi :9 (9x5=45)
22/45x100=48%
3. Interpretasi dari nilai disabilitas:
SCORE
0-20% Minimal Disabilitas (ringan)
20-40% Moderate Disabilitas (sedang)
40-60% Severe Disabilitas (berat)
60-80% Crippled (lumpuh)
80-100% 
Fairbanks CT, Couper C, Davies JB, O’Brien JP. The Oswestry Neck Pain Disability Ouestionnaire. Physio Ther 1980;66:271-273.
 The Foot & Ankle Disability Index (FADI) Score
Please answer every question with one response that most closely describes your condition within the past week. If the activity in question is
limited by something other than your foot or ankle, mark N/A

Berdiri
Berjalan di Tanah

Melangkah ke atas dan kebawah

The Foot & Ankle Disability Index (FADI) Score is

 Katz Index of Independence in Activities of Daily Living

Activities Independence Dependence

Points (1 or 0) (1 Point) (0 Points)

NO supervision, direction or personal WITH supervision, direction,

assistance. personal assistance or total care.

BATHING (1 POINT) Bathes self completely or (0 POINTS) Need help with

needs help in bathing only a single part bathing more than one part of the
Points: __________ of the body such as the back, genital body, getting in or out of the tub or
area or disabled extremity.
shower. Requires total bathing
DRESSING (1 POINT) Get clothes from closets (0 POINTS) Needs help with
and drawers and puts on clothes and dressing self or needs to be
Points: __________ outer garments complete with fasteners. completely dressed.
May have help tying shoes.

TOILETING (1 POINT) Goes to toilet, gets on and (0 POINTS) Needs help

off, arranges clothes, cleans genital area transferring to the toilet, cleaning
Points: __________ without help. self or uses bedpan or commode.

TRANSFERRING (1 POINT) Moves in and out of bed or (0 POINTS) Needs help in moving
chair unassisted. Mechanical transfer from bed to chair or requires a
Points: __________ aids are acceptable complete transfer.

CONTINENCE (1 POINT) Exercises complete self (0 POINTS) Is partially or totally

control over urination and defecation. incontinent of bowel or bladder
Points: __________
FEEDING (1 POINT) Gets food from plate into (0 POINTS) Needs partial or total
mouth without help. Preparation of food help with feeding or requires
Points: __________ may be done by another person. parenteral feeding.

TOTAL POINTS: ________ SCORING: 6 = High (patient independent) 0 = Low (patient very dependent
 FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURETM AND FUNCTIONAL ASSESSMENT MEASURE
Brain Injury Scale:
7 Complete Independence (timely, safely) ( Patient Stamp )
6 Modified Independence (extra time, devices)
5 Supervision (cuing, coaxing, prompting)
4 Minimal Assist (performs 75% or more of task)
3 Moderate Assist (performs 50%-74% of task)
2 Maximal Assist (performs 25% to 49% of task)

*FAM items
 The Barthel Index

Bowels
1 = incontinent (or needs to be given
enemata) Transfer
2 = occasional accident (once/week) 2 = 1 = unable – no sitting balance
continent 2 = major help (one or two people, physical), can sit
Patient's Score: 3 = minor help (verbal or physical) 3 = independent
Patient's Score:
Bladder
1 = incontinent, or catheterized and unable to manage Mobility
2 = occasional accident (max. once per 24 hours) 2 = 1 = immobile
continent (for over 7 days) 2 = wheelchair independent, including corners, etc.
Patient's Score: 3 = walks with help of one person (verbal or physical) 3 =
independent (but may use any aid, e.g., stick)
Grooming Patient's Score:
0 = needs help with personal care 1 = independent
face/hair/teeth/shaving (implements provided) Dressing
1 = dependent
Patient's Score:
2 = needs help, but can do about half unaided 2 =
independent (including buttons, zips, laces, etc.)
Toilet use
Patient's Score:
1 = dependent
2 = needs some help, but can do something alone
Stairs
3 = independent (on and off, dressing, wiping)
1 = unable
Patient's Score:
2 = needs help (verbal, physical, carrying aid) 2 =
independent up and down
Feeding
Patient's Score:
1 = unable
2 = needs help cutting, spreading butter, etc. 2 =
Bathing
independent (food provided within reach)
1 = dependent
Patient's Score:
2 = independent (or in shower)
Patient's Score: __________

TOTAL SCORE:________

Sum the patient's scores for each item. Total possible

scores range from 0 – 20, with lower scores indicating
increased disability. If used to measure improvement
after rehabilitation, changes of more than two points in
the total score reflect a probable genuine change, and
change on one item from fully dependent to
independent is also likely to be reliable