BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. Pengkajian Primer
II. Pengkajian Sekunder

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal Sign & Symptom Problem Etiologi

1. 23 Maret 2019 DS: Pasien Nyeri akut Agen cedera fisik
mengeluhkan nyeri (trauma)
Jam: 10.00 WIB dibagian dada. Domain: 12
P: Trauma dada (jatuh (Kenyamanan)
dari tangga rumah).
Q: Tidak terkaji. Kelas: 1
R: Sternum sinistra. (Kenyamanan
S: Skala 6. fisik)
T: Tidak terkaji.

DO: Tidak terkaji.

Diagnosa Keperawatan:
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma) yang ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri dan trauma dada terjadi karena pasien jatuh dari tangga rumah.
No. Hari/Tanggal Sign & Symptom Problem Etiologi
2. 23 Maret 2019 DS: ....

Jam: 12.00 WIB DO: Domain: .. (.....)

Kelas: ... (....)

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC)
1. 23 Maret 2019 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan agen cedera fisik dalam 3 x 24 jam pasien O:
Jam: 10.00 WIB (trauma) yang ditandai menunjukkan kontrol nyeri
dengan pasien mengeluh dengan indikator:
nyeri dan trauma dada a. Mengenali kapan nyeri
terjadi karena pasien terjadi (skala 2 menjadi 3).
jatuh dari tangga rumah. b. Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa
analgesik (skala 2 menjadi
3).
c. Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri
(skala 2 menjadi 3).
d. Melaporkan gejala yang
tidak terkontrol (skala 2
menjadi 4).
e. Melaporkan nyeri yang
terkontrol (skala 2
Perencanaan
Intervensi (NIC)
a. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, dan
pencetus.
b. Monitor kepuasaan pasien
terhadap manajemen nyeri
dalam interval spesifik.
N:
a. Tentukan akibat dari
pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup pasien (tidur,
napsu makan, perasaan,
hubungan, tanggung jawab
peran).
Rasionalisasi
a. Untuk mengetahui
tingkat nyeri yang
dirasakan oleh pasien.
b. Untuk mengetahui
perasaan pasien sebelum
dan setelah diberi
manajemen nyeri.
a. Untuk mengetahui
dampak yang dialami
pasien trehadap kualitas
hidupnya.
b. Untuk meminimalisir
faktor-faktor penyebab
 menjadi 4). b. Kurangi faktor-faktor yang
f. Mengenali apa yang dapat mencetuskan atau
terkait dengan gejala nyeri meningkatkan nyeri
(skala 2 menjadi 3). (ketakutan, kelelahan, dan
keadaan monoton).
c. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri.
nyeri.
c. Untuk mengurangi nyeri
pasien dengan cara
memandirikan pasien
dalam menangani
nyerinya ketika muncul.

E:
a. Untuk menambah
a. Beri informasi dan saran
pengetahuan pasien
terkait manajemen nyeri.
terkait masalah atau
penyakit yang dialami.

C:
a. Untuk meningkatkan
a. Kolaborasikan dengan tim
kualitas hidup pasien
kesehatan lain terkait
dan mempercepat
pengobatan dan terapi
penurunan nyeri dengan
nyeri.
terapi lain..
2. 23 Maret 2019 Ketidakefektifan pola
napas berhubunngan
 Jam: 12.00 WIB dengan deformitas
tulang yang ditandai......
C. TUJUAN DAN INTERVENSI
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik (trauma) yang
ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri dan trauma dada terjadi
karena pasien jatuh dari tangga
rumah.
2.
Implementasi
Manajemen Nyeri
a. Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif (lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, dan
pencetus).
b. Memonitor kepuasaan pasien
terhadap manajemen nyeri.
c. Mengurangi faktor-faktor pencetus
nyeri.
d. Mengajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri.
e. Memberi informasi dan saran terkait
manajemen nyeri.
f. Mengkolaborasikan dengan tim
kesehatan lain terkait pengobatan
dan terapi nyeri.
Evaluasi
S: Pasien mengatakan masih nyeri tapi
sudah berkurang dari fase awal nyeri.
O: Pasien tampak meringis kesakitan dan
memegangi bagian yang sakit.
A: Nyeri akut belum teratasi.
P: - Kaji timbulnya gejala lain dan
penyebab nyeri belum teratasi..
- Lanjutkan manajemen nyeri.
- Kolaborasikan dengan tim kesehatan
lain terkait pemberian obat
analgesik dan terapi.