LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN SYOK DI RUANG

INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD DR. SOEBANDI JEMBER

Oleh

Alfy Meilinda Hapsari, S. Kep

NIM 192311101029

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan berikut disusun oleh :

Nama : Alfy Meilinda Hapsari, S.Kep
NIM : 192311101029
Judul : Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Syok di
Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSD dr. Soebandi Jember

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat : Ruang ICU RSD dr. Soebandi

Mahasiswa Profesi Angkatan 24

Fkep Universitas Jember

Alfy Meilinda Hapsari, S.Kep

NIM. 192311101029

PEMBIMBING

Pembimbing Akademik Stase Pembimbing Klinik

Keperawatan Kegawatdaruratan Ruang ICU
Fkep Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember

A.
B.
C.
D.
A. Anatomi Fisiologi
Jantung adalah organ yang memiliki rongga dan memiliki empat ruang yang
terletak diantara kedua paru-paru di bagian tengah rongga toraks. Jantung
memiliki ukuran kurang lebih sebesar kepalan tangan pemiliknya. Dua pertiga
jantung terletak di sebelah kiri garis midsternal. Jantung sendiri dilindungi oleh
mediastinum. Jantung memiliki bentuk seperti kerucut tumpul dengan ujung atas
yang lebar (dasar) mengarah ke bahu kanan, dan ujung bawah mengerucut (apeks)
mengarah ke panggul kiri. Jantung merupakan organ penting yang berfungsi untuk
mengalirkan darah yang mengandung oksigen dan nutrisi ke seluruh jaringan dan
organ tubuh guna untuk proses metabolism. Jantung terletak di rongga toraks
(dada) sekitar garis tengah antara sternum dan tulang punggung (vetebra). bagian
depan diatasi oleh sternum dan costae 3, 4, dan 5. Jantung terletak di atas
diafragma, miring ke depan kiri dan apex cordis berada paling depan dalam rongga
thorax. Dinding jantung terbagi menjadi 3 lapisan yaitu pericardium, miokardium
dan endocardium (Sloane, 2012).

Gambar 1. Anatomi Jantung

Jantung terdiri dari 4 ruang yaitu artrium pada 2 ruang jantung atas dan
ventrikel pada 2 ruang jantung bawah. Atrium berfungsi untuk menerima darah
yang kembali ke jantung dan memindahkannya ke ruang di bawahnya, sedangkan
ventrikel memompa darah dari jantung. Atrium dan ventrikel dipisahkan menjadi
bagian kanan dan kiri oleh septum. Pemisahan ini sangat penting, karena bagian
kanan jantung menerima dan memompa darah beroksigen rendah dan sisi kiri
jantung menerima dan memompa darah beroksigen tinggi. Katub jantung dibagi
menjadi 2 yaitu katub atrioventikuler dan katub semilunar. Katub atrioventikuler
terletak antara atrium dan ventrikel, katub yang terletak di antara atrium kanan dan
ventrikel kanan yang mempunyai tiga katub disebut katub trikuspidalis, sedangkan
katub yang letaknya diantara atrium atrium kiri dan ventrikel kiri mempunyai dua
katub yang disebut katub mitral (bikuspidalis). Katub seminular terletak pada
 arteri pulmonalis yang memisahkan pembuluh dari ventrikel kanan. Katub aorta
terletak antara ventrikel kiri dan aorta. Adanya katub semilunar ini memungkinkan
darah mengalir dari masing-maing ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta selama
sistole ventrikel, dan mencegah aliran balik waktu diastole ventrikel (Sloane,
2012). Dinding atrium sendiri relatif tipis dan berfungsi sebagai penerima darah
dari vena yang membawa darah kembali ke jantung. Atrium kanan terletak di
dalam bagian superior kanan jantung dan berfungsi sebagai penerima darah dari
seluruh jaringan paru-paru. Atrium kiri terletak di bagian superior kiri jantung
dengan ukuran lebih kecil dari atrium kanan tetapi dindingnyalebih tebal dan
berfungsi sebagai penampung empat vena pulmonalis yang mengembalikan darah
teroksigenasi dari paru-paru (Brunner & Suddart, 2013).
Siklus jantung mencakup periode dari akhir kontraksi (sistole) dan relaksasi
(diastole) jantung sampai akhir sistole dan diastole berikutnya. Kontraksi jantung
mengakibatkan perubahan tekanan dan volume darah dalam jantung dan pembuluh
utama yang mengatur pembukaan dan penutupan katup jantung serta aliran darah
yang melalui ruang dan masuk ke arteri. Peristiwa mekanik dalam siklus jantung
yaitu selama masa relaksasi, tekanan dalam atrium dan ventrikel sama-sama
rendah, tekanan atrium lebih besar dari tekanan ventrikel (Sloane, 2012).
Curah jantung adalah volume darah yang dikeluarkan oleh kedua ventrikel per
menit. Curah jantung disebut volume jantung per menit. Faktor utama yang
mempengaruhi curah jantung yaitu aktivitas berat, aliran balik vena ke jantung
yaitu peningkatan aliran balik, vena akan meningkatkan volume akhir diastolic.
Pengaruh tambahan yaitu penyakit kardiovaskuler seperti aterosklerosis, penyakit
jantung iskemik (suplai darah ke miokardium tidak mencukupi biasanya terjadi
pada arteri koroner dan dapat menyebabkan gagal jantung. Infark miokardial
biasanya terjadi akibat suatu penurunan tiba-tiba pada suplai darah ke miokardium.
Penyakit katup jantung akan mengurangi curah darah jantung terutama saat
melakukan aktivitas (Sloane, 2012).

B. Definisi
Syok adalah kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
adekuat yang disebabkan karena adanya gangguan sirkulasi darah dan nutrisi
jaringan sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan
dan tidak mampu mengeluarkan hasil metabolisme. Keadaan kritis akibat
kegagalan sistem sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan nutrien dan oksigen baik
dri segi pasokan dan pemakaian untuk metabolisme selular jaringan tubuh
sehingga terjadi defisiensi akut oksigen di tingkat seluler. Syok yaitu hambatan
didalam peredaran perifer yang menyebabkan perusi jaringan tidak cukup untuk
 memenuhi kebutuhan sel akan zat makanan dan membuang sisa metabolisme, atau
suatu perfusi jaringan yang kurang sempurna (Jones & Fix, 2009).
Tanda-tanda renjatan adalah dengan pemeriksaan fisik, klien dengan syok
akan terlihat pucat dan lemas. Pada perubahan ekstermitas terasa dingin, vena
kolaps, nadi lemah dan cepat dengan jumlah denyut nadi >100/menit. Pengukuran
tekanan darah akan memperlihatkan hasil yang sangat rendah sistolik <100
mmHg. Gejala lain berupa oligukari. Bila renjatan berlangsung lama, akan terjadi
penurunan kesadaran, mulai dari apatis, stupor, koma dan akhirnya meninggal
(Jones & Fix, 2009).

C. Etiologi
Syok dapat terjadi karena kehilangan cairan dalam waktu singkat dari ruang
intravaskular (syok hipovolemik), kegagalan jantung (syok kardiogenik), infeksi
sistem berat (syok septic), reaksi imun yang berlebihan (syok anafilaksis), dan
reaksi vasavagal ( syok neurologik). Berikut merupakan jenis dan penyebab syok
(Tambayong,2000):

Jenis Penyebab
Hipovolemik Kekurangan cairan intavaskular
Kardiogenik Kegagalan fungsi pompa jantung
Septic Infeksi sistemik berat
Anafilaksis Reaksi imun berlebih
Neurogenik Reaksi vasovagal berlebihan

a. Syok Hipovolemik
Perdarahan
1. Perdarahan yang terlihat (perdarahan dari luka dan hematemesis dari
tukak lambung)
2. Perdarahan tidak terlihat (perdarahan dari saluran cerna seperti
perdarahan pada tukak duodenum, cedera limpa, kehamilan diluar uterus,
patah tulang pelvis, dan patah tulang besar atau majemuk)
Kehilangan plasma
1. Luka bakar luas grade II – III dan luas luka bakar >30%
2. Pankreatitis
3. Deskuamasi kulit
4. Sindrom dumping
Kehilangan cairan ekstraseluler
1. Muntah (vomitus)
2. Dehidrasi
3. Diare
4. Terapi deuretik yang sangat agresif
 5. Diabetes insipidus
6. Insufisiensi adrenal
b. Syok Kardiogenik
Disebabkan oleh kegagalan faal pompa jantung yang mengakibatkan fungsi
jantung menjadi kecil atau berhenti sama sekali.
Kardial atau intrinsic
1. Infark jantung
2. Gagal miokard karena iskemia atau depresi
3. Kontusio miokard
4. Aritmia
5. Obat-obatan termasuk anestetik
Nonkardial atau ekstrinsik
1. Embolus pulmonal
2. Tamponade jantung karena darah atau eksudat diperikard
3. Gagal nafas, hipeertensi pulmonal
4. Perikarditis dengan teknan tinggi perikard
5. Pneumotoraks tekan
c. Syok Septic
Terjadi akibat adanya infeksi luka atau jaringan lunak, abses, peritonitis,
infeksi traktus urogenitis, infeksi paru atau pneumonia, luka bakar infeksi dan
merupakan keadaan dimana terjadi peurunan tekanan darah (tekaan darah
sistolik kurang dari 90 mmHg dan penurunan tekanan darah sistolik lebih dari
40 mmHg disertai tanda kegagalan sirkulasi, meskipun tekah dilakukan
resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk
mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ.
d. Syok Anafilaksis
Reaksi anafilatik adalah gejala yang timbul melalui reaksi alergen dan
antibodi. Sedangkan yang tidak melalui reaksi imunologis disebut sebagai
reaksi anafilaktoid tetapi karena baik gejala yang timbul maupun
pengobatannya tidak dapat dibedakan, maka kedua macam reaksi diatas
disebut sebagai anafilaksis yang merupakan bentuk terberat dari alergi obat.

D. Epidemiologi
Insidensi syok dari semua jenisnya adalah 0,3-0,4 per 1.000 pasien yang
dirawat secara intensif per tahun. Syok hipovolemik adalah syok yang paling
umum ditemui di unit perawatan intensif. Secara global, sebagian besar kasus syok
hemoragik disebabkan oleh trauma. Pada salah satu pusat trauma di Amerika
Serikat selama 1 tahun, dilaporkan sebanyak 62,2% dari transfusi darah masif
dilakukan pada kasus cedera traumatik dengan perdarahan akut, sisanya terjadi
 pada kasus pembedahan kardiovaskular, critical care, obstetri, dan bedah umum.
Kejadian trauma menggunakan lebih dari 75% produk darah yang tersedia.
Syok hipovolemik disebabkan karena terjadinya kehilangan darah secara akut
(syok hemorargik). Data epidemiologi syok hemoragik di Indonesia sulit
ditemukan. Penyebab terbanyak dari syok hemoragik adalah cedera traumatik.
Berdasarkan data Riskesdas (2018), persentase terjadinya cedera meningkat dari
tahun 2007 sebesar 7,5% menjadi 9,2% pada tahun 2018. Cedera yang dimaksud
di sini adalah yang terjadi dalam 1 tahun dan mengakibatkan kegiatan sehari-hari
terganggu. Laki-laki lebih sering mengalami cedera dibanding perempuan dengan
prevalensi 11:7,4. Usia yang terbanyak mengalami cedera adalah 15-24 tahun
(12,2%) serta bagian tubuh yang paling sering terkena anggota gerak bawah
(67,2%).

E. Klasifikasi
Menurut Brunner and Suddarth (2013), klasifikasi syok berdasarkan penyebab
terbagi menjadi 3 yaitu:
1. Syok Hipovolemik
Syok hipovolemik yaitu terjadinya penurunan volume intravaskuler. Cairan
tubuh terkandung dalam kompartemen intaselular dan ekstraselular. cairan
tubuh ekstraselular ditemukan dalam salah satu kompartemen intavaskular
(didalam pembuluh darah) dan interstisila (disekitar jaringan). Volume cairan
interstisial adala kira-kira 3 sampai 4 kali dari cairan intravaskuler. Syok
hipovolemik terjadi ketika terjadi penurunan volume inravaskuler 15-25%.
Syok hipovolemik disebabkan kehilangan cairan eksternal seperti hemoragi
atau perpindahan cairan internal.
2. Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik terjadi ketika terdapat gangguan kemampuan pompa
jantung, sebabya dapat berasal dari gangguan koroner dan non-koroner. Klien
dalam syok kardiogenik dapat mengalami angina dan terjadi disritmia. Apabila
kemampuan jantung untuk memompa darah keluar mengalami kerusakan maka
akan terjadi 2 peristiwa patologis yaitu penurunan volume sekuncup sehingga
menyebabkan penurunan TD dan ventrikel yang melemah tidak dapat
memompakan darah dengan sempurnasaat systole sehingga terjadi
penumpukan cairan dalam paru-paru.
3. Syok Distributif atau Vasogenik,
Syok distributif terjadi ketika volume darah secara abnormal berpindah tempat
dalam vaskulatur seperti ketika darah mengumpul dalam pembuluh darah
perifer. Perpindahan darah ini menyebabkan hipovolemia relatif karena tidak
cukup darah yang kembali ke jantung, yang selanjutnya mengarah pada
 ketidak cukupan perfusi jaringan. Syok distributif terbagi menjadi 3 klasifikasi
yaitu:
a. Syok Neurogenik
Syok neurogenik dapat disebabkan oleh cedera medulla spinalis,anestesi
spinal dan kerusakan sistem saraf. Syok neurogenik juga dapat terjadi
sebagai akibat kerja obat-obatan depresan atau kekurangan glukosa. Syok
neurogenik ditandai dengan kulit kering, hangat dan bukan dingin, lembab
seperti yang terjadi pada kasus hipovolemik. Tanda lain yang dapat
diketahui yaitu bunyi jantung bradikardi.
b. Syok Anafilaksis
Syok anafilaksis disebabkan oleh reaksi alergi ketika klien sebelumnya
sudah membentuk antibodi terhadap benda asing (antigen) mengalami
reaksi antigen antibodi sistemik. Syok anafilaktif terjadi dengan cepat dan
mengancam jiwa. Hal tersebut dikarenakan klien yang mengalami syok
anafilaktik sebelumnya sudah terpajan pada antigen dan telah membentuk
antibodi terhadap antigen tersebut.
c. Syok Septic
Syok septic disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas. syok septic
dibagi menjadi 2 fase yaitu:
1. Fase hangat atau hiperdinamik, ditandai oleh tingginya curah jantung
atau vasodilatasi.
2. Fase dingin atai hipodinamik yang ditandai dengan vasokontriksi yang
merupakan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipovolemia yang
disebabkan oleh kehilangan volume intravaskular melalui kapiler.
Syok diklasifikasikan berdasarkan berat dan ringannya syok menurut Brunner and
Suddarth (2013), yaitu :
1. Syok Ringan
Penurunan perfusi hanya pada jaringan dan prgan non-vital seperti kulit,
lemak, otot rangka, dan tulang. Jaringan ini relative dapat hidup lebih lama
dengan perfusi rendah, tanpa adanya perubahan jaringan yang menetap
(irreversible). Kesadaran tidak terganggu, produksi urin normal atau hanya
sedikit menurun, asidosis metabolic tidak ada atau ringan.
2. Syok Sedang
Perfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati, usus, ginjal, dan
lainnya). Organ- organ ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi lebih lama
seperti lemak, kulit, dan otot. Oligouria bisa terjadi dan asidosis metabolic.
Akan tetapi kesadaran relative masih baik.
3. Syok Berat
Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok
beraksi untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok lanjut
terjadi vasokonstriksi di semua pembuluh darah lain. Terjadi oligouria dan
asidosis berat, ganguan kesadaran dan tanda- tanda hipoksia jantung (EKG
Abnormal, curah jantung menurun).
 F. Pathway dan Patofisiologi

Trauma luka bakar Kerusakan jantung Syok distributif

Kehilangan darah Syok Permeabilitas

dan elektrolit kardiogenik kapiler

Syok hipovolemik Penurunan Curah Perembesan cairan

Jantung kapiler

Pelepasan humoral O2 arteri TD arteri menurun Gangguan

metabolisme

Ventilasi Aliran darah

Vasokontriksi meningkat menurun Metabolisme
pembuluh anaerobik

Takipneu Hipoksia jaringan

Bendungan vena Asidosis metabolik

Vena balik Pola Nafas Tidak

menurun Efektif

Penurunan
kesadaran Otak Ginjal Usus Pelepasan
histamin
Intoleransi Gangguan Anoreksia
Filtrasi
Aktivitas vasomotor usus Vasodilatasi
glomerulus
menurun
Resiko Cedera Penurunan Kebutuhan
integritas oksigen
Penurunan
usus dan darah
produksi
urin semakin
Bakteri usus meningkat
kesirkulasi
Gangguan
Eliminasi Urin Jantung
tidak bisa
Resiko Infeksi mengkomp
ensasi

Jantung tidak
Peningkatan dapat
Edema
Nyeri Akut Nyeri dada tekanan memindahkan
paru/ALO
kapiler paru cairan di
sirkulasi
 Berbagai mekanisme dapat menyebabkan terjadinya syok. Curah jantung yang
berkurang karena gagal jantung atau karena perdarahan, vasodilatasi karena
berbagai sebab seperti rangsangan simpatis parasimpatis, reaksi antigen dan
antibody dapat menyebabkan pengisian pembuluh darah tidak maksimal, sehingga
biasanya ditemukan manifestasi klinik berupa vena perifer kolaps dan CVP yang
rendah. Hal ini menyebabkan pasokan darah tidak mampu memenuhi kebutuhan
darah. Keadaan ini dikompensasi oleh tubuh dengan berbagai cara. Diantaranya
dengan vasokonstriksi pembuluh darah perifer sehingga ekstremitas tampak pucat
dan dingin, jantung berusaha berkontraksi lebih cepat untuk menghasilkan curah
jantung lebih banyak sehingga nadi menjadi cepat walaupun halus. Kondisi ini
juga menyebabkan kebutuhan akan oksigen semakin meningkat, sehingga pasien
bernafas denga cepat dan dangkal. Selain itu, kompensasi tubuh juga dapat berupa
retensi cairan di ginjal, sehingga produksi urin pasien menjadi berkurang dari
normal.
Keadaan syok sendiri melalui tiga tahapan yaitu tahap kompensasi (masih
datap ditangani oleh tubuh), dekompensasi (sudah tidak dapat ditangani oleh
tubuh), dan ireversibel (tidak dapat pulih). Pada tahap kompensasi yaitu tahap
awal tbuh menjaga fungsi normalnya. Tanda atau gejala yang ditemukan yaitu
kulit pucat, peningkatan denyut nadi ringan, tekanan darah normal, gelisah, dan
pengisian pembuluh darah yang lama. Gejala pada tahap ini sulit untuk dikenali
karena biasanya tubuh tidak mampu lagi mempertahankan fungsinya. Tahap kedua
yaitu dekompensasi yaitu tahap dimana tubuh tidak mampu mempertahankan
fungsinya dan tubuh akan berupaya menjaga organ vital yaitu dengan mengurangi
aliran darah ke lengan, tungkai, perut, mengutamakan aliran ke otak, jantung dan
paru. Tanda dan gejala yang ditemukan yaitu rasa haus yang hebat, peningkatan
denyut nadi, penurunan tekanan darah, kulit dingin, pucat, serta keadaran mulai
terganggu. Tahap ketiga yaitu ireversibel dimana kerusakan organ menetap dan
tidak dapat diperbaiki. Tahap ini menyebabkan aliran darah megalir lambat
sehingga menyebabkan penurunan tekanan darah dan denyur jantung. Mekanisme
pertahanan tubuh akan mengutamakan aliran darah ke otak dan jantung sehingga
aliran ke hati dan ginjal menurun. Hal ini menjadi penyebab rusaknya hati maupun
ginjal.

G. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis syok yaitu sebagai berikut (Brunner & Suddart, 2013).:
1. Syok Hipovolemik
Hipotensi,pucat, berkeringat dingin, sianosis, kencicng berkurang, oliguria atau
anuria <0,5 ml.kg/BB/jam, gangguan kesadaran, sesak nafas
 2. Kardiogenik
Pasien tidak sadar secara tiba-tiba, sianosis akibat dari aliran perifer berhenti,
dan traba dingin
3. Syok Septic
a. Fase hiperdinamik dengan gejala dini seperti hiperventilasi, tekanan vena
sentral meninggi, indeks jantung naik, alkalosis, oliguria, hipotensi, daerah
akral hangat, tekanan perifer rendah
b. Fase hipodinamik dengan gejala tekanan vena sentral menurun, hipotensi,
curah jantung berkurang, vasokonstriksi perifer, daerah akral dingin, asam
laktat meninggi, dn keluaran urin berkurang
4. Syok Neurogenik
Tekanan darah menurun, nadi tidak bertambah cepat, bradikardi, sesudah
pasien tidak sadar nadi bertambah cepat. Pengumpulan darah di dalam arteriol,
kapiler, dan vena maka kulit akan terasa hangat dan berwarna kemerahan

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Kultur ( luka, sputum, urine dan darah )
Untuk mengidentifikasi penyebab organisme septic dan menentukan pilihan
obat yang efektif
2. Elektrolit serum
Untuk melihat ketidakseimbangan dan penyebab asidosis perpindahan cairan
dan perubahan fungsi ginjal
3. EKG digunakan untuk mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikel dan iskemia,
ventrikel hipertrofi, dan disfungsi penyakit katup jantung;
4. Pemantauan hemodinamik dan status jantung;
5. Pengukuran tekanan darah digunakan untuk mengetahui kondisi hipotensi
yang biasanya sering timbul pada pasien dengan syok kardiogenik;
6. Urea dan elektrolit serta kreatinin digunakan untuk kondisi perpindahan cairan
atau penurunan fungsi ginjal dari terapi diuretic;
7. Tes fungsi hati dan darah lengkap, gas darah arteri
8. CT angiografi paru
9. Kateterisasi koroner (angiogram) digunakan untuk menunjukkan tekanan
abnormal dengan mengindikasi dan membantu membedakan gagal jantung
sisi kanan dan kiri, stenosis katup, atau insufisiensi serta mengkaji potensi
arteri koroner (Nair dan Peate, 2015).

I. Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan syok secara umum dapat dilakukan dalam penanganan
kepada pasien syok mmenurut Ningsih (2015) yaitu:
1. Melihat keadaan sekitar apakah berbahaya, baik untuk penolong atau yang
ditolong (contoh keadaan yang berbahaya yaitu seperti adanya kobaran api)
2. Buka jalan nafas dan pertahankan kepatenan jalan nafas (airway)
3. Periksa pernafasan (breathing)
4. Periksa nadi dan cegah perdarahan yang berlanjut (circulation)
5. Peninggian tungkai sekitar 8-12inci jika ABC clear
6. Cegah hipotermi dengan menjaga suhu tubuh pasien tetap hangat
7. Lakukan penanganan cedera pasien secara khusus selama menunggu bantuan
medis tiba. Periksa kembali pernafasan, denyut jantung, suhu tubuh dari
hipotermi setiap 5 menit.
Penatalaksanaan syok kedaruratan yaitu sebagai berikut:
1. Memastikan jalan nafas klien dan sirkulasi dipertahankan. Berikan
bantuan oksigen atau ventilator tambahan sesuai kebutuhan.
2. Perbaiki volume darah sirkulasi dengan penggantian cairan dan darah cepat
sesuai ketentuan untuk mengoptimalkan preload jantung, memperbaiki
hipotensi, dan mempertahankan perfusi jaringan.
a. Kateter tekan vena sentral dimasukkan dalam atau didekat atrium
kanan untuk bertindak sebagai petunjuk penggantian cairan.
Pembacaan tekanan vena sentral kontinu (CVP) memberi petunjuk
derajat perubahan dari pembacaan data dasar dan kateter juga sebagai alat
untuk penggantian volume cairan darurat.
b. Jarum atau kateter IV diameter besar dimasukkan kedalam vena perifer.
Dua atau lebih kateter mungkin perlu untuk penggantikan cairan cepat
dan pengembalian hemodinamik; penekanan pada penggantian volume.
Buat jalur IV dikedua ekstremitas atas dan bawah jika dicurigai bahwa
pembuluhutama di dada atau abdomen telah terganggu. Ambil darah
untuk spesimen; AGD, pemeriksaan kimia, golongan darah dan
pencocokan silang, dan hemtokrit.
3. Mulai infus IV dengan cepat sampai CVP meningkat pada tingkat yang
memuaskan di atas pengukuran dasar atau sampai terdapat perbaikan pada
kondisi klinis klien.
a. Infus larutan RL digunakan pada awal penanganan karena cairan ini
mendekati komposisi elektrolit plasma, begitu juga dengan
osmolalitasnya, sediakan waktu untuk pemeriksaan golongan darah dan
pencocokkan silang, perbaiki sirkulasi, dan bertindak sebagai tambahan
terapi komponen darah.
 b. Mulai tranfusi terapi komponen darah sesuai program, khususnya saat
kehilangan darah telah parah atau klien terus mengalami hemoragi.
c. Kontrol hemoragi karena hemoragi menyertai status syok. Lakukan
pemeriksaan hematokrit sering bila dicurigai berlanjutnya perdarahan
d. Pertahankan tekanan darah sistolik pada tingkat yang memuaskan
dengan memberi cairan dan darah sesuai ketentuan.
4. Pasang kateter urine tidak menetap: catat haluaran urine setiap 15-30
menit, volume urine menunjukkan keadekuatan perfusi ginjal. Pengeluaran
urin <30ml/jam atau 0,5ml/kgBB/jam menunjukkan perfusi ginjal yang tidak
adekuat
5. Lakukan pemeriksaan fisik cepat untuk menentukan penyebab syok.
6. Pertahankan surveilens keperawatan terus menerus terhadap klien total-
tekanan darah, denyut jantung, pernafasan, suhu kulit, warna, CVP, EKG,
hematokrit, Hb, gambaran koagulasi, elektrolit, haluaran urine-untuk
mengkaji respon klien terhadap tindakan. Pertahankan lembar alur tentang
parameter ini; analisis kecenderungan menyatakan perbaikan atau
penyimpangan klien.
7. Tinggikan kaki sedikit untuk memperbaiki sirkulasi serebral lebih baik
dan mendorong aliran darah vena kembali kejantung (posisi ini
kontraindikasi pada klien dengan cidera kepala). Hindarkan gejala yang tidak
perlu.
8. Berikan obat khusus yang telah diresepkan (seperti dopamen) untuk
meningkatkan kerja kardiovaskuler.
9. Dukung mekanisme devensif tubuh
a. Tenangkan dan nyamankan klien: sedasi mungkin perlu untuk
menghilangkan rasa khawatir
b. Hilangkan nyeri dengan kewaspadaan penggunaan analgesik atau narkotik
c. Pertahankan suhu tubuh. Terlalu panas menimbulkan vasodilatasi yang
merupakan mekanisme kompensasi tubuh dari vasokontriksi dan
meningkatnya hilangnya cairan karena respirasi. Klien yang mengalami
septik harus dijaga tetap dingin: demam tinggi meningkatkan efek
metabolik selular terhadap syok

J. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot
jantung
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan ventilasi
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan kapiler paru
4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan filtrasi glomerulus menurun
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kesadaran
6. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan integritas usus
7. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan vasomotor
K. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (I.02075)
(D.0008) keperawatan dalam waktu 1x24 Observasi Observasi
jam curah jantung membaik 1. Identifikasi tanda atau gejala primer 1. Mengetahui keadaan keadekuatan
dengan kriteria hasil: penurunan curah jantung jantung dalam memompa darah untuk
1. Kekuatan nadi perifer kebutuhan metabolisme
meningkat 2. Monitor tekanan darah 2. Pada gagal jantung awal atau kronis
2. Edema menurun tekanan darah meningkat karena
3. Oliguria menurun (bayi: <1 peningkatan tekanan pembuluh darah
ml/kg/jam, anak: <0,5 sistemik
ml/kg/jam, dewasa: <400 3. Monitor intake dan output cairan 3. Ginjal merespon penurunan curah
ml/kg/jam jantung dengan mempertahankan air
4. Tekanan darah membaik dan natrium
(90/60 mmHg-120/80 4. Monitor saturasi oksigen 4. Memantau sediaan oksigen untuk
mmHg) miokard dan menghindari hipoksia dan
5. Pengisian kapiler membaik iskemia
(< 2 detik)
Terapeutik Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler atau 1. Menurunkan statis vena dan insiden
fowler dengan kaki dibawah atau posisi trombus serta pembentukan emboli
nyaman 2. Tambahan oksigen untuk meningkatkan
2. Berikan oksigen untuk mempertahankan sediaan oksigen untuk miokard
saturasi oksigen >94%
Edukasi
Edukasi 1. Memenuhi kebutuhan perawatan diri
1. Anjurkan beraktivitas fisik secara tanpa mempengaruhi kebitihan oksigen
bertahap yang berlebih
2. Mengurangi faktor risiko memperparah
 penyakit
2. Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
1. Mencegah terjadinya aritmia
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian aritmia

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

2. Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
(D.0005) keperawatan dalam waktu 1x24 Observasi Observasi
jam pola nafas efektif dengan 1. Monitor pola nafas 1. Mengetahui status kesehatan klien
kriteria hasil: 2. Monitor bunyi nafas tambahan 2. Ronki dan wheezing menyertai
1. Tekanan ekspirasi obstruksi kegagalan pernadasan
meningkat 3. Monitor sputum 3. Apabila sputum terdapat darah perlu
2. Tekanan inspirasi meningkat dilakukan intervensi karena adanya
3. Dipsnea menurun kerusakan paru
4. Penggunaan otot bantu nafas
menurun Terapeutik Terapeutik
5. Pemanjanagn fase ekspirasi 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 1. Mempertahankan jalan nafas
menurun dengan head tilt dan chin lift 2. Menurunkan statis vena dan insiden
6. Frekuensi nafas membaik 2. Posisikan semi fowler atau fowler trombus serta pembentukan emboli
(16-24 x/menit) 3. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 3. Mengurangi lendir yang dapat
15 detik menghambat jalan nafas
4. Berikan oksigen 4. Menambah suplai oksigen untuk
mencukupi kebutuhan oksigen miokard
Edukasi Edukasi
1. Ajarkan teknik batuk efektif 1. Ventilasi maksimal membuka area
atelaksis dan peningkatan gerakan sekret
agar mudah dikeluarkan

Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, 1. Mengurangi gejala penyakit obstruktif
ekspektoran, mukolitik, jika perlu paru kronik
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
3. Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 1x24
jam nyeri akut menurun dengan
kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Kesulitan tidur menurun
5. Frekuensi nadi membaik (60-
100 x/menit)
6. Tekanan darah membaik
(90/60 mmHg-120/80
mmHg)
7. Pola nafas membaik
8. Kemampuan menggunakan
teknik non farmakologis
meningkat
Intervensi Rasional
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Mengindikasikan keseluruhan tingkat
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri kenyamanan klien dan menentukan
perawatan yang tepat
2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui tingkat kenyamanan yang
dirasakan klien
3. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Keluhan nyeri dapat diamati melalui ttv
dan reaksi non verbal
Terapeutik Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologi untuk 1. Meningkatkan rasa aman nyaman dan
mengurangi rasa nyeri mengurangi nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat 2. Meningkatkan rasa aman nyaman
rasa nyeri
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu 1. Meningkatkan pengetahuan klien
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 2. Klien dapat melakukan penanganan
nyeri secara mandiri
3. Anjurkan teknik non farmakologis untuk 3. Menangani nyeri dan mengurangi
mengurangi rasa nyeri dalam kebutuhan obat analgesik
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika 1. Penggunaan farmakologi untuk
perlu mengurangi nyeri
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
4. Gangguan Eliminasi Urin Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urin (I.04152)
(D.0040) keperawatan dalam waktu Observasi Observasi
1x24 jam gangguan eliminasi 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau 1. Penentuan masalah dan ketepatan
urin membaik dengan kriteria inkontinensia urin intervensi
hasil: 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan 2. Mengurangi atau menghidnari
1. Sensasi berkemih retensi atau inkontinensia urin inkontinensia
meningkat 3. Monitor eliminasi urin 3. Menetukan masalah
2. Distensi kandung kemih
menurun Terapeutik Terapeutik
3. Anuria menurun 1. Catat waktu-waktu keluaran urin 1. Memabntu mencegah distensi atau
4. Frekuensi BAK membaik komplikasi
5. Karakteristik urin membaik
Edukasi Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran 1. Penangan secara cepat mencegah
kemih masalah lebih lanjut
2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan 2. Menjaga keseimbanganc cairan dalam
keluaran urin tubuh
3. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan 3. Meningkatkan pengaturan fungsi tubuh
waktu yang tepat untuk berkemih dan kemampuan pasien
4. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot- 4. Meningkatkan fungsi kemih
otot panggul
Kolaborasi
Kolaborasi 1. Membantu melancarkan gangguan
1. Kolaborasi pemberian obat supositoria berkemih
uretra
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
5. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (I. 05178)
(D.0056) keperawatan dalam waktu 1x24 Observasi Observasi
jam intoleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang 1. Kelelahan karena gagal jantung kronik
membaik dengan kriteria hasil: mengakibatkan kelelahan berhubungan dengan hemodinamik,
1. Frekuensi nadi meningkat pernafasan, dan kelainan otot perifer
(60-100 x/menit) 2. Monitor pola dan jam tidur 2. Memperbaiki proses biologis dan
2. Saturasi oksigen meningkat kesehatan jantung
(96%-100%) 3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan 3. Mengetahui respon nyeri
3. Keluhan lelah menurun selama melakukan aktivitas
4. Sianosis menurun
5. Tekanan darah membaik Terapeutik Terapeutik
(90/60 mmHg-120/80 1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan 1. Meningkatkan kenyamanan istirahat
mmHg) rendah stimulus serta dukungan fisiologis atau
6. Frekuensi nafas membaik psikologis
(16-24 x/menit) 2. Berikan latihan distraksi yang 2. Memberikan rasa aman
menenangkan

Edukasi Edukasi
1. Ajarkan tirah baring 1. Meningkatkan kenyamanan istirahat
serta dukungan fisiologis atau
psikologis
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara 2. Memenuhi kebutuhan perawatan diri
bertahap tanpa mempengaruhi kebitihan oksigen
yang berlebih
 Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara 1. Mempercepat proses penyembuhan
meningkatkan asupan makanan dengan mengonsumsi makanan yang
mendukung

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

6. Resiko Infeksi (D.0142) Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (D. I.14539)
keperawatan dalam waktu Observasi Observasi
1x24 jam resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal 1. Mengetahui terjadinya infeksi dan
menurun dengan kriteria hasil: dan sistemik melakukan pencegahan lanjut
1. Demam menurun
2. Nyeri menurun Terapeutik Terapeutik
3. Kadar sel darah putih 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak 1. Meminimalkan risiko infeksi
membaik dengan pasien dan lingkungan pasien 2. Agar pasien tidak terpapar oleh kuman
4. Kultur darah membaik 2. Pertahankan teknik aseptik pada pasien atau bakteri
beresiko tinggi
Edukasi
Edukasi 1. Nutrisi yang cukup dapat memenuhi
1. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi kebutuhan tubuh dan memperbaiki
infeksi
2. Anjurkan meningkatkan asupan cairan 2. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
7. Resiko Cedera (D.0136) Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Cedera (I.15437)
keperawatan dalam waktu Observasi Observasi
1x24 jam resiko cedera 1. Identifikasi area lingkungan yang 1. Lingkungan yang aman dan nyaman
menurun dengan kriteria hasil: berpotensi menyebabkan cedera untuk pasien dapat meminimalisir
1. Toleransi aktivitas terjadinya cedera
meningkat
2. Kejadian cedera Terapeutik Terapeutik
menurun 1. Sediakan pencahayaan yang memadai 1. Pencahayaan yang terang dapat
3. Ketegangan otot membuat pasien jelas kondisi
menurun lingkuangan disekitarnya
4. Gangguan mobilitas 2. Sediakan pispot untuk eliminasi di 2. Membantu pasien agar tidak ke kamar
menurun tempat tidur mandi
5. Pola istirahat membaik 3. Pastikan bel panggilan atau telepon 3. Memudahkan pasien apabila
mudah dijangkau memerlukan bantuan
4. Pastikan barang-barang mudah dijangkau 4. Memudahkan pasien bila ingin
melakukan sesuatu secara mandiri
5. Gunakan pengaman tempat tidur atau 5. Menjaga keamanan pasien
kursi roda dalam kondisi terkunci
6. Tingkatkan observasi dan pengawasan 6. Mencegah terjadinya cedera
pasien

Edukasi Edukasi
1. Jelaskan alasan intervensi pencegahan 1. Pasien dan keluarga dapat berkolaborasi
jatuh ke pasien dan keluarga menjaga keamanan pasien
2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk selama beberapa menit
sebelum berdiri
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 12. Jakarta: EGC

Jones, J. Dan B. Fix. 2009. Ritical Care Notes. Edisi 2. USA: F.A Davis Company

Ningsih, Dewi. 2015. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Syok: Dengan

Pendekatan Proses Keperawatan. Malang: UB Press

Riskesdas. 2018. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian RI.

Sloane, E. 2012. Anatomi Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta: EGC

Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta: EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan

Indonesia.Jakarta. DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi
Dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1, Cetakan II. Jakarta. DPP PPNI
asa