PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI

No. Reg. Ibu : 101306 Nama mahasiswa : Irhamdi Achmad

Tgl MRS :6 Juni 2003 Tgl Pengkajian ; 9 Juni 2003

a. BIODATA
A. Identitas ibu / suami :

1. Initial : Ny. HS : Tn. M

2. Umur : 38 Tahun : 43 tahun
3. Suku : Bugis : Bugis
4. Agama : Islam : Islam
5. Pendidikan : SMA :S1
6. Pekerjaan : IRT : PNS
7. Lamanya menikah : 18 thn : 18 tahun
8. Alamat:Jl. KH. Agus SalimNo. 18

B. Data Biologis / Fisiologis

A. Riwayat penyakit sekarang
1. Keluhan utama : Nyeri pada daerah operasi
2. Riwayat keluhan utama ;……..
a. Mulai timbulnya ; Setelah operasi
b. Sifat keluhan Nyeri dirasakan hilang timbul
c. Lokasi keluhan Abdomen pada daerah luka operasi
d. Factor pencetus : Bila ibu bergerak
e. Keluhan lain: keadaan umum ibu lemah ,
f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh ibu takut
menggerakan badannya
g. Usaha klien untuk mengatasinya ibu menggerakan badannya
pelan-pelan, dan kadang ibu menarik nafas dalam

B.Riwayat masa lalu :

b. Penyakit yang pernah diderita : Ibu pernah dirawat di ruangan
interna RSUP WS dengan dx. Colik
c. Riwayat opname ( kapan/alasan: Diopname di bangsal lontara
1 tiga bulan yang lalu
d. Riwayat trauma ( kapan/ alasan ) -----
e. Riwayat operasi ( kapan /alasan ) -----
f. uterus :
g. Abdomen ; terdapat luka insisi operasi
h. Riwayat transfusi darah ( kapan/ alas an ) ----
i. Riwayat alergi ( makanan/ obat/ dll ) ----
j. Riwayat indikasi ( obat /rokok/ lakohol ) ----
 k. Kebiasaan spesifik ( makanan/ minuman ) ----

Riwayat Keluarga
1. Riwayat penyakit menular. Tidak ada
2. Riwayat penyakit keturunan *( Lampiran genogram ) tidak ada
3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah ( genogram )
Genogram

X X

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

X
X : Meninggal dunia

: Tinggal serumah
Kesimpulan :

Orang tua klien/ibu meninggal dengan penyakit yang sama yaitu tumor kandungan, kakak ke-
3 klien operasi dan meninggal dengan penyakit yang sama. Klien anak ke 7 dari 10
bersaudara. Dari garis keturunan suami klien, tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
Klien mempunyai 2 anak. Anak I laki-laki umur 17 tahun dan anak II perempuan sudah
menikah umur sekarang 15 tahun. Ibu tinggal bersama suami dan anak-anak.
 Riwayat Reproduksi

a. Menerche : umur 16 tahun

b. Siklus haid: tidak teratur
c. Durasi haid : tidak teratur kadang 3 hari kadang 10 hari
d. Perlangsungan haid :
 Dismenore : Klien sering merasakan sakit bila haid
 Polimenore; ya kadang sampai 10 hari
 Oligimenore : ---
 Menometroragia : 1 bulan terakhir
 Amenore : tidak
2. Riwayat Obsetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu :

Kehamilan Persalinan Nifas

Um Pe Laman
Per Per
K Th ur Jenis nolo BB Keada ya
langsung langsung
e n (mg Pers. ng bayi an ibu menyus
an an
) ui
I 198 40 Spont Dokt Normal 2500 Baik
6 mgg an er gr

38
II 198 mgg Spont Dokt Dokter 2500 baik
8 an er gr

b. Riwayat Ginekologi :
Ibu mengeluh nyeri perut kanan bawah tembus ke belakang dirasakan
terutama sejak tadi malam . Sebelumnya ibu pernah dirawat dibagian
bedah RSUP WS dengan keluhan yang sama beberapa bulan yang lalu.
Nyeri yang dirasakan hilang timbul., atau jika nyeri datang walaupun
ibu makan obat tetap nyeri . Riwayat haid tidak teratur. Kadang cepat
kadang maju dalam 1 bulan 2 kali. (pada bulan terakhir)

c. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pernah ikut Kb spiral setelah anak I, namun karena ibu tetap hamil
maka Spiral di buka. Sejak kelahiran anak II ibu hanya menggunakan
Kb alami dan kadang mempergunakan kondom.

Riwayat Aktivitas Sehari – hari

trisi
Kebiasaan :
b. Pola makan ibu teratur
c. Frekwensi makan satu hari 3 kali
d. Kebutuhan minum/ cairan satu hari 2-2,5 liter
 Setelah MRS / operasi histirektomi
1. Konsumsi perhari makanan / sumber:
 Karbohidrat
 Protein
 Lemak
 Besi / asam folat
 Kalsium
 Iodine
2. Nafsu makan
3. Masalah dengan gigi/ mengunyah
4. Makanan yang disenangi
5. Makanan yang dipantang
6. Kebutuhan minum/ cairan
7. Perubahan lain
Hari I post operasi ibu belum makan
minasi :
Kebiasaan : Sebelum dioperasi
 Frekwensi BaK : 2-3 kali/ hari
 Warna / bau khas : kuninbg muda
 Gangguan eliminasi BAB : BAB kadang 3 hari sekali
 Warna/ konsistensi lembek kadang keras
 Gangguan eliminasi BAB----

Setelah MRS / Operasi

 Poliuri : ---
 Inkontinensia uri: ---
 Dysuria: ----
 Hemoroid: ---
 Perubahan kandung kencing ---
 Perubahan lain : BAK melalui keteter
Pada post operasi hari I (saat pengkajian ) ibu belum BAB, urine pada
bag katetr 400 cc. dengan warna kuing muda

Kebutuhan Kebersihan Diri sendiri

Kebiasaan :
1. Kebersihan mulut : keadaan mulut ibu bersih tidak berbauh
2. Kebersihan badan: Ibu mandi 2 kali sehari
3. Kebersihan gigi / mulut: Ibu menyikat gigi 2 kali sehari sehabis
makan
4. Kebersihan genetalia / anus : bersih tidak ada tanda-tanda kelainan
5. Kebersihan kuku tangan / kaki: bersih
6. Kebersihan pakaian: bersih

Perebahan setelah MRS / Operasi :

Setelah post op. hari pertama ibu mempergunakan pakain bagian
atas/kemeja dan bagian bawah ditutupi kain sarung dalam kedaan
bersih
Kebutuhan istirahat / tidur :
Kebiasaan :
1. Istirahat / tidur siang : teratur . 1-2 jam
2. Istirahat / tidur malam : tertaur 6-7 jam
3. pekerjaaan RT dilakukan : memasak, mencuci, membersihkan rumah.
4. Merawat anak dilakukan oleh ibu sendiri

Setelah MRS / Operasi :

1. Perubahan : pada hari pertama post operasi ibu lebih banyak tidur.
2. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : keluarga membiarkan ibu
beristirahat sendiri
F. Pemeriksaan Fisik Umum :
C. Penampilan ibu : ibu kelihatan lemah
D. Kesadaran : composmentis
E. Tinggi / Berat badan :165 cm/53 kg
F. Tanda vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Denyut jantung :88/m
Temperatur :37 ‘C
Respirasi : 20 x/m
G. Kepala dan rambut
Keadaan rambut : rembut berwarna hitam, lebat dan lurus
Kebersihan rambut : bersih tidak da ketombe
H. Wajah / muka :
Edema wajah / muka : tidak ada edema
Ekspresi wajah / muka : meringis
I. Mata:
Kebersihan: tidak ada kotoran
Konjungtiva : merah
Sklera : tidak ada iktrus
J. Hidung :
Kesimetrisan : ya
Sekret hidung :tidak ada
K. Mulut :
Mukosa bibir : lembab
Lidah : bersih
Karies : tidak ada
L. Inspeksi telinga :
Kebersihan telinga : bersih
Secret telinga : tidak ada
Keadaan telinga luar : tidak nampak tanda-tanda kelainan
M. Leher :
Pembersaran kelenjar gondok : tidak ada
Pembersan vena jugularis : tidak ada
Pembesaran arteri karotis ; tidak ada
N. Dada / perut :
Payudara : normal,
 Kesimetrisan buah dada : simetris
Bentuk buah dada : normal
Kesimetrisan putting : simetris
Retraksi putting :tidak ada
Nyeri tekan ; tidak
Jantung :
Ictus cordis : tidak terlihat, teraba pada mid claviculer ICS 4-5
Bunyi tambahan : tidak ada
Paru :
Bunyi pernafasan : normal
Bunyi tambahan : tidak ada
Abdomen :
Pembesaran : tidak ada
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada
Nyeri tekan : ya pada daerah luka operasi
Konsistensi : lembek

O. Panggul / vagina / serviks : tdk. dikaji

Dengan inspekulo ; tidak dikaji
Keadaan dinding vagina : tidak dikaji
Prolapsus uterus ; tidak dikaji
Keadaan serviks ; tidak dikaji
P. Genitalia ( vulva / anus )
Kebersihan : bersih
Flour albus : tidak ada
Varises : tidak
Kondilomata : tidak ada
Q. Pemeriksaan rectal :
Massa antara rectum dan vagina : tidak dilakukan
Lesi anata rectum dan vagina : tidak dilakukan
R. tungkai bawah :
kesimetrisan : Simetris
edema pretibial ; tidak ada
varises ; ada pada kaki kanan
S. Pemeriksaan laboratorium ( hasil . tgl ) :
09 Juni 2003
Hb 11 gr %

T. Data Psikologis / Sosiologis

2. Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui :
a. Respon ibu : Ibu mengetakan bahwa ia hampir pingsan
b. Respon suami : suami hanya mengatakan jalan yang terbaik sesuai anjuran dokter
c. Respon anak : Ibu mengatakan bahwa anaknya tidak diberitahu tentang
penyakitnya dan keadaannya yang sudah dioperasi

3. Peranan ibu dalam keluarga :

a. Pengambilan keputusan : dilakuklan oleh suami berdasarkan kesepakatan ibu
 b. Konsultasi kesehatan : ke dokter praktek
c. Penentuan diet dan makanan pantang : ----
d. Lain – lain :
Ibu bertanya tentang keadaan penyakitnya bila sudah operasi apakah masih
ada atau tidak.
Ekspresi wajah ibu meringis dan ibu nampak cemas
Ibu mengatakan nyeri pada daerah operasi.
Ibu takut bergerak karena masih merasa nyeri dan takut berdarah

U. Data Spritual
4. Usaha ibu berdoa terhadap penyakitnya : Ibu menyerahkan penyakit pada Tuhan
Yang Maha Esa
5. Pantangan menurut keyakinan ibu selama di RS : tidak ada
6. Keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS : banyak berdoa

V. Kesimpulan :
Kline masuk Rs dengan keluhan nyeri perut kanan bawah tembus ke belakang dirasakan
terutama sejak tadi malam . Sebelumnya ibu pernah dirawat dibagian bedah RSUP WS
dengan keluhan yang sama beberapa bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan hilang timbul.,
atau jika nyeri datang walaupun ibu makan obat tetap nyeri . Riwayat haid tidak teratur.
Kadang cepat kadang maju dalam 1 bulan 2 kali. (pada bulan terakhir), Ibu dioperasi cito
pada tanggal 9 Juni 2003 jam 1.15 wita. Dx . medis sekarang adalah post operasi Kista
ovarium bilateral . Klien mengatakan nyeri pada abdomen bekas operasi, klien nampak
cemas, dan lemah, ekspresi wajah meringis, Saat dikaji infus masih terpasang dengan
cairan Rl 32 tts/menit . keteter terpasang dengan jumlah urine 400cc (jam 11.00 wita), ibu
belum diperbolehkan makan, klien takut bergerak karena nyeri, kebutuhan klien dipenuhi
oleh keluarga.

W. Pengobatan :
 RL : Dex 5 % = 2 : 1 32 tts/m
 Amcillin 1 gr 16 jam IV
 Gentamicin 80 mg/8jam IV
 Alinamin F 1 amp/8 jam IV
 Hastridin 1 amp/8 jam IV
 Novalgin 1 amp/8 jam IV

X. Keperawatan
a. Observasi vital sign
b. Pertahankan teknik aseptic pada perawatan luka insisi
c. Ganti verban dan rawat luka operasi
d. penatalaksanaan pemberian antibiotik
e. Kaji tingkat aktifitas klien
f. Letakkan barang yang mudah dijangkau
g. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan dasar
h. Libatkan keluarga dalam memenuhi ADL
i. Beri motivasi klien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan klien.
j. Kaji status nutrisi klien, Pola makan , kekuatan, tingkat aktivitas, kondisi oral. Hasil
laboratorium
 k. Dorong pasien untuk makan tinggi kalori kaya nutrien dengan masukan cairan
adekuat bila sudah flatus
l. Dorong klien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering
m. Anjurkan perawatan mulut sebelum makan
n. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas, sesuai toleransi, meningkatkan flatus dan
menurunkan distensi abdomen.
o. Kaji tingkat kecemasan klien
p. Dorong klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya
q. Beri lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman untuk mendiskusikan perasaan
atau nenolak untuk bicara
r. Pertahankan kontak yang sering dengan pasien. Bicara dengan menyentuh pasien bila
tepat
s. Beri informasi akurat, konsisten mengenai prognosis
t. Jelaskan setiap prosedur/tindakan yang akan dilakukan dan berikan kesempatan untuk
bertanya
u. Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang
v. Kaji tingkat nyeri, lokasi, durasi, frekwensi, intensitas, dan tindakan penghilang yang
digunakan.
w. Beri posisi semi fowler
x. Beri tindakan kenyamanan
y. Dorong penggunaan keterampilan menejemen nyeri (rekaksasi, visualisasi,
bimbiungan imajinasi )
z. Penatalaksanaan pemberian analgetik

Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit, dan terputusnya kontinuitas jaringan

post operasi
2. Kecemasan berhubungan dengan, krisis situasi, ancaman terhadap perubahan
status kesehatan
3. Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat, dan peningkatan laju metabolisme akibat proses penyembuhan luka.
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
5. Perubahan pola eliminasi BAB berhubungan dengan immobilisasi fisik akibat
kelemahan
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasive, pembedahan

KLASIFIKASI DATA
DS:
 Klien mengatakan nyeri di daerah abdomen bekas operasiu
 Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri
 Klien mengeluh nyeri bila ditekan daerah abdomen
 Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya
 Klien selalu bertanya tentang penyakitn
 Klien mengeluh lemah dan lemas
 Klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi oleh keluarga klien
DO
 Tampak luka operasi di abdomen
 Wajah klien kadang-kadang meringis
 Klien nampak cemas
 Klien nampak lemah
 Hasil laboratorium : Hb 11 gr/dl.
 BB 53 kg, TB: 165 cm
 Infus masih terpasang pada tangan kanan
 Keteter terpasang, jumlah urine 400c (jam 11.00)
 Nampak luka operasi basah:
 Vital sign :
BP: 100/60 mmHg
HR: 88 x/mnt
T: 37 o C
RR:20 kali

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

Nyeri berhubungan dengan proses

1 09-06-2003 11-06-2003
penyakit, dan terputusnya kontinuitas
jaringan post operasi HT :
DS:
 Klien mengatakan nyeri di daerah
abdomen dan sekitarnya
 Klien mengatakan takut bergerak
karena nyeri
 DO
 Tampak luka operasi di abdomen
 Wajah klien kadang-kadang meringis

Kecemasan berhubungan dengan, krisis

situasi, ancaman terhadap perubahan status
2 kesehatan 09-06-2003 11-06-2003
DS
 Klien mengatakan khawatir dengan
penyakitnya
 Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya
DO
 Klien nampak cemas

Risiko Infeksi berhubungan dengan

tindakan invasive pembedahan :
3 DS: 09-06-2003 12-06-2003
 Klien mengatakan lukanya basah
DO
 nampak luka operasi basah:
 vital sign :
BP: 100/60 mmHg
HR: 88 x/mnt
T: 37,8 o C
RR:20 kali

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

kelemahan ditandai dengan :
4 DS: 09-06-2003 11-06-2003
 klien mengeluh lemah dan lemas
 klien mengatakan kebutuhannya
dipenuhi oleh keluarga klien
DO:
 klien tampak lemah kebutuhan klien
dipenuhi oleh keluarga klien
 Infus terpasang pada tangan kiri
 Keteter terpasang
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Tind. Operasi
DS: Nyeri
Terputusnya kontunuitas jaringan
 Klien mengatakan nyeri
di daerah abdomen dan Pelepasan mediator kimia
sekitarnya
 Klien mengatakan takut Ditransmisi
bergerak karena nyeri
Transduksi
DO
 Tampak luka operasi di Modulasi
abdomen
 Wajah klien kadang- Dipersepsikan di cortekx cerebri
kadang meringis Nyeri

DS
 Klien mengatakan khawatir
dengan penyakitnya
 Klien selalu bertanya Ca. ovarium Kecemasan
tentang penyakitnya
DO Tindakan operasi
 Klien nampak cemas
Perubahan status kesehatan

Stressor bagi klien

kecemasan
DS:
 klien mengeluh lemah
dan lemas
 klien mengatakan
kebutuhannya dipenuhi Nutrisi kurang Intoleransi
oleh keluarga klien aktifitas
DO: Metabolisme glukosa terganggu
 klien tampak lemah
kebutuhan klien Pembentukan ATP/ADP menurun
dipenuhi oleh keluarga
klien Suplai nutrien kejaringan terganggu
 terpasang infus dan
keteter Energi berkurang

Kelemahan

Intoleransi aktifitas

DS:
 Klien mengatakan
lukanya basah

DO Pembedahan Risiko Infeksi

 nampak luka operasi
basah: Tindakan invasive
 vital sign :
TD: 100/60 mmHg Post de entre
HR: 88 x/mnt mikroorganisme
T: 37 o C penyebab infeksi
RR:20 kali

Risiko Infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL

1 Nyeri berhubungan dengan proses Klien akan mengatakan 1. kaji tingkat nyeri, lokasi, durasi, 1. informasi membrikan data dasar
penyakit, dan terputusnya nyeri berkurang atau frekwensi, intensitas, dan tindakan untuk mengevaluasi
kontinuitas jaringan post operasi terkontrol dengan penghilang yang digunakan. kebutuhan/keefektifan intervensi,
HT + SOB + omentektomi parsial + pengaruh minimal pada dimanan pengalaman nyeri bersifat
appendectomy + limpodenektomi ADL ditandai dengan individual
pelvic bilateral ditandai dengan :  wajah klien nampak
DS: tenang 2. Beri posisi semi fowler 2. Memudahkan drainase cairan/ luka
 Klien mengatakan nyeri di  VS dalam batas karena grafitasi bumi dan
daerah abdomen dan normal membantu meminimalkan nyeri
sekitarnya  Klien mengatakan karena gerakan dan mengurangi
 Klien mengatakan takut nyerinya berkurang ketegangan daerah abdomen
bergerak karena nyeri atau terkontrol
DO 3. Meningkatkan relaksasi dan
 Tampak luka operasi di 3. Beri tindakan kenyamanan mungkin meningkatkan
abdomen kemampuan koping pasien dengan
 Wajah klien kadang-kadang memfokuskan kembali perhatian
meringis
4. memungkinkan pasien untuk
berpartisipasi secara aktif dan
4. dorong penggunaan keterampilan meningkatkan rasa kontrol
menejemen nyeri (rekaksasi,
visualisasi, bimbiungan imajinasi ) 5. Menurunkan laju metabolic dan
iritasi usus sirkulasi/local yang
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik membantu menghilang-kan nyeri
dan meningkatkan penyembuhan
luka,

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL
2 Kecemasan berhubungan dengan, Klien akan menunjukkan 1. kaji tingkat kecemasan klien 1. membantu dalam mengidentifikasi
krisis situasi, ancaman terhadap rentang yang tepat dari rasa cemas untuk intevensi
perubahan status kesehatan perasaan dan berkurangnya selanjutnya.
DS rasa takut/cemas dengan 2. dorong klien untuk mengungkapkan 2. memberikan kesempatan untuk
pikiran dan perasaannya memeriksa rasa cemas/takut realistis
 Klien mengatakan khawatir kriteria :
serta kesalahan konsep tentang
dengan penyakit
 klien tampak rileks diagnosis
 Klien selalu bertanya tentang
 klien mengatakan 3. beri lingkungan terbuka dimana pasien 3. membantu pasien untuk merasa
penyakitnya merasa aman untuk mendiskusikan diterima dengan kondisinya tanpa
kecemasannya
DO perasaan atau nenolak untuk bicara perasaan dihakimi
berkurang
 Klien nampak apati 4. pertahankan kontak yang seing dengan
 mendemonstrasikan
 Klien nampak cemas pasien. Bicara dengan menyentuh pasien 4. memberikan keyakinan bahwa pasien
penggunaan bila tepat tidak sendiri atau ditolak, berikan
mekanisme koping respek dan penetimaan individu dan
yang efektif dan mengembangkan kepercayaan
berpartisipas aktif 5. beri informasi akurat, konsisten 5. dapat menurunkan ancietas dan
dalam aturan mengenai prognosisi memungkinkan pasien membuat
pengobatan keputusan/pilihan berdasarkan
realitas
6. jelaskan setiap prosedur/tindakan yang 6. informasi yang akurat
akan dilakukan dan berikan kesempatan memungkinkan pasien menghadapi
untuk bertanya situasi lebih efektif dengan realitas,
karenanya menurunkan ancietas dan
rasa takut karena ketidaktahuan
7. memudahkan istirahat, menghemat
7. tingkatkan rasa tenang dan lingkungan energi, dan meningkatkan
tenang kemampuan koping

8. menjamin sistempendukung untuk

pasien dan memungkinkan orang
8. libatkan orang terdekat sesuai indikasi terdekat terlibat dengan tepat
bila keputusan mayor akan dibuat
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL

3 Risiko Infeksi berhubungan dengan Infeksi teratasi dengan 1. Observasi vital sign 1. Tanda adanya syok septic,
tindakan invasive pembedahan yang kriteria : endotoksin sirkulasi menyebabkan
ditandai dengan : vasodilatasi, kehilangan cairan dari
 Luka kering dan
DS: sirkulasi dan rendahnya status
bersih
 Klien mengatakan lukanya curah jantung
 Tanda vital dalam
basah
batas normal
DO 2. Mencegah meluas dan membatasi
 nampak luka operasi basah: 2. Pertahankan teknik aseptic pada pengeluaran oragnisme
 vital sign : perawatan luka insisi infeksi/kontaminasi silang
BP: 100/60
mmHg
HR: 88 x/mnt 3. Memberikan informasi tentang
T: 37 o C status infeksi dan mempercepat
RR:20 kali 3. Ganti verban dan rawat luka operasi regenerasi jaringan

4. Terapi ditujukan pada bakteri

anaerob dan basil aerob negatif,
4. penatalaksanaan pemberian antibiotik dan mengetahui resitensi
antibiotik.

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL
4 Intoleransi aktifitas berhubungan Aktifitas sehari-hari dapat 1. Kaji tingkat aktifitas klien 1. Memudahkan dalam merencanakan
dengan kelemahan ditandai dilakukan sendiri oleh intervensi
dengan : klien dengan kriteria :
DS: 2. Letakkan barang yang mudah 2. Akan memudahkan pasien untuk
 Kebutuhan klien
 klien mengeluh lemah dan dijangkau memenuhi kebutuhannya sendiri
dipenuhi
lemas tanpa bantuan orang lain
 Klien dapat
 klien mengatakan kebutuhannya
melakukan aktifitas
dipenuhi oleh keluarga klien
tanpa bantuan
DO: 3. Keadaan yang lemah
 klien tampak lemah 3. Bantu klien untuk memenuhi memungkinkan klien tidak dapat
 kebutuhan klien dipenuhi oleh kebutuhan dasar memenuhi kebutuhan dasarnya
keluarga klien sendiri
 Terpasng infus dan keteter

4. Menambah support mental

4. Libatkan keluarga dalam terhadap klien
memenuhi ADL

5. Meningkatkan rasa percaya diri

5. Beri motivasi klien untuk klien
melakukan aktifitas sesuai
kemampuan klien.
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL

5 Risiko Nutrisi kurang dari kebutuhan Kebutuhan Nutrisi 1. Kaji status nutrisi klien, TB,BB, 1. membantu dalam
berhubungan dengan intake yang terpenuhi sesuai bangun tubuh, kekuatan, tingkat mengidentifikasi malnutrisi
tidak adekuat, dan peningkatan laju kebutuhan dengan aktivitas, kondisi oral. Hasil protein dan kalori khususnya bila
metabolisme akibat proses kriteri dihabiskan laboratorium berat badan kurang dari normali
penyembuhan luka yang ditandai 2. kebutuhan jaringan metabolik
dengan :  Kelemahan klien
2. dorong pasien untuk makan tinggi ditingkatkan begitu juga cairan
DS: teratasi kalori kaya nutrien dengan masukan (untuk menghilangkan produk
 Klien mengatakan ia merasa  Hasil laboratorium cairan adekuat sisa
lemah normal : protein 3. Tindakan ini dapat meningktkan
DO: total : 6,6-8,7 gr/dl,
3. dorong klien untuk makan masukan meskipun nafsu makan
 klien nampak lemah albumin 3.5-5 gr/dl, sedikit-sedikit tapi sering mungkin lambat untuk kembali.
 hasil laboratorium Hb 11 gr % globulin 1,5-5,0 4. membuat waktu makan lebih
 BB 53 kg, TB: 165 cm  Tidak ada udema menyenangkan dan dapat
 Klien belum diperbolehkan  BB dalam batas meningkatkan masukan
makan normal 4. ciptakan suasana makan yang 5. mulut yang bersih dan segar
 Bila sudah menyenangkan hilangkan rangsangan meningkatkan nafsu makan
diperbolehkan bau
makan pola dan
frekwensi makan 5. anjurkan perawatan mulut 6. upaya untuk meningkatkan
klien normal sebelum makan pristaltik atau kerja usus

6. ambulasi dan tingkatkan aktivitas,

sesuai toleransi, meningkatkan flatus
dan menurunkan distensi abdomen.