BUKU PANDUAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

GIZI OLAHRAGA

PROGRAM STUDI GIZI S1

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
2020

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 1

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah-Nya
sehingga penyusuna Buku Panduan Kegiatan PKL (Praktik Kerja Lapangan) Gizi Olahraga bagi
mahasiswa Program Studi S-1 Gizi ini dapat diselesaikan pada waktunya. Secara umum buku panduan ini
disusun sebagai panduan baku yang dapat digunakan untuk pedoman penyelenggaraan kegiatan Praktik
Kerja Lapangan Gizi Olahraga di masa pandemi COVID-19 yang masih melanda pada saat buku panduan
ini ditulis. Buku panduan ini disusun sebagai bentuk koordinasi dan persamaan persepsi baik antara
mahasiwa selaku peserta PKL, Program Studi Gizi S-1 selaku pihak penyelenggara PKL serta insitusi
lahan selaku pihak yang digunakan sebagai penyelenggaraan kegiatan PKL. Adapun dengan adanya
koordinasi yang baik serta persamaan persepsi, diharapkan tujuan kegiatan PKL dapat tercapai sesuai
dengan yang telah dirancang di dalam kurikulum.
Buku panduan ini memuat kompetensi dan capaian pembelajaran, kerangka acuan kegiatan PKL
Gizi Olahraga, sistim penilaian dan pelaporan, serta log book kegiatan harian peserta PKL Gizi Olahraga.
Dengan diterbitkannya buku panduan ini, kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim
penyusun yang terlibat dalam proses pembuatan buku panduan kegiatan PKL Gizi Olahraga ini. Kami
tidak menutup kemungkinan dengan adanya perbaikan maupun peninjauan ulang terhadap isi buku
panduan ini sesuai dengan kondisi riil yang terjadi di lapangan. Dalam penyusunan buku panduan ini
tentu tidak terlepas dari banyak kekurangan, oleh karena itu saran dan kritik yang bersifat membangun
sangat kami harapkan demi perbaikan di masa mendatang.
Kami berharap dengan diterbitkannya buku panduan kegiatan Praktik Kerja Lapangan Gizi
Olahraga ini dapat dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan Praktik Kerja Lapangan mahasiswa
Program Studi S-1 Gizi Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Semarang.

Semarang, Agustus 2020

Penyusun

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 2

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................. 2

DAFTAR ISI ................................................................................................................ 3
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................ 4
A. .PENDAHULUAN .................................................................................. 5
B. .DEFINISI .................................................................................. 5
C. .KOMPETENSI .................................................................................. 6
D..TUJUAN .................................................................................. 6
E. .MANFAAT .................................................................................. 7
F. .PESERTA DIDIK .................................................................................. 7
G..PENGAMPU .................................................................................. 7
H..PEMBIAYAAN .................................................................................. 7
I. ..PEMBIMBING .................................................................................. 7
J. ..URAIAN TUGAS .................................................................................. 7
K..RUANG LINGKUP MATERI ................................................................................ 8
L. .URAIAN TEKNIS KEGIATAN ............................................................................. 8
M. RANGKAIAN KEGIATAN .................................................................................. 9
N..TIM PKL PROGRAM STUDI GIZI S1 .................................................................. 12
O..PENILAIAN .................................................................................. 12
P. .TATA TERTIB PESERTA .................................................................................. 17
Q..SISTEMATIKA LAPORAN .................................................................................. 18
R. .FORMAT PENULISAN LAPORAN ..................................................................... 20
S. .LAMPIRAN .................................................................................. 22

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 3

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Format Laporan PKL Gizi Olahraga

Lampiran 2 Formulir PKL Gizi Olahraga

Lampiran 3 Format Laporan Konseling

Lampiran 4 Contoh Halaman Sampul Laporan PKL Gizi Olahraga

Lampiran 5 Contoh Pengesahan Laporan PKL Gizi Olahraga

Lampiran 6 Contoh Halaman Sampul Penelitian

Lampiran 7 Contoh Halaman Pengesahan Penelitian

Lampiran 8 Lembar Kegiatan Harian Mahasiswa

Lampiran 9 Lembar Konsultasi dengan Pembimbing Akademik

Lampiran 10 Lembar Konsultasi dengan Pembibing Lapangan

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 4

A. PENDAHULUAN
Seorang ahli gizi diharuskan memiliki kompetensi dalam pengelolaan gizi yang
profesional dengan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif berdasarkan ilmu pangan,
gizi dan kesehatan. Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia bagi tenaga gizi memiliki
tujuan utama untuk memberikan pelayanan gizi berupa asuhan gizi masyarakat,
penyelenggaraan makanan banyak di institusi, gizi olahraga dan gizi pada situasi bencana serta
penelitian di bidang gizi. Standar kompetensi ahli gizi terdiri atas tujuh area kompetensi dengan
harapan akan dilahirkannya ahli gizi yang memiliki profesionalitas luhur, mawas diri, mampu
berkomunikasi dan memiliki ketrampilan gizi dengan berlandaskan keilmuan gizi. Adapun salah
satu komponen kompetensi penunjang yang harus dikuasai oleh calon lulusan Program Studi
Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Ilmu Keolahragaan, Universitas Negeri
Semarang adalah kemampuan dalam penguasaan teori, merancang, menerapkan, dan
memberikan evaluasi terhadap kesesuaian program pemberian makan dengan program latihan
dan kebugaran pada atlet cabang olah raga tertentu serta mampu melakukan penilaian status
gizi, menentukan intervensi, dan menerapkan asuhan gizi pada atlet.
Pandemi COVID-19 yang terjadi memicu berbagai institusi pendidikan tinggi untuk
beradaptasi dalam menyelenggarakan pembelajaran yang sesuai dengan tujuan untuk menjaga
kualitas lulusannya. Prodi Gizi, Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Ilmu
Keolahragaan Universitas Negeri Semarang berupaya mengakomodir kompetensi calon ahli gizi
lulusannya dengan terus menyelenggarakan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Gizi Olahraga
dengan penyesuaian sesuai dengan kompetensi yang akan dicapai oleh mahasiswa.
Kegiatan Praktik Kerja Lapangan ini dirancang untuk memberikan pengalaman
keprofesian yang nyata, konstruktif dan suportif bagi calon lulusan terutama dalam bidang gizi
olahraga. Kegiatan ini memungkinkan mahasiswa untuk mengaplikasikan pembelajaran teoritis,
menyesuaikan praktik yang ideal dengan situasi yang ada dalam berbagai latar belakang dan
berinteraksi sebagai seorang professional. Pengalaman yang didapatkan dalam PKL Gizi
Olahraga ini diaharapkan dapat memberikan wawasan yang lebih luas tentang alternatif strategi
pemecahan masalah-masalah gizi dan kesehatan yang semakin kompleks namun seringkali
dijumpai pada atlet.

B. DEFINISI
PKL Gizi Olahraga adalah kegiatan intrakurikuler terstruktur berupa kegiatan praktik
kerja mahasiswa Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu
Keolahragaan UNNES di lapangan dengan bobot sebesar 3 SKS (Satuan Kredit Semester)
dengan tahapan:

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 5

 1. Asuhan Gizi Olahraga
2. Konseling Gizi
3. Melakukan Riset
4. Interprofesional Collaboration (IPC)

C. KOMPETENSI
Kompetensi yang ingin dicapai dalam PKL Gizi Olahraga ialah mampu melakukan
dan mengelola kegiatan asuhan gizi olahraga pada atlet/olahragawan sesuai dengan tujuan,
prinsip, syarat dan perhitungan kebutuhan yang tepat. Daftar ketrampilan ahli gizi bidang
gizi olahraga meliputi:
1. Merencanakan, menyelenggarakan, mengembangkan, dan mengevaluasi intervensi
gizi dan diet pada individu, kelompok, dan masyarakat sebagai upaya promotif dan
preventif
2. Merencanakan, menyelenggarakan, mengembangkan, dan mengevaluasi penyuluhan,
pelatihan, dan edukasi gizi kepada individu, kelompok, dan masyarakat
3. Melakukan penelitian di bidang gizi, pangan, dan kesehatan

D. TUJUAN
Tujuan Umum
Menghasilkan mahasiswa gizi yang mampu melakukan dan mengelola kegiatan
asuhan gizi olahraga pada atlet/olahragawan sesuai dengan tujuan, prinsip, syarat dan
perhitungan kebutuhan yang tepat.
Tujuan Khusus
Pada akhir PKL Gizi Olahraga, mahasiswa diharapkan mampu :
1. Melakukan skrining gizi awal dan assessment pada atlet
2. Menilai status gizi atlet berdasarkan (Food and Nutrition-Related History/FH),
Antropometry Data (AD), Biochemical Data (BD), Nutrition-Focused Physical
Findings/PD, client history (CH)
3. Membuat kesimpulan diagnosis gizi atlet
4. Merencanakan terapi diet, parameter yang dimonitor dan konseling gizi atlet
5. Mengimplementasikan terapi diet dan konseling gizi atlet
6. Memonitor dan mengevaluasi status gizi dan terapi diet atlet
7. Menyusun laporan dan mempresentasikan kasus gizi olahraga
8. Interprofesional collaboration
9. Penelitian gizi terapan

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 6

E. MANFAAT
Mahasiswa Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu
Keolahragaan UNNES mendapatkan pengalaman dan ketrampilan mengaplikasikan ilmu
gizi olahraga berdasarkan serangkaian kegiatan assessment, diagnosis, intervensi,
monitoring-evaluasi, konseling, dan interprofessional collaboration (IPC) yang melibatkan
atlet dan pelatih/pengelola atlet.

F. PESERTA PRAKTIK
Peserta PKL Gizi Olahraga adalah mahasiswa Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan semester VII yang mengambil mata
kuliah Praktik Kerja Lapangan Gizi Olahraga dalam rencana studi (RS).

G. PENGAMPU
PKL Gizi Olahraga melibatkan beberapa pengampu diantaranya:
1. Tim PKL Gizi Olahraga
2. Pemateri pembekalan PKL Gizi Olahraga
3. Pembimbing Lapangan
4. Pembimbing Akademik

H. PEMBIAYAAN
Biaya kegiatan PKL yang meliputi biaya akomodasi, biaya yang timbul di lapangan
dan proses belajar di lokasi PKL Gizi Klinik ditanggung oleh peserta PKL.

I. PEMBIMBING
1. Pembimbing Lapangan
Pembimbing lapangan PKL adalah pelatih atau pengelola atlet yang bertanggung
jawab dalam manajemen dan kepelatihan atlet yang bersangkutan.
2. Pembimbing Akademik
Pembimbing akademik PKL adalah dosen Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan UNNES yang ditetapkan dalam
Surat Tugas FIK UNNES.

J. URAIAN TUGAS
1. Tugas Peserta PKL Gizi Olahraga
 Mengikuti pembekalan PKL Gizi Olahraga
 Membaca dan memahami Panduan PKL Gizi Olahraga Program Studi Gizi Jurusan
Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan UNNES

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 7

  Konsultasi dengan pembimbing akademik dan pembimbing lapangan
 Melaksanakan kegiatan PKL sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dengan
kehadiran 100%
 Menyusun laporan PKL yang diserahkan ke Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan UNNES
2. Tugas Pembimbing Lapangan
 Memberikan bimbingan teknis terkait koordinasi atlet dan peserta PKL Gizi
Olahraga
 Menghadiri ujian bersama dengan pembimbing akademik
 Memberikan penilaian terhadap pelaksanaan PKL sesuai dengan format penilaian
 Bersama dengan pembimbing akademik melakukan koordinasi dan evaluasi
pelaksanaan PKL
3. Tugas Pembimbing Akademik
 Melakukan supervisi, membimbing dan memberikan umpan balik kepada
mahasiswa dalam pelaksanaan seluruh rangkaian kegiatan PKL Gizi Olahraga
melalui daring sesuai dengan surat tugas
 Menghadiri ujian bersama dengan pembimbing lapangan
 Memberikan penilaian terhadap pelaksanaan PKL sesuai dengan format penilaian
 Bersama dengan pembimbing lapangan melakukan koordinasi dan evaluasi
pelaksanaan PKL
K. RUANG LINGKUP MATERI
Dalam menjalankan kegiatan PKL, peserta perlu membekali diri dengan penguasaan
materi:
1. Penilaian status gizi;
2. Gizi olahraga;
3. Asuhan gizi;
4. Konseling gizi;
5. Komunikasi, informasi, dan edukasi

L. URAIAN TEKNIS KEGIATAN

Kegiatan PKL Gizi Klinik dilaksanakan dengan berpedoman pada kompetensi yang
harus didapatkan mahasiswa sesuai dengan kurikulum yang berlaku. Kondisi pandemi
COVID-19 menuntut adanya perubahan sistem PKL. Alokasi waktu kegiatan PKL Gizi
Olahraga yaitu selama 4 minggu (24 hari) dengan rincian 3 minggu (18 hari) sebagai
periode kegiatan program inti dan satu minggu sebagai periode pelaporan dan evaluasi.

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 8

 Setiap mahasiswa peserta PKL Gizi Olahraga akan mengevaluasi sebanyak 2 (dua) atlet
selama 3 minggu dengan mengikuti alokasi waktu dan kegiatan yang telah ditentukan.
Tabel 1. Alokasi Waktu Kegiatan PKL Gizi Olahraga
Kegiatan Waktu Keterangan
(hari)
Assessment 2 Laporan skrining dan nutrition assessment
Diagnosis gizi 2 Laporan pengkajian masalah gizi,
Intervensi 6 Laporan kegiatan intervensi, menyajikan
hasil menu berupa makan utama dan
selingan selama satu hari penuh (dipilih
satu hari diantara rencana intervensi yang
dilakukan), video proses penyajian
makanan
Monitoring dan evaluasi 6 Laporan monev, rencana tindak lanjut,
infografis kondisi atlet
Konseling gizi 1 Laporan konseling gizi, video proses
konseling gizi, media gizi yang wajib
berupa leaflet dan satu media gizi lain
yang digunakan
Interprofessional Collaboration (IPC) 1 Laporan, video proses IPC yang
dilaksanakan
Pelaporan dan evaluasi 6 Ujian PKL Gizi Olahraga dengan
pembimbing akademik
JUMLAH 24

M. RANGKAIAN KEGIATAN
Rangkaian kegiatan PKL Gizi Olahraga Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan UNNES dilaksanakan selama 4 minggu
yang terbagi menjadi 3 minggu sebagai periode kegiatan program inti dan 1 minggu sebagai
pelaporan dan evaluasi. Kegiatan PKL Gizi Olahraga meliputi kegiatan assessment;
diagnosis gizi; intervensi; monitoring dan evaluasi pada atlet serta didukung dengan
konseling gizi dan Interprofessional Collaboration (IPC) yang melibatkan unsur
pelatih/pengelola atlet.
Catatan tambahan bagi mahasiswa dengan tema skripsi gizi olahraga yang telah
disetujui Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat diwajibkan untuk
menghasilkan luaran tambahan berupa proposal skripsi. Mahasiswa dapat melanjutkan
proposal penelitian yang telah disetujui dosen pembimbing pada mata kuliah seminar
proposal dan pembimbingan dilakukan oleh dosen pembimbing skripsi.

Tabel 2. Rincian Penilaian Berdasarkan Kompetensi dan Capaian Pembelajaran

No Program Kegiatan Learning Outcome Bukti
kegiatan
1 Assesment dan a. Mengawasi skrining gizi a. Melakukan skrining gizi Laporan
untuk individu secara mandiri
diagnosis gizi kasus
b. Mengawasi penilaian gizi b. Melaksanakan

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 9

 atlet dengan kondisi pengkajian data riwayat
kesehatan umum kesehatan, pengobatan,
c. Menilai status gizi atlet sosial, ekonomi, dan
dengan kondisi kesehatan pendidikan atlet
kompleks c. Melakukan, memilih,
dan mengkaji
pengukuran
antropometri yg sesuai
untuk atlet secara
mandiri
d. Menilai masalah gizi
berdasarkan data
biokimia
e. Melakukan pengkajian
data fisik dan klinik
atlet
f. Memilih metode
penilaian konsumsi
makan yang sesuai
secara mandiri
g. Melakukan
pengumpulan data
riwayat makan di rumah
atau di training centre
(TC)
h. Menilai asupan
makanan atlet dan
membandingkan dengan
kebutuhan/ standar
i. Mendapatkan informasi
tahapan masa pelatihan
yang dijalani atlet dalam
menghadapi kompetisi
(sudah/sedang/akan
menghadapi kompetisi)
j. Mengukur aktivitas fisik
atlet dan pola latihan
yang dijalani atlet
k. Membuat kalimat
diagnosis gizi yang
sesuai dengan hasil
pengkajian data dan
masalah gizi
2 Intervensi Gizi a. Merancang dan a. Menentukan Laporan kasus
menerapkan rencana rekomendasi dan
pelayanan gizi sesuai preskripsi diet yang
dengan kesehatan atlet meliputi jenis diet,
b. Mengawasi penerjemahan bentuk makanan, cara
kebutuhan gizi melalui pemberian, tujuan diet,
menu makanan untuk atlet prinsip, dan syarat diet
c. Mengawasi rancangan b. Menghitung kebutuhan
menu sesuai dengan energi dan zat gizi
kebutuhan dan status sesuai dengan keadaan
kesehatan atlet atlet
d. Mengawasi dokumentasi c. Mengevalusi pemberian
pengkajian dan intervensi diet dan kecukupan gizi
gizi atlet
d. Menerjemahkan

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 10

 preskripsi diet menjadi
deskripsi diet (menu,
jumlah makanan, jenis
makanan, serta jadwal
pemberian) dengan
memperhatikan siklus
menu atlet di
rumah/training centre
(TC)
e. Menentukan parameter
yang harus dimonitor
f. Membuat rekomendasi
pemesanan diet atlet ke
bagian pengelola
makanan atlet (kantin
atlet di training centre
(TC) / catering
pengelola / atlet yang
bersangkutang
langsung)
3 Monitoring dan a. Mengelola pemantauan a. Menilai asupan gizi atlet -Laporan
asupan makanan dan gizi selama masa intervensi
Evaluasi Gizi kasus
atlet dan monitoring
b. Mengembangkan dan b. Menilai perkembangan -Rencana
menerapkan rencana data antropometri atlet
tindak lanjut
pemberian makan peralihan c. Menilai perkembangan
untuk memenuhi kebutuhan data fisik dan klinik -Infografis
gizi yang dianjurkan atlet yang terkait dengan
perubahan
termasuk zat gizi makro masalah gizi
dan mikro d. Menilai perkembangan kondisi atlet
c. Membuat rencana tindak data laboratorium atlet
lanjut yang terkait masalah
d. Melaporkan dengan gizi (jika data tersedia)
infografis (representasi e. Membuat preskripsi diet
visual informasi, data atau baru (bila diperlukan)
ilmu pengetahuan secara yang sesuai dengan
grafis) perubahan kondisi kondisi dan
atlet berdasarkan kondisi perkembanagan pasien
sesungguhnya (berupa saat monitoring
kartu/lembar/flip f. Membuat dokumentasi
chart/media lainnya yang asuhan gizi
berisi informasi
perkembangan kondisi atlet
saat awal assessment
hingga monitoring-evaluasi
dilakukan)
4 Konseling Gizi a. Memberikan pendidikan a. Mengkaji bahan-bahan -Laporan
gizi dalam proses konseling dan konseling
meningkatkan pendidikan gizi gizi
pengetahuan, sikap, b. Mengkaji kebutuhan -Video proses
maupun perilaku atlet atlet yang berhubungan konseling
dalam aspek gizi dengan konseling dan gizi
b. Mengawasi konseling, pendidikan gizi -Media gizi
pendidikan, dan/atau c. Mendesain perencanaan yang wajib
intervensi lain dalam konseling dan berupa leaflet
promosi kesehatan atau pendidikan gizi dan satu
pencegahan penyakit yang d. Melakukan komunikasi media gizi

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 11

 diperlukan dalam terapi yang baik dengan atlet lain yang
gizi untuk keadaan mulai dari pembukaan, digunakan
penyakit umum tujuan, materi inti,dan
penutup
5 Interprofessional a. Kolaborasi yang melibatkan a. Mencari bahan atau -Laporan
unsur atlet, materi dalam hal
Collaboration -Video proses
pelatih/pengelola atlet dan menunjang pembuatan
(IPC) mahasiswa PKL Gizi laporan terutama jurnal IPC yang
Olahraga dalam rangka ilmiah terbaru
dilaksanakan
mendapatkan kondisi b. Menggunakan media
kesehatan atlet yang prima dan materi untuk
b. Bekerjasama dalam tim dan edukasi
bertanggung jawab atas c. Menyampaikan materi
hasil kerja mandiri dan edukasi dengan jelas
memiliki sikap kritis, d. Melakukan diskusi dan
empati pada atlet dan tim tanya jawab saat
kerja pada tingkat internal konseling dengan atlet
serta eksternal organisasi

N. TIM PKL PROGRAM STUDI GIZI S1

Tim PKL Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu
Keolahragaan sebagai berikut:
Pengarah : Dr. Irwan Budiono, S.KM., M.Kes (Epid)
Mardiana, S.KM., M.Si
Penanggung Jawab : Sofwan Indarjo, S.KM., M.Kes
Koordinator Lapangan : Natalia Desy Putriningtyas, S.Gz., M.Gizi
Anggota : Yanesti Avianda Lestari, S.Gz., M.Gizi
Mursid Tri Susilo, S.Gz., M.Gizi
Latifah Rachmawati, S.Gz

O. PENILAIAN
Komponen penilaian yang dituangkan ke dalam Formulir Penilaian terdiri dari
beberapa aspek sebagai berikut:

KEHADIRAN (BOBOT TOTAL 20 POIN)

No Kegiatan Bobot Skor 3 Skor 2 Skor 1
1 Kehadiran dan 20 Menghadiri tatap Menghadiri tatap Tidak
partisipasi muka daring 100% muka daring 50% menghadiri tatap
mahasiswa dalam muka daring
tatap muka daring sama sekali

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 12

 KEGIATAN MAHASISWA (BOBOT TOTAL 100 POIN)

No Kegiatan Bobot Skor 3 Skor 2 Skor 1

1. Assesment 10 poin - Laporan Laporan Skrining

Skrining dan dan nutrition
nutrition assessment sesuai
assessment kondisi atlet tidak
sesuai kondisi lengkap
atlet (lengkap)
2. Diagnosis Gizi 10 point - Laporan Laporan
pengkajian pengkajian
masalah gizi, masalah gizi,
penyebab mengumpulkan
masalah, tanda informasi masalah
dan gejala gizi
masalah gizi
Mengumpulkan
informasi
masalah gizi
(data primer dan
atau data
sekunder
terkait)
3. Intervensi 30 poin Kegiatan Kegiatan Kegiatan
dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
dengan dengan dengan
menghasilkan menghasilkan menghasilkan
luaran luaran luaran
 Laporan  Laporan  Laporan
kegiatan kegiatan kegiatan
intervensi intervensi intervensi
 Menyajikan  Menyajikan
hasil menu hasil menu
berupa makan berupa makan
utama dan utama + snack
selingan selama selama satu
satu hari penuh hari penuh
(dipilih satu (dipilih satu
hari diantara hari diantara
rencana rencana
intervensi yang intervensi
dilakukan) yang
 Video proses dilakukan)
penyajian
makanan
4 Monitoring dan 15 poin Kegiatan Kegiatan Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
dengan dengan dengan
menghasilkan menghasilkan menghasilkan
luaran berupa luaran berupa luaran berupa
 Laporan  Laporan  Laporan
monitoring monitoring monitoring
evaluasi evaluasi evaluasi
 Rencana Tindak  Rencana
Lanjut Tindak Lanjut
 Infografis

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 13

 (representasi
visual
informasi, data
atau ilmu
pengetahuan
secara grafis)
perubahan
kondisi atlet
berdasarkan
kondisi
sesungguhnya
(berupa
kartu/lembar/fli
p chart/media
lainnya yang
berisi informasi
perkembangan
kondisi atlet
saat awal
assessment
hingga
monitoring-
evaluasi
dilakukan)
5. Konseling Gizi 20 poin Kegiatan Kegiatan Kegiatan
dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
dengan dengan dengan
menghasilkan menghasilkan menghasilkan
luaran luaran luaran
 Laporan  Laporan  Laporan
konseling gizi konseling gizi konseling gizi
 Video proses  Video proses
konseling gizi konseling
 Media gizi yang
wajib berupa
leaflet dan satu
media gizi lain
yang digunakan
6. Interprofessional 15 - Kegiatan Kegiatan
Collaboration dilaksanakan dilaksanakan
(IPC) dengan dengan
menghasilkan menghasilkan
luaran luaran
 Laporan  Laporan
 Video proses
IPC
dilaksanakan

SOFT SKILL MAHASISWA (BOBOT TOTAL 100 POIN)

No Kegiatan Bobot Skor 4 Skor 3 Skor 2 Skor 1

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 14

1 Berpikir 40 1. Mampu 1. Mampu 1. Mampu 1. Mampu
inovatif menghadirkan berbagai menghadirkan menghadirkan menghadirkan
informasi sebagai dasar cukup informasi informasi yang informasi sebagai
ide untuk pemecahan sebagai dasar ide terbatas sebagai dasar ide untuk
masalah untuk pemecahan dasar ide untuk pemecahan masalah
masalah pemecahan
masalah
2. Mampu 2. Mampu 2. Mampu 2. Mampu
mengidentifikasi, mengidentifikasi, mengidentifikasi, mengidentifikasi
menganalisis, dan menganalisis, dan menganalisis, dan tanpa menganalisis
mengevaluasi mengevaluasi mengevaluasi dan mengevaluasi
permasalahan secara permasalahan permasalahan permasalahan
sangat logis secara cukup logis kurang sangat secara logis
logis
3. Mampu menemukan 3. Mampu 3. Mampu 3. Tidak mampu
cara yang lebih baik menemukan cara menemukan cara menemukan cara
untuk mendekati yang cukup baik yang terbatas untuk mendekati
masalah melalui untuk mendekati untuk mendekati masalah melalui
sintesis data dan masalah melalui masalah melalui sintesis data dan
menata ulang informasi sintesis data dan sintesis data dan menata ulang
seakurat mungkin menata ulang menata ulang informasi
informasi seakurat informasi seakurat
mungkin mungkin
4. Menggunakan ide 4. Menggunakan 4. Menggunakan 4. Tidak
baru yang sangat ide baru yang ide baru yang menggunakan ide
handal untuk cukup handal untuk lemah untuk baru untuk
memecahkan masalah memecahkan memecahkan memecahkan
masalah masalah masalah
2 Kemampuan 35 1. Mampu 1. Mampu 1. Mampu 1. Tidak mampu
memecahkan mengidentifikasi mengidentifikasi mengidentifikasi mengidentifikasi
masalah masalah, menggunakan masalah, masalah, masalah,
metode dan sumber menggunakan menggunakan menggunakan
yang sangat beragam metode dan sumber metode dan metode dan sumber
dalam menganalisis yang cukup dalam sumber yang daya tertentu dalam
masalah menganalisis terbatas dalam menganalisis
masalah menganalisis masalah
masalah
2. Mampu 2. Mampu 2. Mampu 2. Tidak mampu
memunculkan beragam memunculkan ide memunculkan ide memunculkan ide
ide dalam memecahkan dalam memecahkan yang terbatas dalam memecahkan
masalah dengan masalah dengan dalam masalah dengan
menjelaskan poin menjelaskan poin memecahkan menjelaskan poin
utama dengan sangat utama dengan masalah dengan utama dengan
jelas, efektif, cukup jelas, efektif, menjelaskan poin secara efektif,
meyakinkan, dan meyakinkan, dan utama secara meyakinkan, dan
sistematis sistematis jelas, efektif, sistematis
meyakinkan, dan
sistematis
3. Mampu menampung 3. Mampu 3. Mampu 3. Tidak mampu
beragam perspektif dan menampung menampung menampung
mengimplementasikan perspektif dan perspektif yang beragam perspektif
berbagai bukti untuk mengimplementasik terbatas dan dan
mendukung an berbagai bukti mengimplementas mengimplementasik
kesimpulan dalam untuk mendukung ikan bukti untuk an bukti untuk
diskusi atau kesimpulan dalam mendukung mendukung
mengerjakan tugas diskusi atau kesimpulan dalam kesimpulan dalam
dengan sangat baik mengerjakan tugas diskusi atau diskusi atau
dengan cukup baik mengerjakan mengerjakan tugas

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 15

 tugas

4. Mampu 4. Mampu 4. Mampu 4. Tidak mampu

memecahkan memecahkan memecahkan memecahkan
permasalahan yang permasalahan yang permasalahan permasalahan yang
sulit dengan membuat sulit dengan yang sulit dengan sulit dengan
perbandingan dengan membuat membuat membuat
masalah yang sama dan perbandingan perbandingan perbandingan
menemukan analogi dengan masalah dengan masalah dengan masalah
dari membaca atau yang sama dan yang sama dan yang sama dan
pengalaman sendiri menemukan analogi menemukan menemukan analogi
dengan sangat tepat dari membaca analogi dari dari membaca
dan akurat dengan tepat membaca
3 Kemampuan 25 1. Mampu bekerja 1. Mampu bekerja 1. Mampu bekerja 1. Tidak mampu
bekerjasama sama dan melakukan sama dan sama tanpa bekerja sama dan
dengan negosiasi dengan melakukan adanya negosiasi melakukan
orang lain sangat baik selama negosiasi dengan selama negosiasi dengan
pelaksanaan program cukup baik selama pelaksanaan selama pelaksanaan
pelaksanaan program program
program
2. Mampu 2. Mampu 2. Mampu 2. Tidak mampu
menyelesaikan konflik menyelesaikan menyelesaikan menyelesaikan
dan memberi umpan konflik dan konflik tanpa konflik selama
balik yang sangat memberi umpan memberi umpan pelaksanaan
konstruktif selama balik yang cukup balik selama program
pelaksanaan program konstruktif selama pelaksanaan
pelaksanaan program
program

PENILAIAN PRESENTASI LAPORAN (BOBOT TOTAL 100 POIN)

No Kegiatan Bobot Skor 4 Skor 3 Skor 2 Skor 1
1 Keterampilan 30 1. Durasi presentasi Terpenuhi 4-5 dari 6 Terpenuhi 2-3 dari Terpenuhi 1-2
presentasi sesuai dengan batas kriteria tersebut 6 kriteria tersebut dari 6 kriteria
waktu yang telah tersebut
ditetapkan
2. Slide presentasi
dipersiapkan dengan
baik, informatif,
efektif, dan menarik
3. Informasi
dikomunikasikan
dengan baik
4. Menggunakan
Bahasa Indonesia
yang baik
5. Suara jelas dan
dapat didengar
6. Siap, terkendali
dan lancar dalam

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 16

 memberikan
tanggapan
2 Percaya Diri 20 1. Tampil dengan 1. Tampil dengan 1. Tampil dengan 1. Tampil dengan
tenang, santai, dan cukup tenang, tidak tenang, tidak tenang,
serius dalam santai, dan serius santai, dan serius tidak serius dalam
berpendapat, dalam berpendapat, dalam berpendapat, berpendapat,
menjawab pertanyaan menjawab menjawab menjawab
atau mempertahankan pertanyaan atau pertanyaan atau pertanyaan atau
argumen mempertahankan mempertahankan mempertahankan
argumen argumen argumen
2, memberikan 2, memberikan 2, memberikan 2, Tidak dapat
jawaban tanpa ragu jawaban dengan jawaban dengan memberikan
agak ragu penuh keraguan jawaban
3. Mengambil 3. Mengambil 3. Mengambil 3. Tidak dapat
keputusan dengan keputusan dengan keputusan dengan mengambil
cepat dan tepat lambat dan kurang lambat dan tidak keputusan
terhadap masukan tepat terhadap sesuai dengan terhadap masukan
atau saran masukan atau saran masukan atau saran atau saran
yang diberikan
3 Saintifik 50 1. Memiliki konsep 1. Memiliki konsep 1. Memiliki konsep 1. Tidak memiliki
universal tentang cukup baik tentang terbatas tentang konsep tentang
hubungan sebab dan hubungan sebab dan hubungan sebab hubungan sebab
akibat akibat dan akibat dan akibat
2. Membedakan 2. Membedakan 2. Kurang mampu 2. Tidak mampu
antara fakta, teori, antara fakta, teori, membedakan membedakan
dan konsep secara dan konsep secara antara fakta, teori, antara fakta, teori,
jelas cukup jelas dan konsep secara dan konsep secara
jelas jelas
3. Bersedia dan cepat 3. Bersedia dan 3. Bersedia 3. Tidak bersedia
mengubah pendapat cukup cepat mengubah mengubah
berdasarkan bukti mengubah pendapat pendapat pendapat
Sub total Nilai 100 ilmiah berdasarkan bukti berdasarkan bukti
ilmiah ilmiah

P. TATA TERTIB PESERTA

1. Tata Tertib Umum
 Selama melaksanakan PKL Gizi Olahraga secara daring mahasiswa harus selalu
mengikuti tatap muka daring sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dan
mengisi presensi yang disediakan setiap kali kegiatan tatap muka daring
dilaksanakan
 Mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan yang dijadwalkan selama PKL Gizi
Olahraga berlangsung
 Mahasiswa wajib mengikuti peraturan yang ditetapkan oleh pihak Program Studi
Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan UNNES
 Mahasiswa menjaga nama baik Universitas Negeri Semarang
 Mahasiswa harus sopan dan ramah

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 17

 2. Kehadiran
 Mahasiswa wajib hadir 100% sesuai dengan jadwal pertemuan secara daring yang
telah ditentukan dan disepakati dengan pembimbing akademik
 Mahasiswa wajib melaporkan setiap kegiatan yang dilakukan kepada pembimbing
akademik melalui logbook yang dikumpulkan setiap hari
 Mahasiswa wajib menghadiri presentasi yang dilaksanakan secara daring untuk
memaparkan hasil kegiatan selama melakukan kegiatan PKL Gizi Olahraga
3. Sanksi
 Mahasiswa yang tidak memenuhi ketentuan tata tertib akan diberikan peringatan
sampai tiga kali oleh pembimbing akademik
 Apabila pelanggaran terus dilakukan maka Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan UNNES akan menunda nilai
PKL Gizi Olahraga sampai yang bersangkutan menyelesaikan permasalahan
akademik
4. Laporan
Ketentuan umum laporan PKL sebagai berikut :
 Mengisi logbook kegiatan dan melampirkan dokumentasi
 Peserta PKL diwajibkan membuat luaran program sesuai dengan capaian yang
diharapkan baik dalam bentuk softcopy ataupun hardcopy
 Laporan PKL diserahkan kepada Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Ilmu Keolahragaan FIK UNNES melalui Tim PKL Prodi
 Laporan PKL dikirimkan melalui surel email pklgiziunnes@gmail.com dengan
format .zip yang diberi nama file dan subject surel: NIM_Nama
Mahasiswa_Laporan PKL Gizi Olahraga, yang berisi:
 Laporan final setelah revisi ujian dengan scan halaman pengesahan yang sudah
ditandatangani dalam format .doc/docx
 Lampiran dokumentasi kegiatan
 Lampiran instrumen
 Lampiran media
 Lampiran pindai aktivitas kegiatan PKL Gizi Olahraga setiap peserta
 Lampiran pindah lembar konsultasi PKL Gizi Olahraga

Q. SISTEMATIKA LAPORAN
Laporan PKL adalah karya ilmiah dengan menggunakan Bahasa Indonesia dengan
sistematika sebagai berikut:

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 18

 1. Bagian Awal
a. Halaman Sampul
b. Halaman Judul
c. Persetujuan atau Pengesahan
d. Prakata
e. Daftar Isi
f. Daftar Tabel
g. Daftar Gambar
h. Daftar Singkatan (jika ada)
i. Daftar Lampiran
2. Bagian Isi
a. Bab I: Pendahuluan
1 Assessment
1. Anamnesis
2. Antropometri
3. Pemeriksaan Biokimia
4. Pemeriksaan Fisik dan Klinik
5. Asupan Zat Gizi
6. Terapi Medis
2 Diagnosis Gizi
3 Intervensi Gizi
1. Planning
a. Tujuan Diet
b. Prinsip/Syarat Diet
c. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi
d. Terapi diet, bentuk makanan, dan cara pemberian
e. Rencana monitoring dan evaluasi
f. Rencana konseling gizi
2. Implementasi
a. Kajian terapi diet
b. Rekomendasi Diet (mahasiswa boleh memberikan tambahan dengan
terlebih dahulu meminta izin dari pelatih/pengelola atlet yang berwenang)
c. Penerapan Diet berdasarkan rekomendasi
d. Penerapan konseling
b. Bab II: Tinjauan Pustaka

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 19

 Berisi dasar teori yang digunakan untuk mendukung pengerjaan kasus yang dialami
atlet.
c. Bab III: Pembahasan, Monitoring dan Evaluasi
Berisi paparan hasil, analisis dan pembahasan yang dikaitkan dengan teori dan
temuan sebelumnya dari setiap kegiatan. Pembahasan juga berisi mengenai
pelaksanaan intervensi sekaligus monitoring dan evaluasi yang dikaitkan dengan
teori secara komprehensif.
d. Bab IV: Penutup
Bab ini berisi Simpulan dan Saran. Simpulan berisi jawaban ringkas dari
permasalahan gizi yang dialami atlet beserta intervensi yang dipilih. Saran berisi
rekomendasi spesifik dan operasional berdasarkan simpulan dan evaluasi.
3. Bagian Akhir
a. Daftar Pustaka
Penulisan sitasi atau kutipan dan daftar pustaka atau kepustakaan ditulis dengan
menggunakan model American Psychological Association (APA) dan disarankan
menggunakan perangkat Reference Manager, seperti Mendeley, End Note, atau
Citations & Bibliography pada Microsoft Word.
b. Lampiran
Memuat dokumentasi kegiatan, instrumen, media/teknologi tepat guna/produk
pemecahan masalah, aktivitas kegiatan PKL Gizi Olahraga tiap peserta, lembar
konsultasi PKL Gizi Olahraga, dan luaran kegiatan PKL Gizi Olahraga.

R. FORMAT PENULISAN LAPORAN

1. Halaman Judul
 Judul harus singkat dan jelas
2. Persetujuan
 Halaman ini memuat persetujuan laporan PKL oleh pembimbing lapangan dan
pembimbing akademik yang menyatakan laporan PKL tersebut siap untuk diujikan
dalam ujian PKL.
3. Pengesahan
 Halaman ini memuat pengesahan laporan PKL oleh pembimbing lapangan,
pembimbing akademik, dan Ketua Jurusan IKM, disertai stempel institusi, yang
menyatakan laporan PKL tersebut sudah direvisi setelah ujian PKL.
4. Prakata

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 20

  Berisi tujuan penulisan laporan PKL, ucapan syukur kepada Tuhan Yang Maha
Esa, dan ucapan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu atas
terselesaikannya laporan PKL.
5. Daftar Isi
 Memuat halaman daftar isi laporan.
6. Daftar Tabel, Daftar Gambar, Daftar Singkatan, dan Daftar Lampiran
 Memuat halaman daftar tabel, gambar, singkatan (jika ada), dan lampiran.
7. Ukuran Kertas dan Tata Tulis
 Kertas laporan berukuran A-4
 Ukuran Tata Tulis laporan
Tepi atas : 4 cm
Tepi kiri : 4 cm
Tepi kanan : 3 cm
Tepi bawah : 3 cm
 Huruf yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 pt.
 Laporan diketik dengan 2 spasi
 Judul bab ditulis dengan huruf besar (Kapital) dan dicetak tebal (Bold).
 Judul tajuk ditulis dengan model title case (awal kata didahului dengan huruf besar)
dan dicetak tebal.
 Jarak antara judul bab dan tajuk adalah 2 spasi.
 Jarak antara akhir alinea tajuk dengan tajuk berikutnya 2 spasi.
 Halaman pada bagian Awal ditulis dengan angka romawi kecil di tepi bawah
tengah kertas (i, ii, iii, dst) dan pada bagian Isi dan Akhir ditulis dengan angka
Arab (1, 2, 3, dst) di tepi bawah tengah kertas (pada halaman yang memuat bab)
dan di tepi atas kanan kertas (pada halaman yang tidak memuat bab).
 Ketentuan lain yang tidak dijelaskan pada buku panduan ini mengikuti Pedoman
Penyusunan Skripsi Program Studi Gizi S1 Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat
Universitas Negeri Semarang Tahun 2020.

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 21

S. LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Laporan Kasus

FORMAT LAPORAN PKL GIZI OLAHRAGA

BAB I PENDAHULUAN
1 Assessment
1.1 Anamnesis
1.2 Antropometri
1.3 Pemeriksaan Biokimia
1.4 Pemeriksaan Fisik dan Klinik
1.5 Asupan Zat Gizi
1.6 Terapi Medis
2 Diagnosis Gizi
3 Intervensi Gizi
3.1 Planning
3.2 Tujuan Diet
3.3 Prinsip/Syarat Diet
3.4 Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi
3.5 Terapi diet, bentuk makanan, dan cara pemberian
3.6 Rencana monitoring dan evaluasi
3.7 Rencana konseling gizi
4 Implementasi
4.1 Kajian terapi diet
4.2 Rekomendasi Diet (mahasiswa boleh memberikan tambahan dengan terlebih dahulu
meminta izin dari pelatih/pengelola atlet yang berwenang)
4.3 Penerapan Diet berdasarkan rekomendasi
4.4 Penerapan konseling
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB III PEMBAHASAN, MONITORING, DAN EVALUASI
BAB IV PENUTUP
1 Simpulan
2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 22

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 23
 Lampiran 2 : Formulir PKL Gizi Olahraga (sesuaikan dengan kondisi yang terjadi pada atlet)

Diagnosa Medis :
ASUHAN GIZI
Nama : Cabang Olahraga :
Umur : Tanggal masuk :
Nomor RM :
Diagnosis Medis :
I. PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB: TB: IMT: LLA: Lpi: RL:

Status Gizi:

B. Biokimia

C. Clinical/Fisik
KU: Vital Sign: TD: S: N/RR:
Gangguan GIT:  tidak ada  mual  muntah  diare  konstipasi  sulit mengunyah/menelan  lain-lain:

Pemeriksaan Penunjang:

D. Dietary History
1. Alergi makanan  tidak  ya, jenis:
2. Pantangan makanan  tidak  ya, jenis:
3. Diet yang dijalani  tidak  ya, jenis:
4. Asupan makanan

E. Riwayat Penyakit Atlet

I. DIAGNOSA GIZI

II. INTERVENSI GIZI

1. Tujuan :

2. Syarat diet:

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 24

3. Kebutuhan Gizi:

Implementasi/Pemesanan Diet
Terapi Diet : Bentuk : Ekstra :

III. RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target terukur
Antropometri
Biokimia
Fisik/Klinik
Dietary

IV. RENCANA KONSULTASI GIZI Tanggal………………………….Jam………

 Tujuan Diet …………….
 Prinsip/Syarat Diet
 Bahan makanan: Dianjurkan, dibatasi, dilarang
( )

Paraf
Tanggal/Jam Catatatan Perkembangan
Nama terang

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 25

Lampiran 3

FORMAT LAPORAN KONSELING

SATUAN ACARA PENYULUHAN/ DLL .......(JUDUL)

PADA.......(SASARAN) DI.....(TEMPAT)

Pokok Bahasan : ................................

Sasaran : .................................
Target : .................................
Waktu : ..............(menit/jam)
Hari/Tanggal : ....................................
Tempat : ...................................

A. Latar Belakang
B. Tujuan Instruksional Umum (TIU)
C. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
D. Garis Besar Materi
E. Metode
F. Media
G. Pengorganisasian (penyuluh dll.)
H. Rincian Kegiatan
Contoh :
No Tahap Waktu Kegiatan Penyuluh Kegiatan Audience
1. Pembukaan 2 menit o Mengucapkan salam o Menjawab salam
o Perkenalan o Memperhatikan
o Menjelaskan tujuan
2. Dll. 10 menit o Menyampaikan materi diet o Memperhatikan
tinggi energi tinggi protein

I. Materi (terlampir)
J. Hasil
K. Evaluasi
L. Daftar Pustaka
M. Lampiran (dokumentasi, laporan, dll.)

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 26

Lampiran 4. Contoh Halaman Sampul Laporan PKL Gizi Olahraga

ASUHAN GIZI PADA ATLET..............................

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat untuk PKL Gizi Olahraga

Disusun oleh :

NAMA
NIM

PROGRAM STUDI GIZI S1

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
2020

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 27

Lampiran 5. Contoh Pengesahan Laporan PKL Gizi Olahraga

PENGESAHAN

Laporan PKL Gizi Olahraga dengan judul Asuhan Gizi pada Atlet … yang disusun oleh Nama
Mahasiswa, NIM 123456 telah diterima dan mendapatkan persetujuan pada tanggal …. 2020.

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Lapangan/Pelatih,

Nama lengkap dan gelar Nama lengkap dan gelar

NIP/ NIK NIP/ NIK

Ketua Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat,

Universitas Negeri Semarang

(tanda tangan dan stempel basah)

Dr. Irwan Budiono, M.Kes.(Epid)

NIP 197512172005011003

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 28

Lampiran 6. Contoh Halaman Sampul Penelitian

JUDUL PENELITIAN

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat PKL Gizi Olahraga

Disusun oleh:

Nama Mahasiswa NIM

PROGRAM STUDI GIZI, S1

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
2020

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 29

Lampiran 7. Contoh Halaman Pengesahan Penelitian

PENGESAHAN

Penelitian dengan judul “…” yang disusun oleh:

Nama Mahasiswa NIM

telah diterima dan mendapatkan persetujuan pada tanggal …. 2020.

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Lapangan,

Nama lengkap dan gelar Nama lengkap dan gelar

NIP/ NIK NIP/ NIK

Ketua Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat,

Universitas Negeri Semarang

(tanda tangan dan stempel basah)

Dr. Irwan Budiono, M.Kes.(Epid)

NIP 197512172005011003

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 30

Lampiran 8. Lembar Kegiatan Harian Mahasiswa
LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :
Lokasi :

JAM Uraian Kegiatan Hasil

Pembimbing Lapangan/Pelatih, Pembimbing Akademik,

Nama dan Gelar Nama dan Gelar

NIP/NIK NIP/NIK

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 31

Lampiran 9. Lembar Konsultasi dengan Pembimbing Akademik

LEMBAR KONSULTASI DENGAN PEMBIMBING AKADEMIK

Paraf
Hari/tanggal Materi Hasil Konsultasi Pembimbing
Akademik

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 32

Lampiran 10. Lembar Konsultasi dengan Pembimbing Lapangan

LEMBAR KONSULTASI DENGAN PEMBIMBING LAPANGAN

Paraf
Hari/tanggal Materi Hasil Konsultasi Pembimbing
Lapangan

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 33

Lampiran 11. Formulir Infografis Kondisi Atlet
FORMULIR INFOGRAFIS KONDISI ATLET
IDENTITAS DIRI
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Cabor
Tanggal Mulai tgl: Berakhir tgl:
ANTROPOMETRI
Berat Badan kg Tinggi badan Kg
LILA cm Lingkar Pinggang cm
IMT cm Lingkar Panggul cm
PEMERIKSAAN BIOKIMIA DARAH
Hasil tes darah pada 6 bulan terakhir:
Albumin mg/dl Asam urat mg/dl
Hb g/dl Glukosa mg/dl
Darah
Kolesterol mg% BUN mg/dl
KETERCAPAIAN TARGET DIET
Atlet telah berhasil Tidak berhasil
melakukan: mencapai tujuan Menjaga BB Stabil
(beri centang √ ke yang berhasil diet
dilakukan)
Menaikkan BB Menurunkan BB
Vegetarian Tinggi protein
Diet yang diikuti atlet: Rendah Karbohidrat Tinggi kalori
(beri centang √ ke yang dilakukan) Rendah Lemak Tidak melakukan diet
Rendah Protein Diet lain: ....................................
Alergi yang dimiliki:

Suplemen yang dikonsumsi:

Risiko anemia: Tinggi / Sedang / Rendah (coret yang tidak sesuai)

AKTIVITAS FISIK
Fase latihan Pra-Kompetisi / Kompetisi / Latihan / Pemulihan (coret yang tidak sesuai)
kkal Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Jenis
terbakar
Aktivitas
per 30 Menit Menit Menit Menit Menit Menit Menit
Fisik
menit
Aktivitas Gym
Angkat
beban 90
umum
Kalistenik
135
sedang
Aerobik
165
ringan
Angkat
180
beban

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 34

berat
Aerobik
210
berat
Sepeda
statis 210
sedang
Kalistenik
240
berat
Sepeda
315
statis berat
Aktivitas Olahraga/ Latihan
Biliar 75
Bowling 90
Bola Voli
Non- 90
Kompetitif
Panahan 105
Senam
120
biasa
Berkuda
120
biasa
Bola Voli
120
Kompetitif
Berjalan (11
120
min/km)
Badminton
135
Biasa
Berjalan (9
135
min/km)
Skateboard 150
Snorkeling 150
Softball
150
biasa
Berjalan (8
150
min/km)
Berenang
180
biasa
Berjalan
dan joging
dengan 180
joging<10
menit
Gulat 180
Jalan cepat 195
Sepak bola
210
biasa
Tenis biasa 210
Bola basket 240

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 35

bertanding
Bersepeda
(19 km/jam
240
– 22
km/jam)
Berlari (7
240
min/km)
Sepak bola
270
kompetitif
Bersepeda
(22,5
km/jam – 300
25,5
km/jam
Beladiri
300
umum
Berlari (6
300
min/km)
Berlari (5
375
min/km)
Bersepeda
495
>30 km/jam
Berlari (4
495
min/ km)
Kalori per hari
Rerata kalori per hari kkal Total kalori seminggu kkal
Sumber data:https: //www.health.harvard.edu/diet-and-weight-loss/calories-burned-in-30-minutes-of-leisure-and-routine-activities
KEBUTUHAN GIZI
Karbohidrat gram Kebutuhan Basal Metabolisme kkal
Protein gram Kebutuhan Energi Total kkal
Lemak gram
PENUKAR
Nama Sumber URT Porsi Contoh Makanan URT gram
Karbohidrat
Protein Hewani
Protein Nabati
Sayur – Sayuran
Buah -Buahan
Susu
Minyak
Gula
Rangkuman Kalori
Hari Kalori Kalori Kalori Hari Kalori Kalori Kalori
Rekomendasi Masuk Olahraga Rekomendasi Masuk Olahraga
1. 8.
2. 9.
3. 10.
4. 11.
5. 12.

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 36

 6. 13.
7. 14.
Kesimpulan

Kalori selama Asuhan Gizi Olahraga

3000
2500
2000 Rekomendasi
kkal

1500 Asupan
1000 Aktivitas
500
0
1 2 3 4 5 6 7
Hari ke-

Buku Pedoman PKL Gizi Olahraga Page 37