PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS
RANGKASBITUNG, 18 Oktober 2019
KEPADA
YTH. BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.LEBAK
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama : Irma Puspita H, Amd. Keb NIP : 19880228 201704 2 001
Jabatan : Pelaksana Bidan Masa Kerja : 11 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Cipanas
II. JENIS ALASAN CUTI YANG DIAMBIL
1. CUTI TAHUNAN √ 4. CUTI BESAR
2. CUTI SAKIT 5. CUTI BERSALIN
3. CUTI KARNA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Ibadah Umroh
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 Hari Mulai Tanggal 13 s.d 26 November 2019
V. CATATAN CUTI**
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARNA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP.
HORMAT SAYA,

Irma Puspita Handayani, Amd. Keb

NIP. 19880228 201704 2 001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI
KEPALA PUSKESMAS

H. Supriatna, SKM
NIP. 19650403 198603 1 028
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB.LEBAK

H.M.Sukirman, S.Sos.M.Si
NIP.195911081981031006
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS
RANGKASBITUNG, 30 Januari 2020
KEPADA
YTH. BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.LEBAK
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama : Piat Nopia Sopiati, S. Kep NIP : 19741112 200604 2 011
Jabatan : Perawat Pertama Masa Kerja : 14 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Cipanas
II. JENIS ALASAN CUTI YANG DIAMBIL
1. CUTI TAHUNAN √ 4. CUTI BESAR
2. CUTI SAKIT 5. CUTI BERSALIN
3. CUTI KARNA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
III. ALASAN CUTI
Keperluan Keluarga
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 6 Hari Mulai Tanggal 6 s.d 12 Februari 2020
V. CATATAN CUTI**
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARNA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP.
HORMAT SAYA,

Piat Nopia Sopiati, S. Kep

NIP. 19741112 200604 2 011
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI
KEPALA PUSKESMAS

H. Supriatna, SKM
NIP. 19650403 198603 1 028
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG
PLT KEPALA DINAS
KESEHATAN KAB.LEBAK

H. TRIATNO SUPIYONO, SIP

NIP. 19640430 198512 1 001