UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

KAMPUS A JL. SMEA NO.57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS.ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI No. 51-57 SURABAYA
Telp. (031) 8479070, Fax. (031) 8433670
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Berikut yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………………………….
Tempat Lahir : …………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
NIK/No. Paspor : …………………………………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………………………………….
Fakultas : …………………………………………………………………………….
Tahun Masuk : …………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya mencabut Form Isian Pembuatan Ijazah (C3) yang sudah saya isikan.
Persyaratan saya lampirkan melalui http://bit.ly/Permohonan_PDM diantaranya:

1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Rektor Unusa

2. Surat Pernyataan Pencabutan Form Isian untuk Pembuatan Ijazah (C3)
3. Scan Ijazah Terakhir
4. Scan KTP
5. Scan Kartu Keluarga
6. Scan Akte Kelahiran

Dan menerima konsekuensi bahwa ijazah akan dicetak setelah permohonan Perbaikan Data
Mahasiswa di setujui.

Surabaya,
Yang Membuat Pernyataannya

Materai
60000

(……………………………….)