NEUROFIBROMATOSIS

A. Definisi
Neurofibromatosis (NF) atau disebut juga sindrom neurokutan (neuro = syaraf, kutan
= kulit) adalah suatu kelainan genetika pada system syaraf yang berpengaruh pada
pertumbuhan dan perkembangan jaringan syaraf. Kelainan ini bisa menjadi tumor dan
menyebabkan abnormalitas-abnormalitas terutama pada kulit dan tulang. Karena kelainan ini
bisa tumbuh menjadi tumor, maka NF dikategorikan sebagai tumor, yang disebut
Neurofibroma. Ada 2 tipe NF, yaitu NF1 yang lebih umum dan “ringan” dan NF2 yang lebih
jarang dan tingkatannya bisa dikatakan parah.
Neurofibroma merupakan pertumbuhan dari sel Schwann (penghasil selubung saraf
atau mielin) dan sel lainnya yang mengelilingi dan menyokong saraf-saraf tepi (saraf perifer,
saraf yang berada diluar otak dan medula spinalis) atau suatu kondisi dimana ada tumor
pertumbuhan di mana saja di sistem saraf perifer. Ini adalah kelainan bawaan, dan dapat
tumbuh di tulang, kulit, sistem saraf, dan kulit. Jenis yang paling umum dari sel yang
dipengaruhi adalah Schwann cell. Pertumbuhan ini biasanya mulai muncul setelah masa
pubertas dan bisa dirasakan dibawah kulit sebagai benjolan kecil.
B. Etiologi
Penyebab neurofibroma sampai saat ini masih belum jelas. Pada sindrom kongenital
yang langka (Neurofibromatis von Recklinghausen) terdapat kenaikan insiden. Penyebab
kedua NF yang diketahui adalah karena adanya mutasi pada gen. Pada NF1, gen yang
bermutasi ada di kromosom 17, sedangkan pada NF2 di kromosom 22. Penderita NF
kebanyakan mendapatkan penyakit ini dari faktor keturunan (dari kedua orangtuanya), namun
sekitar 30% kasus ternyata penderita NF tidak memiliki orang tua atau riwayat keluarga yang
memiliki penyakit NF pula. Artinya penyakit ini mereka dapatkan karena tubuh mereka
mengalami mutasi gen secara individual dan tidak selalu bawaan lahir. Tetapi tetap saja
mereka yang menderita NF akibat mutasi gen individual, bisa menurunkan penyakit ini pada
keturunannya kelak.
Para ahli juga menunjukkan bahwa ada beberapa faktor yang dapat memicu Sel
Schwann normal untuk mengubah bentuk mereka, dan faktor-faktor ini meliputi:
 Sebuah operasi baru atau trauma yang mempengaruhi sistem saraf perifer.
 Diet yang kaya lemak, minyak, dan permen.
 Merokok dan konsumsi alkohol meningkat.
 Ada penyakit dan infeksi.
  Sebagai efek samping dari beberapa obat.
 Racun bahan kimia di lingkungan.
 Gaya hidup stres
C. Patognesis
Lokus gen NF-1 pada kromosom 17 mengkode neurofibromin – yaitu pprotein yang
melakukan regulasi – menurun fungsi onkoproein p21ras. Karena itu, NF-1 secara formal
dianggap sebagai gen penekan tumor dan kalau tidak diekspresikan secara adekuat, akan
terjadi berbagai pertumbuhan jaringan yang berlebih dari neurofibromatosis tipe 1.

Lokus NF-2 berada pada kromosom 22 dan juga mengkode gen penekan tumor yang
mengkode protein merlin; merlin berhomologi dengan famili ezrim, radiksin, dan moesin
(ERM) dari protein sitoskeletal. Merlin dianggap sebagai protein yang mengatur inhibisi
kontak dan proliferasi sel Schwann.

D. Tanda dan Gejala

Sekitar sepertiga penderita tidak mengeluhkan adanya gejala dan penyakit ini pertama
kali terdiagnosis ketika pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya benjolan dibawah kulit, di
dekat saraf. Pada sepertiga penderita lainnya penyakit ini terdiagnosis ketika penderitanya
berobat untuk masalah kosmetik. Tampak bintik-bintik kulit yang berwarna coklat (bintik
café-au lait) di dada, punggung, pinggul, sikut dan lutut. Bintik-bintik ini bisa ditemukan
pada saat anak lahir atau baru timbul pada masa bayi.
Pada usia 10-15 tahun mulai muncul berbagai ukuran dan bentuk neurofibromatosis di
kulit. Jumlahnya bisa kurang dari 10 atau bisa mencapai ribuan. Bintik café-au lait berukuran
besar. Pada beberapa penderita, pertumbuhan ini menimbulkan masalah dalam kerangka
tubuh, seperti kelainan lengkung tulang belakang (kifoskoliosis), kelainan bentuk tulang iga,
pembesaran tulang panjang pada lengan dan tungkai serta kelainan tulang tengkorak dan di
sekitar mata. Sepertiga sisanya memiliki kelainan neurologis.
Neurofibromatosis bisa mengenai setiap saraf tubuh tetapi sering tumbuh di akar saraf
spinalis. Neurofibroma menekan saraf tepi sehingga mengganggu fungsinya yang normal.
Neurofibroma yang mengenai saraf-saraf di kepala bisa menyebabkan kebutaan, pusing, tuli
dan gangguan koordinasi. Semakin banyak neurofibroma yang tumbuh, maka semakin
kompleks kelainan saraf yang ditimbulkannya. Jenis neurofibromatosis yang lebih jarang
adalah neurofibromatosis jenis 2, dimana terjadi pertumbuhan tumor di telingan bagian dalam
(neuroma akustik). Tumor ini bisa menyebabkan tuli dan kadang pusing pada usia 20 tahun.
NF 1 disertai gejala:

 Dua atau lebih Neurofibroma pada atau di bawah kulit atau satu neurofibroma
plexiform (sekelompok besar tumor yang melibatkan beberapa saraf); Neurofibroma
adalah benjolan bawah kulit yang merupakan ciri khas dari penyakit dan peningkatan
jumlah dengan usia.


 Freckling dari pangkal paha atau ketiak (arm pit).

 Café au lait spot (pigmen, makula coklat muda terletak pada saraf, dengan tepi halus
tanda lahir).

 Kelainan rangka, seperti displasia sphenoid atau penipisan korteks tulang panjang
tubuh (tulang yaitu kaki, berpotensi menghasilkan membungkuk kaki)
 Lisch nodul (hamartomas iris), freckling di iris.
  Tumor pada saraf optik, juga dikenal sebagai glioma optik.
 Macrocephaly dalam 30-50% dari populasi anak
 Epilepsi (kejang)

NF 2

Neuromas akustik bilateral (tumor dari saraf vestibulocochlear atau saraf kranial 8
(CN VIII) juga dikenal sebagai schwannoma) sering menyebabkan gangguan pendengaran.
Bahkan, ciri khas NF 2 adalah gangguan pendengaran akibat neuromas akustik sekitar usia
dua puluh. Tumor yang tumbuh dapat menyebabkan:
 Sakit kepala
 Keseimbangan dan vertigo perifer
 Karena schwannoma dan keterlibatan dari telinga bagian dalam
 Wajah kelemahan / kelumpuhan akibat keterlibatan atau kompresi pada saraf wajah
(saraf kranial 7 atau cn vii)
 Pasien dengan NF2 juga dapat mengembangkan tumor otak lainnya, serta tumor
tulang belakang.
 Tuli dan tinnitus.
 Opacity Juvenile lenticular posterior

E. Manifestasi Rongga Mulut

Manifestasi Oral dapat ditemukan pada kurang lebih 72 % pasien
 Lesi tampak sebagai tumor bertangkai dan kenyal, tidak nyeri, berbatas tegas, tertutup
oleh epitel normal.
 Ukuran lesi berkisar antara 0,5-1,5 cm.
 Lesi biasanya terletak pada mukosa pipi, lidah dan palatum.
A B. C.
Gambar. A. Lesi nodular dengan dasar sessile disertai pigementasi kecoklatan. B. Multipel
neurofibroma pada lidah. C. Pertumbuhan nodular disertai pigemntasi oada lidah
kanan. (Mubeen Khan1 , Neera Ohri 2, 2011 ; Ashwinirani et al , 2014, Indraneel
Bhattacharyya et al, 2015).

F. Diagnosis
Penegakkan diagnosis Neurofibromatosis berdasarkan:

 Anamnesis untuk menggali keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, dahulu, dan
keluarga.
 Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum
 Pemeriksaan per regio menggali perkembangan manifestasi klinis di setiap organ
misalkan memeriksaan mata, penglihatan, pendengaran, keseimbangan, dan
pemeriksaan lainnya.
 Pemeriksaan penunjang berupa: Rontgen, CT scan, MRI, Biopsi, Pemeriksaaan
genetik.

Untuk mendiagnosis NF-1 dan NF-2 dapat menggunakan kriteria dari National
Institute of Health (NIH) Diagnostic Criteria for Neurofobromatosis. Diagnosis
neurofibromatosis tipe 1 harus memenuhi 2 kriteria atau lebih dari kriteria di bawah ini:

 6 atau lebih makula café-au-lait dengan diameter terbesar lebih dari 5 mm pada
prepubertas dan lebih dari 15 mm pada post pubertas.
 2 atau lebih neurofibroma dari tipe apapun atau 1 neurofibroma tipe plexiform.
Bintik-bintik di regio axila dan inguinal.
 Glioma optic.
 2 atau lebih nodul Lisch Lesi tulang khusus, seperti displasia spenoid, atau penipisan
kortex tulang panjang dengan atau tanpa pseudoartrosis.
 Keluarga dengan penyakit yang sama.
Diagnosis neurofibromatosis tipe 2 harus memenuhi salah satu dari kriteria di bawah ini:

 Massa nervus 8 bilateral dari gambaran CT scan atau MRI.

 Keluarga dengan penyakit yang sama dan masaa nervus 8 unilateral atau dua dari
criteria neurofbroma, meningioma, glioma, schwannoma, dan opasitas lentikular
supskapulas posterior juvenil.
G. Gambaran Histopatologis

Neurofibroma soliter dan multipel memiliki gambaran mikroskopis yang sama.

Neurofibroma mengandung sel-sel berbentuk spindel, dengan inti fusiform atau
bergelombang yang ditemukan dalam jaringan ikat. Lesi bisa terbatas atau mungkin menyatu
dengan jaringan ikat sekitarnya. Sel-sel mast tersebar di seluruh lesi. Neurofibroma terdiri
dari campuran sel schawnn, sel perineural, endoneural fibroblas yang tidak berkapsul. Sel-sel
memiliki inti spindle yang bergelombang diagnosis neurofibroma.

A. B.

Gambar. A. Gambaran imunohistokimia pada neurofibromatosis (Parichehr Ghalayani et al,

2012) . B. Neurofibroma dengan gambaran sel spindel (Regezi, 2012).

H. Terapi
Terapi NF1 yang meliputi multiorgan memerlukan pendekatan multidisiplin.
Managemen berupa pencegahan dan kontrol terhadap komplikasi yang muncul. Walaupun
tingkat malignansi rendah (3-5%), neoplasma dapat menyebabkan masalah klinis termasuk
estetis dan fungsional . Perawatan bedah diindikasikan dengan mempertimbangkan resiko,
komplikasi, benefit.
Neurofibroma soliter diterapi dengan eksisi bedah dan jarang mengalami rekurensi.
Beberapa lesi dari neurofibromatosis dapat diobati dengan cara yang sama tetapi mungkin
begitu banyak yang eksisi menjadi tidak praktis. Prognosis untuk pasien yang telah memiliki
perubahan neurosarcomatous di lesi yang sudah ada sebelumnya miskin.
ANGIOSARCOMA

A. Definsi :
Angiosarcoma adalah neoplasma ganas yang ditandai dengan tingginya proliferasi,
infiltrasi luas sel-sel anaplastik yang berasal dari pembuluh darah. Istilah angiosarkoma
digunakan untuk neoplasma ganas endotel vaskular. Angiosarcomas agresif dan cenderung
mengalami rekurensi, menyebar luas, dan memiliki tingkat metastasis kelenjar getah bening
dan sistemik yang tinggi.
B. Etiologi :
Penyebab sarkoma tidak diketahui. Penyebab paling umum dari angiosarcoma adalah
lymphedema, pembengkakan daerah tubuh karena pengumpulan cairan. Angiosarkoma juga
dapat terjadi akibat paparan radiasi atau pengobatan, dan angiosarcoma telah dikaitkan
dengan karsinogen seperti vinil klorida, arsen dan thorium dioksida.
C. Gambaran Klinis :
Angiosarkoma dapat muncul dalam berbagai bentuk klinis, dapat terlihat seperti
infeksi kulit, memar atau lesi yang tidak sembuh-sembuh. Angiosarcoma mungkin memiliki
warna violet, dan perhatian harus diberikan pada daerah yang dilakukan terapi radiasi
sebelumnya. Angiosarcoma mungkin juga muncul sebagai benjolan lunak, tumor mungkin
tidak diketahui sampai tumor mulai mempengaruhi jaringan dan organdi sekitarnya
 Massa atau massa yang disertai perdarahan..
 Berwarna putih-merah muda atau putih-merah.
 Ukuran berkisar 0,8-7,0 cm.

A. B.

Gambar. Angiosarcoma A. Pada palatum (Emil Sarachev, G. Mateeva, 2006). B. Pada

gingiva rahang bawah (Tomoki et al ,2012).

 Predileksi :
  Angiosarkoma terutama terdapat pada badan dan tungkai (lebih khusus paha).
Rongga mulut adalah salah satu tempat yang jarang didiagnosis.
 Angiosarkoma pada rongga mulut dapat terjadi di berbagai jaringan, seperti
jaringan lunak, kelenjar ludah minor, dan tulang .
 Fanburg-Smith et al melaporkan 22 kasus angiosarcoma utama dari kelenjar
mulut dan ludah, yaitu 9 pada lidah, 4 di kelenjar parotid, 4 di bibir , 3 di kelenjar
submandibula, dan 1 di langit-langit.
D. Histopatologi :

Angiosarcoma terdiri dari sel spindle atipikal dan poligonal dengan inti hiperkromatik. Di
beberapa tempat, terdapat saluran vasoformatif yang mengandung sel-sel darah merah.

Gambar. Gambaran histopatologis angiosarcoma berupa saluran vormatif yang mengandung

sel-sel darah merah. ( Terada, 2016).

E. Terapi
Terapi bedah merupakan metode utama dalam pengobatan angiosarcoma. Kemoterapi
dan / atau terapi radiasi dapat menjadi bagian penting dari rencana perawatan, dapat diberikan
sebelum atau setelah operasi. Kemoterapi pilihan untuk angiosarcomas telah doxorubicin, dan
beberapa pusat menggunakan kombinasi mesna, doxorubicin, dan ifosfamid (MAI).
Liposomal Doksorubisin juga telah dimanfaatkan. Paclitaxel dan docetaxel telah
menunjukkan efektivitas terhadap angiosarcomas dari kepala, leher dan kulit kepala.
 A. B.
Gambar. A Angiosarcoma sebelum dilakukan terapi. B. Setelah dilakukan terapi (Tomoki et
al ,2012)
 Daftar Pustaka

1. Neurofibromas. Washington University. Nerufibromatosis Center. Diakses dari:

http://nfcenter.wustl.edu/what-is-nf/neurofibromas
2. Neurofibroma. UCLA Neurosurgery. Diakses dari:
http://neurosurgery.ucla.edu/body.cfm?id=187
3. Mitchell,kumar,abbas,fausto. robbins&cotrans: Buku saku dasar patologis penyakit
edisi 7. Kelainan genetik hak 117-118. Penerbit EGC. Jakarta. 2009.
4. Neurofibromatosis_National Institute of Health. Diakses
dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000847.htm
5. William dj, timothy gb, dirk me. Andrew's diseases of the skin : clinical dermatology.
Neurofibromatosis p 522-544. British library 2006 elsevier.
6. Barbara Tunstall. Liddy Shriver Sarcoma Initiative.. 2012.
7. Belen Carsi, MD, PhD, FRCS. Angiosarcoma Medication. Medscape. 2017