PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN PASIEN HARIAN

Nama Klien Tn. H (50th) No. CM 000123456
Tanggal Masuk Senin, 4 Januari 2021 Ruang Rawat Bangsal Melati
Tanggal Senin, 4 Januari 2021 Diagnosa Medis Sirosis Hepatis
Pengkajian

GAMBARAN UMUM KLIEN (Tuliskan riwayat klien dan hasil pengkajian secara ringkas):
- Pasien datang ke RS Alma Ata pada hari Senin, 4 Januari 2021 dengan nyeri perut dan perut
kanan atas terasa penuh, sesak nafas, diare (BAB cair) 7x berwarna kuning kecoklatan,
nafsu makan dan minum menurun, mual dan muntah, .
- Saat dikaji Hasil lab, SGOT : 300 u/L, SGPT : 200 u/L, TD : 130/80 mmHg, N : 60x/mnt,
S : 37,5 oC, Rr : 28 x/mnt, Bising Usus : 28 x/mnt, BB : 50Kg terdapat pembesaran
hati (hepatomegaly). Pasien mengatakan sebelum masuk RS dapat melakukan
aktivitas seperti berjalan dan bekerja, setelah di RS pasien hanya dapat berbaring di
tempat tidur dan terpasang kateter dengan volume urin 300cc, untuk pemenuhan
ADL dibantu oleh keluarga. Pasien tampak lemas, turgor kulit kering dan kulit
menghitam. Keadaan gigi kotor, mulut kering dan terdapat lesi serta tercium bau
mulut. Klien mengatakan tidak gosok gigi selama 2 hari.

N Diagnosa
Analisa Data Tujuan Kegiatan(NOC)
o Keperawatan
1. DS : Kekurangan Volume Setelah diberikan asuhan
- Px mengatakan BAB cair 7x Cairan b/d Asupan keperawatan selama 1 x 24
sehari Cairan Tidak jam diharapkan masalah
- Px mengatakan mual Mencukupi Kekurangan Volume Cairan
- Px mengatakan tidak nafsu teratasi dengan kriteria hasil :
makan dan minum Hidrasi
- Px mengatakan lemas dan Kriteria O.awa O.akhir
tidak mampu berjalan dan l
hanya data berbaring Turgor 2 4
DO : kulit
- Bising usus 28 x/mnt Membran 2 4
- Konsistensi feses cair mukosa
- Px tampak muntah lembab
- Px tampak lemas Intake 2 4
- Terpasang kateter urin cairan
300cc Ket :
- Turgor kulit kering 2 : Banyak terganggu
- Mukosa bibir kering 3 : Sedikit terganggu
- SGOT : 300 u/L Kriteria O.awa O.akhir
- SGPT : 200 u/L l
 Diare 2 4
Ket :
3 : cukup berat
4 : ringan

Rencana Kegiatan (NIC) Wakt Implementasi Evaluasi

u
Manajemen Cairan 20.00 - Memeriksa turgor S:
- Monitor status hidrasi kulit dan membrane - Px mengatakan BAB
- Catat intake outuput mukosa cair 7x sehari
hitung balance cairan 24 21.00 - Mengevaluasi intake - Px mengatakan mual
jam dan output serta - Px mengatakan tidak
- Beri asupan cairan menghitung balance nafsu makan dan
sesuai kebutuhan cairan minum
21.00 - Memberikan asupan - Px mengatakan lemas
cairan sesuai dan tidak mampu
kebutuhan infus RL berjalan dan hanya
14 tpm data berbaring
O:
- Bising usus 28 x/mnt
- Konsistensi feses cair
- Px tampak muntah
- Px tampak lemas
- Terpasang kateter urin
300cc
- Turgor kulit kering
- Mukosa bibir kering
- SGOT : 300 u/L
- SGPT : 200 u/L
Balance Cairan
 Cairan Masuk (CM)
- Infus (14tpm) :
1008cc
- Obat Injeksi : 66 cc
 Ondansetron
(3x4mg) 3 x 2cc :
6cc
 Ranitidin
(2x50mg) 2 x
2cc : 4 cc
 Ceftriaxone
(2x2gr)
2x20cc : 40 cc
 Lanzoprazole
(1x30mg) 1 x
10cc : 10cc
 Metoklorpramid
e (3x10mg) 3 x
2cc : 6cc
 - Air Metabolik (AM)
5cc x BB
5cc x 50 kg = 250cc

CM = 1008 + 66
+250
= 1324 cc

 Cairan Keluar (CK)

- Diare : 7 x 100cc =
700cc
- BAK = 300cc
- Muntah = 100cc
- IWL : 15 cc x BB
15 x 50kg = 750 cc

CK = 700 + 300 +
100 + 750
= 1850cc

BC = CM – CK
= 1324 – 1850
= - 526 cc

A:
Masalah Kekurangan
Volume Cairan Teratasi
Sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Manajemen Cairan

Bety

Disetujui Preseptor
Hari/Tgl.
( )