IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal No. DX Jam Implementasi Jam EVALUASI

14-03-2017 1 14.00 1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman S:-
pernafasan / jam O:
2. Memperhatikan gerakan dada, - Terpasang artificial airway ETT
mengamati simetris / tidak, penggunaan ukuran 7,5 mm, kedalaman 21 cm,
otot aksesori, retraksi otot supraclavicular tekanan cuff 30 cmH2o, dengan
dan intercostal MOV P-SIMV, F: 18 x/m , PEEP :
3. Mengauskultasi adanya suara napas 6 cmH2o, P support : 8 cmH2o, Pc
tambahan (ronchi-wheezing) : 8 cmH2o, I:E Ratio = 1:2,
4. Memberi posisi semifowler Trigger : 2,0 L/m , fio2 : 40%
5. Memantau TTV secara berkala - Respon Pasien :Vte: 658 - 720 ml,
6. Mengobservasi kualitas dan kuantitas Mve : 8,8 10,4 L/m , Spo2 : 98-
sputum 100%
7. Pemberian O2 melalui ventilator - RR : 18-21 x/m, irama regular
8. Melakukan suction bila perlu - SPO2 97-99%
9. Memantau pemberian PEEP yang terlalu - PH : 7,33
tinggi dan evaluasi secara berkala : VT, PCO2 : 26,9 mmHg
Mve, PIP dan SPO2 pasien PO2 : 120,7 mmHg
10. Berolaborasi dengan tim medis dalam: HCO3 : 14,2 mmol/L
a. Pembatasan pemberian cairan BE : -2,2 mmol/L
b. Pemberian nebulizer Bronchodilator SPO2 : 98,5 %
c. Cek BGA secara berkala Interprestasi BGA : Asidosis
d. Pemberian sedasi metabolik terkompensasi penuh
e. Pemberian inotropik PFratio : 120,7 : 0,4 = 301,75
f. Pemberian diuretik (normal)
- HR: 11-126 x/m, pulsasi kuat,
irama regular
- BP : 120/70 135/75 mmHg
- CRT > 3 detik
- Taxila : 36 C
- Reflek batuk (+), kuat (+), suction
(+), sputum (+) warna pink frothy
- Ronchi
+ +
+ +
- -
 Wheezing
- -
- -
- -
- gerakan dada simetris, tidak ada
retraksi otot supraclavicular dan
otot intercostal
- Infus cabivent 1000 cc/24 jam
- Nutrisi enteral TSP 6 x 200 = 1200
cc/24 jam, abdoment supel
- Posisi pasien : HOB 30
- Midazolam 1 mg / jam
- Dopamin 3 mcg/kgBB/menit
- Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit
- Norepineprin 0,05
mcg/kgBB/menit
- Nebulizer combivent 1 respul / 6
jam
- Nebulizer pulmicort 1 respul/ 8 jam
- Lasix 20mg-0-0

14-03-2017 2 14.00 1. Mempalpasi nadi perifer
2. Mengkaji adanya kulit yang pucat,
dingin lembab dan cyanosis
3. Memantau haluaran urine, mencatat
penurunan haluaran dan kepekatan
urine
4. Mengkaji fungsi gastrointestinal,
penurunan bising usus, muntah
(residu lambung) distensi abdomen
5. Berkolaborasi dengan medis dalam
pemberian :
a. Sedasi
b. Inotropik
c. vasodilator
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1-10 dilanjutkan
S:-
O:
- k/u lemah, GCS 3 X 5 dengan
sedasi, HOB 30
- HR : 111 126 x/m , pulsasi kuat,
CRT >3 detik, akral dingin dan
lembab
- CVP : 8-11 mmHg
- Edema
+ +
_ _
- BP : 120/70 135/75 mmHg , MAP
: 86-95 mmHg, Taxila : 37 C
- Produksi urine 50-150 cc / jam,
warna kuning keruh
- BC : + 168 cc/7 jam
- Bising usus (+) frekuensi : 14-16
 x/m
- NGT (+), residu (-), muntah (-)
distensi abdomen (-), diet enteral
TSP 6 x 200 cc, BAB (-)
- Syring pump Dopamin 3
mcg/kgBB/menit
- Syring pump Dobutamin 5
mcg/kgBB/menit
- Syring pump Norepineprin 0,05
mcg/kgBB/menit
- Ventilator : PEEP 6 cmH2o
- Sedasi Midazolam 1 mg/jam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan

14-03-2017 3 14.00 1. Mengkaji / memantau frekuensi S:-

pernapasan O:
2. Memberi pasien posisi yang nyaman - Terpasang artificial airway ETT
3. Mengauskultasi suara nafas ukuran 7,5 mm, kedalaman 21 cm,
4. Melakukan suction sesuai indikasi dengan tekanan cuff 30 cmH2o, dengan
 prinsip 3A (Atraumatic, Ahipoksia, MOV P-SIMV, F: 18 x/m , PEEP :
Aseptic) 6 cmH2o, P support : 8 cmH2o, Pc
5. Berkolaborasi dengan tim medis dalam : 8 cmH2o, I:E Ratio = 1:2,
Pemberian: Trigger : 2,0 L/m , fio2 : 40%
a. Nebulizer bronchodilator sesuai - Respon Pasien :Vte: 658 - 720 ml,
indikasi Mve : 8,8 10,4 L/m , Spo2 : 98-
b. Pemberian O2 melalui ventilator 100%
- RR : 18-21 x/m, irama regular
- SPO2 97-99%
- Reflek batuk (+), kuat (+), suction
(+), sputum (+) warna pink frothy,
- Stidor (+)
- Nebulizer combivent 1 respul / 6
jam
- Nebulizer pulmicort 1 respul/ 8 jam
- HOB 30
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-5
15-03-2017 1 14.00 1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman
pernafasan / jam
2. Memperhatikan gerakan dada,
mengamati simetris / tidak, penggunaan
otot aksesori, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
3. Mengauskultasi adanya suara napas
tambahan (ronchi-wheezing)
4. Memberi posisi semifowler
5. Memantau TTV secara berkala
6. Mengobservasi kualitas dan kuantitas
sputum
7. Pemberian O2 melalui ventilator
8. Melakukan suction bila perlu
9. Memantau pemberian PEEP yang terlalu
tinggi dan evaluasi secara berkala : VT,
Mve, PIP dan SPO2 pasien
10. Berolaborasi dengan tim medis dalam:
g. Pembatasan pemberian cairan
h. Pemberian nebulizer Bronchodilator
S:-
O:
- Terpasang artificial airway ETT
ukuran 7,5 mm, kedalaman 21 cm,
tekanan cuff 30 cmH2o, dengan
MOV P-SIMV, F: 30 x/m , PEEP :
10 cmH2o, P support : 12 cmH2o,
Pc : 20 cmH2o, I:E Ratio = 1:1,5,
Trigger : 3 L/m , fio2 : 60%
- Respon Pasien : RR : 30-35 x/m,
Vte: 309-362 ml, Mve : 9,2 10,8
L/m , Spo2 : 94-99%, Ppeak 31
cmH2o
- BP : 90/63 128/84 mmHg , MAP
: 72-98 mmHg, Taxila : 36 C
- Reflek batuk (-), suction (+),
sputum (+) warna pink frothy,
gerakan dada simetris, tidak ada
retraksi otot supraclavicular dan
otot intercostal
i. Cek BGA secara berkala
j. Pemberian sedasi - Ronchi
k. Pemberian inotropik - -
l. Pemberian diuretik - -
- -

Wheezing
- -
- -
- -
- PH : 7,36
- PCO2 : 31,4 mmHg
- PO2 : 84,4 mmHg
- HCO3 : 17,7 mmol/L
- BE : -8,0 mmol/L
- SPO2 : 94 %
- Interprestasi BGA : Asidosis
metabolik terkompensasi penuh
 - PFratio : 84,4 : 0,4 = 211 (ALI)
IVFD kabivent 500 cc/24 jam
Nutrisi enteral TSP 6 x 200 cc
Abdomen supel (+), muntah (-)
NGT (+), residu (+) 50 cc warna
coklat
Jam 19.00 WIB :
K/u pasien menurun,
Irama SVT 2x
- injeksi digoxin 0,25 mg
- injeksi lidocain 80 mg
NGT residu 100 %
- memberikan gastric spooling
- memberikan sucralfat 10 cc
- memberikan gud feeding D5%
50 cc
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan
Jam 22.00 WIB pasien meninggal dunia
15-03-2017 2 14.00 1. Mempalpasi nadi perifer
2. Mengkaji adanya kulit yang pucat,
dingin lembab dan cyanosis
3. Memantau haluaran urine, mencatat
penurunan haluaran dan kepekatan
urine
4. Mengkaji fungsi gastrointestinal,
penurunan bising usus, muntah
(residu lambung) distensi abdomen
5. Berkolaborasi dengan medis dalam
pemberian :
d. Sedasi
e. Inotropik
f. vasodilator
S:-
O:
- k/u lemah, GCS 2 X 2 dengan
sedasi, HOB 30
- HR : 118 130 x/m , pulsasi kuat,
CRT >3 detik, akral dingin dan
lembab
- CVP : 8-11 mmHg
- Edema
+ +
_ _
- EKG irama sinus takhikardia
- BP : 90/63 128/84 mmHg , MAP :
72-98 mmHg, Taxila : 36 C
- Produksi urine 30-50 cc / jam,
warna kuning kecoklatan/pekat
- BC : + 175 cc/7 jam
 - Bising usus (+) frekuensi : 2-4 x/m
- NGT (+), residu (+) 150 cc warna
hitam pekat, 150 cc, muntah (-)
distensi abdomen (+), BAB (-)
- Syring pump Dopamin 3
mcg/kgBB/menit
- Syring pump Dobutamin 5
mcg/kgBB/menit
- Syring pump Norepineprin 0,1
mcg/kgBB/menit
- Ventilator : PEEP 10 cmH2o
- Sedasi Midazolam 1 mg/jam
A : Masalah belum teratasi
P : intervensii dihentikan
Jam 22.00 WIB pasien meninggal dunia