PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2 SEMARANG

NOMOR : 008/PER/RSB/I/2016

TENTANG

KEBIJAKAN PENGINTEGRASIAN DAN KOORDINASI AKTIVITAS ASUHAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2 SEMARANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2 SEMARANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang efektif, efisien dan
mengutamakan keselamatan pasien di Rumah Sakit Banyumanik,
maka diperlukan integrasi dan koordinasi dari pemberi pelayanan
kesehatan dan berbagai unit kerja dan pelayanan;

b. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang bermutu dan

berorientasi pada keselamatan pasien di Rumah Sakit Banyumanik,
maka diperlukan komitmen dan tanggung jawab yang tinggi dari
seluruh personil pemberi pelayanan sesuai dengan kompetensi dan
wewenangnya di seluruh unit pelayanan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam (a)

dan (b), maka perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Banyumanik tentang Pengintegrasian dan Koordinasi Aktivitas
Asuhan Pasien di Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1996 Nomor 49);
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 161/Menkes/Per/I/2010
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1796/MENKES/Per/VII/2011
Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
7. Permenkes No 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran di Rumah Sakit;
8. Permenkes No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal di Rumah Sakit;
9. Permenkes No 1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
10. Permenkes No 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit;
 11. Permenkes No 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
12. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang Nomor : 445/2456
Maret Tahun 2015 tentang Izin Operasional dan Penetapan Klasifikasi
Rumah Sakit Banyumanik;
13. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Al Manshurin Nomor : KEP-
004/BP-YAM/II/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Banyumanik 2 Semarang;
14. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Al Manshurin Semarang Nomor :
Kep-060/BP-YAM/XII/2012 tentang Peraturan Perusahaan Rumah
Sakit Banyumanik;
15. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Al Manshurin Nomor : KEP-
011/BP-YAM/V/2013 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Banyumanik;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BANYUMANIK
TENTANG PENGINTEGRASIAN DAN KOORDINASI AKTIVITAS
ASUHAN PASIEN DI RUMAH SAKIT BANYUMANIK.

Kedua : a. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan oleh para

pemberi pelayanan kesehatan di berbagai unit kerja dan pelayanan.
b. Pelaksanaan pelayanan pasien terintegrasikan dan terkoordinasikan
antar unit kerja dan pelayanan.
c. Hasil atau kesimpulan dari tim asuhan tentang kolaborasi dicatat
dalam rekam medis pasien.

Ketiga : Pola operasional pelayanan diatur dalam juklak/juknis dalam bentuk

Pedoman atau Panduan dan SOP yang merupakan tindak lanjut dari surat
keputusan ini.

Keempat : Perencanaan, pembinaan dan pengawasan pengintegrasian dan koordinasi

aktivitas asuhan pasien di Rumah Sakit Banyumanik dilaksanakan oleh
Bidang Pelayanan, Komite Medik serta Bagian terkait.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 03 Februari 2021
Rumah Sakit Umum Banyumanik 2
Semarang
Direktur,

Drg. Endang Nuriyati

NIK. 2020.01
 LAMPIRAN : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum
Banyumanik 2 Semarang
Nomor : 008/PER/RSB/I/2016
Tanggal : 03 Februari 2021

KEBIJAKAN PENGINTEGRASIAN DAN KOORDINASI AKTIVITAS ASUHAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2 SEMARANG

A. Kebijakan Umum
1. Pelayanan di Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang ditujukan untuk
menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan dengan berorientasi
pada keselamatan pasien dan upaya peningatan mutu pelayanan sesuai dengan visi, misi
dan nilai dasar yang ada di Rumah Sakit Banyumanik tanpa diskriminatif.
2. Semua rencana asuhan pasien diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara tenaga
profesi yang menangani pasien. Tenaga profesi yang dimaksud adalah tim kesehatan
dengan multi disiplin yang terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, tenaga farmasi,
tenaga analis, tenaga fisioterapi, radiografis dan lain-lain.
3. Pemberian asuhan diberikan oleh tim kesehatan tersebut diatas berdasarkan tingkat
kewenangan dan kompetensinya yang didokumentasikan dalam catatan rekam medis
yang terintegrasi dengan metode SOAP.
4. Pelayanan Rumah Sakit Banyumanik secara 24 jam dilaksanakan di berbagai instalasi
pelayanan yang disiapkan untuk pelayanan tersebut, kecuali di unit-unit tertentu.
5. Rumah Sakit memberikan pelayanan yang seragam bagi semua pasien, rencana asuhan
medis dan rencana asuhan keperawatan dilaksanakan kurang dari 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap diselenggarakan secara terintegrasi di seluruh instalasi pelayanan
Rumah Sakit Banyumanik dan dicatat dalam rekam medis pasien.
6. Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan menghormati hak pasien dan keluarga
sesuai dengan undang-undang dan nilai-nilai serta kepercayaan yang dianut oleh pasien.
7. Dalam memberikan pelayanan kepada pasien setiap petugas harus memperhatikan
privasi pasien
8. Pelayanan Rumah Sakit di setiap unit kerja harus selalu berfokus pada pasien dengan
melaksanakan akses pelayanan dan kontinuitas serta dengan memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarga
9. Rumah Sakit Banyumanik akan merujuk pasien jika diperlukan pelayanan dan fasilitas
yang tidak tersedia di Rumah Sakit Banyumanik dan atau atas permintaan
pasien/keluarga.

1
 10. Seluruh staf Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman,
panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika
profesi, etika rumah sakit serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
11. Seluruh karyawan Rumah Sakit Banyumanik dalam melaksanakan pekerjaannya wajib
sesuai dengan ketentuan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk dalam
penggunaan APD (Alat Pelindung Diri).

B. Kebijakan Khusus

1. Rencana Pelayanan diintegrasi dan dikoordinasi diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan

2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi antar unit kerja, departemen dan
pelayanan.

3. Hasil atau kesimpulan dari rapat tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
dalam rekam medis pasien antara lain dalam formulir catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT).

4. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap.

5. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien.

6. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
sasaran.

7. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan ; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.

8. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan diverifikasi oleh DPJP dengan mencatat
kemajuannya.

9. Untuk mewujudkan asuhan pasien yang berkesinambungan (seamless), Rumah Sakit

Umum Banyumanik 2 Semarang membuat dan menetapkan prosedur-prosedur pelayanan
di unit pelayanan dan melaksanakan proses pelayanan yang berkelanjutan dan
koordinasi di antara para dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang berada di
a. Pelayanan emergensi dan pendaftaran pasien rawat inap;
b. Pelayanan diagnostik dan pelayanan pengobatan;
c. Pelayanan non bedah tindakan bedah;
d. Program pelayanan rawat jalan;
e. Rumah sakit lain dan pelayanan kesehatan lainnya.

2
10. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif
sesuai dengan kebutuhan pasien.

11. Kesinambungan dan koordinasi dilaksanankan diseluruh fase pelayanan pasien.

12. Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan asesmen awal anestesi-bedah
dan informed consent dilakukan oleh dokter anastesi-bedah.

13. Rencana asuhan tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan
hasilnya, dicatat dalam rekam medis pasien. Tindakan tersebut termasuk endoskopi,
katerisasi jantung serta tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan
prosedur terapi.

14. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien

15. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien

16. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat
di rekam medis anestesi pasien.

17. Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan
bedah. Jadi, status pasien termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur
bedah dan temuan-temuan (termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan)
dan nama ahli bedah dan asisten bedah.

18. Guna mendukung suatu kontinuitas dari pelayanan suportif pasca bedah sebelum
pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu catatan singkat tindakan
bedah bisa digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah. Laporan
tertulis tindakan bedah atau catatan singkat operasi tersebut minimum memuat :

a. diagnosa pasca operasi;

b. Nama dokter bedah dan asisten-asisten;

c. Nama prosedur;
d. spesimen bedah untuk pemeriksaan;
e. catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi,
termasuk jumlah kehilangan darah; dan

f. tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.

19. Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam
rekam medis pasien. Tindakan tersebut termasuk endoskopi, kateterisasi jantung serta
tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi

3
20. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.

21. Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah oleh mereka yang
kompeten
 Perintah pemeriksaan laboratorium oleh DPJP
 Pemberian obat kepada pasien atas instruksi DPJP oleh farmasi
 Terapi nutrisi oleh ahli Gizi
 Pelayanan keperawatan oleh perawat di masing-masing unit

22. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu.

23. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam
medis pasien membantu terlaksananya perintah (CPPT)

24. Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan atau terapi harus secara tertulis.

25. Jika perintah dokter per telpon, perintah ditulis di rekam medis pasien oleh
penerima perintah yang sudah di konfirmasi ulang perintah tersebut (tulis baca
konfirmasi) dan dimintakan paraf saat pertamakali dokter visit setelah memberi pesan
per telpon.

26. Penulisan perintah harus dilengkapi dengan tanggal, jam,paraf, dan nama terang
serta profesi.

27. Penulisan Evaluasi keluhan pasien dalam rekam medis dengan format SOAP (S:
subyek, O: obyekif, A: asesmen, P: planning) dilakukan 3x sehari oleh perawat D3 dan
S1 setiap shif dan ditulis pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.

28. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus

menyertakan indikasi klinis dan alas an pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan
interpretasi yang diperlukan.

29. Penulisan permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis

dilakukan oleh petugas yang kompeten (dalam hal ini yaitu D3 dan S1) yang memiliki
STR.

30. Pasien baru dilakukan asesmen awal:

a. Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter jaga ruangan yang sudah mempunyai
STR.
b. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang berkompeten (dalam hal
ini yaitu D3 dan S1) yang memiliki STR.

31. Reassesment dilakukan :

a. Dokter pada saat visit.

b. Perawat : Bila ada perubahan kondisi pasien, pasien pindahan dari ruang lain,

4
 pasien dengan monitoring khusus.

32. Asesmen awal medis IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD yang mempunyai STR
dan sertifikasi ACLS, GEL, ATLS. Apabila operasi cito dilakukan harus ada catatan
ringkas dan diagnosis pra-operasi dalam Formulir CPPT.

33. Asesmen awal IGD keperawatan dilakukan oleh perawat IGD D3 dan SI yang
mempunyai STR dan bersertifikat BTCLS. Perawat hanya melakukan asesmen dasar
yaitu respiratory (A: airway, B: breathing, C: circulation, D: drug), kardiovaskuler,
riwayat penyakit sebelumnya, alergi dan sistem neurosensorik serta asesmen yang lain
meliputi asesmen nutrisi, nyeri dan fungsional.

34. Asesmen awal gizi dilakukan oleh perawat D3 dan S1 keperawatan dan asesmen
lanjutan dilakukan oleh ahli gizi.

35. Kajian risiko jatuh dan restrain (pengikatan) dilakukan bila ditemukan faktor
berisiko, harus dilanjutkan dengan intervensi menggunakan form terkait, dan dilakukan
evaluasi setiap 3 (tiga) hari sekali.

36. Setiap pasien rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan skrining untuk rasa sakit
dan akan dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur, pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri (karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya) dan
harus dicatat dalam form yang telah ditentukan. Perlu dilakukan assesmen ulang yang
teratur dan tindak lanjut sesui kriteria yang telah ditetapkan rumah sakit dan sesuai
kebutuhan pasien.

37. Pasien dengan kondisi khusus (manula, kemoterapi, jiwa, imun rendah) pengkajian
dimasukkan dalam pengkajian umum dan dapat diintegrasikan dalam Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.

38. Pasien terminal harus dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang dan temuan
dalam asesmen dilakukan dalam dokumentasi dalam Formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi.

39. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan

40. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.

Rumah Sakit Umum Banyumanik 2

Semarang
Direktur,

Drg. Endang Nuriyati

5
NIK.2020.01