ALAT BANTU CHEK BUKTI FISIK PKKM

ADA , SESUAI
ADA, BELUM
KETENTUAN, ADA SESUAI
NO PENGEMBANGAN MADRASAH TIDAK ADA SESUAI
KETENTUAN
BELUM LENGKAP
TUNTAS

NILAI 1 2 3 4

1 Bagan / struktur organisasi Madrasah

Notulen rapat keputusan tentang penyusunan struktur organisasi

2
madrasah

3 Dokumen sosialisasi

4 Daftar hadir sosialisasi

5 Dokumen penetapan / pengesahan susunan organisasi

6 Rincian tugas setiap personil pada struktur organisasi madrasah

7 SOP personalia

8 Sertifikat Madrasah

9 Dokumen SOP madrasah / pedoman Sistem Informasi Madrasah

10 SK PENGELOLA SIM

11 Visi dan misi madrasah

12 Data prestasi madrasah

13 Data hasil UN 3 tahun terakhir

14 Data hasil UN 1 tahun terakhir

15 Data alumni

16 RKJM

17 Pedoman monitoring dan evaluasi kerja

18 Pedoman reward dan punishment

19 Dokumen kurikulum

20 Kalender pendidikan

21 Program ekstrakurikuler

22 Program unggulan madrasah

Dokumen rapat penyusunan kurikulum (daftar hadir, daftar peserta,

23
foto)

24 Struktur kurikulum

25 Perangkat pembelajaran

26 Penilaian

27 Pedoman penilaian

28 Peraturan akademik

29 Notulen diskusi evaluasi rutin pembelajaran

30 Data prestasi madrasah 1 tahun terakhir

31 Dokumen akreditasi

32 SK Komite Madrasah

33 AD/ART komite madrasah

34 Program kerja komite madrasah

35 Laporan kegiatan komite madrasah

36 Dokumen tertulis kerja sama (MOU)

37 Program kegiatan kerja sama

38 Laporan kegiatan kerja sama

39 Foto-foto komite

40 Jadwal kegiatan

41 Dokumentasi foto / video pelaksanaan kerjasama

42 Laporan monitoring / evaluasi kegiatan

43 Buku kerja guru

44 Dokumen pengembangan silabus

45 RPP

46 Pembagian jam mengajar

47 Jadwal mengajar

48 RPE

49 Buku teks

50 Jurnal mengajar guru

51 Data siswa per kelas

Dokumen supervisi (laporan pemantauan pembelajaran, laporan

52
evaluasi pembelajaran dan rencana tindak lanjut)

53 Instrumen penilaian

54 Kisi-kisi soal

55 Kumpulan naskah soal

56 Analisis butir soal

57 Dokumen analisis hasil belajar siswa

58 Laporan hasil belajar siswa

59 Tindak lanjut hasil penilaian

60 Dokumen pelaksanaan PAS

61 Dokumen pelaksanaan PAT

62 Dokumen program kegiatan kesiswaan

63 Laporan kegiatan kesiswaan

64 Dokumentasi kegiatan kesiswaan

65 Laporan kegiatan pembiasaan siswa

66 Dokumen kegiatan literasi

67 Data rata-rata hasil ujian 2 tahun terakhir

68 Data prestasi akademik 2 tahun terakhir

69 Data prestasi non akademik 2 tahun terakhir

70 Luas Laboratorium sesuai standar

71 Sarana pendukung laboratorium

72 Program kerja laboratorium

73 Jurnal dan laporan pengelolaan laboratorium

74 Luas Perpustakaan sesuai standar

75 Sarana pendukung

76 Daftar buku induk perpustakaan

77 Laporan pengelolaan perpustakaan

78 Program kerja perpustakaan

79 Data / laporan kegiatan usaha madrasah

80 Dokumentasi kegiatan (foto / video)

81 Instrumen hasil praktik pembelajaran

82 Foto kegiatan praktik

83 AD/ART koperasi Madrasah

84 Laporan RAT

85 Fasilitas teknologi dan informasi

86 Sumber daya informasi

87 Website madrasah

88 Pedoman Sistem Informasi Madrasah

89 Ketersediaan komputer

90 Jumlah komputer dan LCD yang cukup

91 jaringan internet

92 web madrasah

93 email madrasah

94 Alamat email madrasah

95 Pengelolaan SIM

96 Fasilitas SIM

97 Surat tugas pengelola SIM

98 Pelaporan data dan informasi

99 Program kerjasama

100 MOU

101 Program promosi

102 komputer dan LCD yang cukup

103 Komputer

104 Laporan absensi elektronik

105 Dokumen lain pemanfaatan TIK untuk administrasi madrasah

Pemanfaatan TIK untuk pembelajaran (seperti etmodo, google,

106
classroom, dll.)

107 Pengelolaan penilaian secara online

108 Katalog digital

109 BSE

110 Dokumen aplikasi layanan perpustakaan

CATATAN
1 Alat Bantu Pengecekan Bukti fisik ini untuk membantu Penilai, karena beberapa butir pada Instrumen PKKM memerlukan bukti fisik yang
sama.

2 Setelah memeriksa bukti fisik PKKM sesuai cheklist diatas , kemudian Penilai memasukannya pada aplikasi PKKM sesuai panduan

Catatan Pengisian

TIDAK ADA Diisi apabila bukti fisik tidak dimiliki/Tidak Ada

Diisi apabila bukti fisik, ada tapi belum sesuai ketentuan, dan belum
ADA BELUM SESUAI KETENTUAN
selesai dikerjakan sesuai target
Diisi apabila bukti fisik, sesuai ketentuan, tapi belum selesai
ADA , SESUAI KETENTUAN, BELUM TUNTAS
dikerjakan sesuai target
Diisi apabila bukti fisik lengkap dan sesuai ketentuan dan selesai
ADA, SESUAI, LENGKAP
sesuai target
 ALAT BANTU CHEK BUKTI FISIK PKKM
ADA, BELUM
NO SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TIDAK ADA SESUAI
KETENTUAN

NILAI 1 2

1 Program pengawasan pembelajaran / supervisi pembelajaran

2 Jadwal pelaksanaan supervisi

3 SK Tim supervisor

4 Instrumen supervisi pembelajaran

5 Daftar hadir, notulen, foto pertemuan awal supervisi

6 Laporan hasil supervisi pembelajaran

7 Analisis hasil supervisi pembelajaran

8 Catatan rekomendasi hasil supervisi

9 Rencana tindak lanjut hasil supervisi

10 Daftar hadir, notulen, foto pertemuan refleksi hasil supervisi

11 Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut supervisi penilaian

12 Program kegiatan workshop / diklat penilaian untuk guru

13 Hasil analisis butir soal

14 Program remedial dan pengayaan

15 Hasil kegiatan workshop / diklat untuk guru

16 Data dan piagam hasil pelatihan guru

17 Dokumen rekomendasi hasil perbaikan sistem penilaian hasil belajar

18 Laporan tindak lanjut supervisi

19 Laporan kegiatan pembinaan guru

20 Program PKB guru

21 Daftar hadir, notulen, foto kegiatan PKB guru

CATATAN
1 Alat Bantu Pengecekan Bukti fisik ini untuk membantu Penilai, karena beberapa butir pada Instrumen PKKM memerlukan b
sama.

2 Setelah memeriksa bukti fisik PKKM sesuai cheklist diatas , kemudian Penilai memasukannya pada aplikasi PKKM sesuai pa

Catatan Pengisian

TIDAK ADA Diisi apabila bukti fisik tidak dimiliki/Tidak Ada

Diisi apabila bukti fisik, ada tapi belum sesuai ketentu

ADA BELUM SESUAI KETENTUAN
selesai dikerjakan sesuai target
Diisi apabila bukti fisik, sesuai ketentuan, tapi belum s
ADA , SESUAI KETENTUAN, BELUM TUNTAS
dikerjakan sesuai target
Diisi apabila bukti fisik lengkap dan sesuai ketentuan d
ADA, SESUAI, LENGKAP
sesuai target
PKKM
ADA , SESUAI
KETENTUAN, ADA SESUAI
BELUM LENGKAP
TUNTAS
3 4
nstrumen PKKM memerlukan bukti fisik yang

a pada aplikasi PKKM sesuai panduan

tidak dimiliki/Tidak Ada

, ada tapi belum sesuai ketentuan, dan belum

uai target
, sesuai ketentuan, tapi belum selesai
et
lengkap dan sesuai ketentuan dan selesai
 ALAT BANTU CHEK BUKTI FISIK PKKM
ADA, BELUM
NO KEWIRAUSAHAAN TIDAK ADA SESUAI
KETENTUAN

NILAI 1 2

1 Program pengembangan kewirausahaan

2 Profil madrasah beberapa tahun terakhir

3 Pemanfaatan hasil inovasi dan kreatifitas

4 Membudayakan hasil inovasi dan kreatifitas

5 Pengembangan pembudayaan inovasi dan kreatifitas

6 Data jenis usaha produktif yang dimiliki

7 Program pengelolaan dan pendayagunaan hasil usaha

RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk menumbuhkan

8 keterampilan berfikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif

9 Hasil kerja dan karya siswa

10 Foto-foto aktivitas pembelajaran siswa

11 Rencana Pengembangan Madrasah (RPM)

12 Dokumen penanganan permasalahan / kasus

13 Dokumen hasil kegiatan madrasah

14 Dokumen hasil kegiatan pengembangan madrasah

15 Rencana Pengembangan Madrasah (RPM)

16 Dokumen : RPM

17 Forum komunikasi dengan lembaga pendidikan lain dan orang tua

siswa per tingkat kelas / angkatan

18 Foto-foto kegiatan

19 Komunitas / forum kegiatan yang diikuti

20 Dokumen / foto pelaksanaan kegiatan

Dokumen Keikut-sertaan dalam lomba-lomba pembelajaran /

21 pendidikan maupun manajemen prestasi dalam lomba guru, tenaga
kependidikan, dan kepala madrasah

22 dokumen : Program inovasi madrasah atau RPM

23 Laporan target yang sudah dicapai

24 Dokumen : MOU dengan pihak lain

25 Program Sister school kemitraan dengan madrasah lain

26 Dokumen kegiatan / foto Program Sister school kemitraan dengan

madrasah lain

27 Dokumen laporan yang memuat pelaksanaan dan hasil program

pengembangan unit produksi kewirausahaan

28 Dokumen laporan memuat pelaksanaan dan hasil program

pengembangan unit produksi kewirausahaan

29 Dokumen Laporan hasil evaluasi program pengembangan

kewirausahaan yang memuat hasil evaluasi
30 Program pengembangan jiwa kewirausahaan

31 Program pengembangan unit produksi kewirausahaan

32 Program pengembangan unit produksi kewirausahaan

CATATAN
1 Alat Bantu Pengecekan Bukti fisik ini untuk membantu Penilai, karena beberapa butir pada Instrumen PKKM memerlukan bukti

2 Setelah memeriksa bukti fisik PKKM sesuai cheklist diatas , kemudian Penilai memasukannya pada aplikasi PKKM sesuai pandu

Catatan Pengisian

TIDAK ADA Diisi apabila bukti fisik tidak dimiliki/Tidak Ada

Diisi apabila bukti fisik, ada tapi belum sesuai kete

ADA BELUM SESUAI KETENTUAN
selesai dikerjakan sesuai target
Diisi apabila bukti fisik, sesuai ketentuan, tapi belu
ADA , SESUAI KETENTUAN, BELUM TUNTAS
dikerjakan sesuai target
Diisi apabila bukti fisik lengkap dan sesuai ketentua
ADA, SESUAI, LENGKAP
sesuai target
KKM
ADA , SESUAI
KETENTUAN, ADA SESUAI
BELUM LENGKAP
TUNTAS

3 4
en PKKM memerlukan bukti fisik yang sama.

aplikasi PKKM sesuai panduan

tidak dimiliki/Tidak Ada

, ada tapi belum sesuai ketentuan, dan belum

uai target
, sesuai ketentuan, tapi belum selesai
et
lengkap dan sesuai ketentuan dan selesai
 ALAT BANTU CHEK BUKTI FISIK PKKM
NO MANAJERIAL TIDAK ADA

NILAI 1

1 Dokumen Evaluasi Diri Madrasah (EDM)

2 Dokumen RKJM dan RKT berbasis EDM

3 Visi-misi yang telah ditetapkan kepala madrasah

4 Berita acara dan daftar hadir kegiatan perumusan/ peninjauan

kembali dan penetapan visi dan misi

5 Program kerja

6 RKJM dan RKTM

7 Rencana / program evaluasi dan monitoring

8 Daftar hadir elektronik kepala madrasah

9 Daftar hadir pada kegiatan di madrasah

10 Wawancara dengan warga madrasah

11 Laporan kehadiran

12 Notulen rapat / briefing pengarahan kegiatan

13 Dokumen monitoring dan evaluasi pemanfaatan sumber belajar

14 Notulensi rapat / diskusi pemanfaatan sumber belajar

15 Koleksi buku referensi / ilmu pengetahuan

16 Karya tulis yang diterbitkan atau tidak

17 Majalah / koran madrasah

18 Website madrasah

19 Blog pribadi

20 Peningkatan KKM

21 Hasil UN

22 Program keunggulan dan inovasi baik akademik maupun non

akademik

23 Data prestasi akademik dan non akademik

24 Observasi lingkungan madrasah : suasana lingkungan yang asri,

bersih, rindang, aman, dan menyenangkan bagi peserta didik

25 Rencana dan laporan pelaksanaan kegiatan literasi

26 Dokumen kegiatan pengembangan budaya baca

27 Dokumen / pajangan hasil karya tulis siswa

28 Data kunjungan

29 Data peminjaman buku perpustakaan

30 Observasi / wawancara

31 Dokumen penyelenggaraan kegiatan kompetisi yang dimulai dari

tingkat madrasah

32 Daftar perolehan piagam penghargaan, piala, trofi perlombaan di

semua jenjang

33 Program kerja kepala madrasah

34 Laporan kegiatan workshop / pelatihan kompetensi guru

35 Dokumentasi (foto / video) kegiatan workshop / pelatihan guru

36 Buku / catatan pembinaan guru dan tenaga kependidikan (notulen

dan daftar hadir rapat pembinaan)

37 Laporan kinerja kepala madrasah

38 Buku / catatan pembinaan guru dan tenaga kependidikan (notulen

dan daftar hadri rapat pembinaan)

39 Laporan kinerja kepala madrasah

40 Program pelatihan pengembangan profesi guru dan tenaga

kependidikan

41 Laporan pelaksanaan pelatihan pengembangan profesi guru dan

tenaga kependidikan

42 Buku inventaris

43 Buku pemeliharaan sarana dan prasarana

44 Buku induk perpustakaan

45 Buku / data / grafik layanan perpustakaan

46 Daftar inventaris laboratorium

47 Buku / jurnal / data / grafik layanan laboratorium

48 Data fasilitas penunjang wirausaha yang dikelola dengan baik

49 Dokumen program penerimaan peserta didik baru

50 Brosur

51 Data hasil analisis kemampuan peserta didik baru

52 Hasil psikotes minat bakat peserta didik baru

53 Program pengembangan diri peserta didik baik akademik maupun
non akademik

54 Laporan pengembangan diri peserta didi (akademik dan non

akademik)

55 Program kegiatan akademik dan non akademik dan laporan

pelaksanaannya

56 Laporan kegiatan pembiasaan diri peserta didik

57 Dokumentasi kegiatan

58 Program kegiatan pengembangan diri

59 Dokumentasi kegiatan

60 Data prestasi siswa, guru, dan tenaga kependidikan

61 Dokumen kurikulum yang berlaku

62 SK tim pengembang kurikulum

63 Dokumen penyusunan dokumen kurikulum (daftar hadri, berita acara,

notulen)

64 Laporan kegiatan workshop / rapat koordinasi pengembangan

kurikulum

65 Struktur kurikulum

66 Jadwal pelajaran

67 Daftar hadir guru

68 Peraturan akademik

69 Kalender pendidikan

70 SK pembagian tugas mengajar

71 Program MGMP / KKG di madrasah

72 Laporan pelaksanaan MGMP / KKG

73 Dokumentasi kegiatan (foto / video)

74 Menelaah ragam metode, media dan sumber belajar yang digunakan

dalam RPP

75 Program, laporan dan dokumen kegiatan kesiswaan (kegiatan

akademik maupun non akademik)

76 Data prestasi akademik maupun non akademik

77 Dokumentasi kegiatan (laporan, foto, video, dll)

78 Rencana anggaran

79 Laporan keuangan

80 Buku kas

81 Laporan keuangan

82 Buku kas

83 Dokumen surat masuk dan keluar

84 dokumen administrasi madrasah (akademik, kesiswaan, sarana

prasarana, keuangan, dan hubungan madrasah dengan masyarakat)

85 Arsip administrasi

86 SOP administrasi madrasah

87 Dokumen administrasi pemenuhan SNP madrasah

88 Dokumen SKP yang terukur

89 Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang sesuai

90 Dokumen laporan pelaksanaan monitoring dan evaluasi

CATATAN
1 Alat Bantu Pengecekan Bukti fisik ini untuk membantu Penilai, karena beberapa butir pada Instrumen PKKM memerlukan bu

2 Setelah memeriksa bukti fisik PKKM sesuai cheklist diatas , kemudian Penilai memasukannya pada aplikasi PKKM sesuai pan

Catatan Pengisian

TIDAK ADA Diisi apabila bukti fisik tidak dimiliki/Tidak Ada

Diisi apabila bukti fisik, ada tapi belum sesuai ketentua

ADA BELUM SESUAI KETENTUAN
dikerjakan sesuai target

ADA , SESUAI KETENTUAN, BELUM TUNTAS Diisi apabila bukti fisik, sesuai ketentuan, tapi belum se

ADA, SESUAI, LENGKAP Diisi apabila bukti fisik lengkap dan sesuai ketentuan da
UKTI FISIK PKKM
ADA, BELUM ADA , SESUAI
ADA SESUAI
SESUAI KETENTUAN,
KETENTUAN BELUM TUNTAS LENGKAP

2 3 4
 a butir pada Instrumen PKKM memerlukan bukti fisik yang sama.

memasukannya pada aplikasi PKKM sesuai panduan

Pengisian

bila bukti fisik tidak dimiliki/Tidak Ada

bila bukti fisik, ada tapi belum sesuai ketentuan, dan belum selesai
an sesuai target

bila bukti fisik, sesuai ketentuan, tapi belum selesai dikerjakan sesuai target

bila bukti fisik lengkap dan sesuai ketentuan dan selesai sesuai target