Jakarta, __ ___________ _______

Kepada Yth.,
Ketua Pengadilan Negeri ___________
_______________
_______________
__________
Perihal: GUGATAN WANPRESTASI
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
____________________, beralamat di Jalan _______________ No. __, RT __ RW ___, Kelurahan _______, Kecamatan
________, ___________,  _____________, selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT;
PENGGUGAT dengan ini hendak mengajukan Gugatan Wanprestasi terhadap:
________________, beralamat di Jalan ____________ No. __, RT. ___ RW ___, Kelurahan ___________, Kecamatan
__________, , yang dalam hal ini diwakili oleh Direkturnya bernama ________________, beralamat di Jalan
__________ No. __, RT __ RW __, Kelurahan ___________, Kecamatan _____________, ___________, selanjutnya
disebut sebagai PENGGUGAT;
Adapun dasar-dasar diajukannya gugatan ini adalah sebagai berikut:
DALAM POSITA
1. Bahwa, pada tanggal __ __________ ____, PENGGUGAT dan TERGUGAT telah mengadakan kerja
sama berupa pemberian tugas pelaksanaan pekerjaan _______________ yang akan dilaksanakan
pada tanggal __ _________ _____ berdasarkan Perjanjian Kerja Sama No. ___________________ yang
dibuat dan ditandatangani oleh dan diantara keduanya pada tanggal __ _____________ _____
(selanjutnya disebut “Perjanjian”), Perjanjian mana telah menempatkan PENGGUGAT sebagai
Pelaksana Kerja dan TERGUGAT sebagai Pemberi Kerja (Bukti P-1);
2. Bahwa, berdasarkan Pasal __ Perjanjian, PENGGUGAT sebagai Pelaksana Kerja memiliki
kewajiban untuk melakukan pekerjaan berupa ________________;
3. Bahwa berdasarkan Pasal __ Perjanjian, PENGGUGAT sebagai Pelaksana Kerja berhak
memperoleh Honorarium dari TERGUGAT sebesar Rp. _________ (____________ rupiah)
(selanjutnya disebut “Honorarium”);
4. Bahwa berdasarkan Pasal __ Perjanjian, pembayaran Honorarium yang menjadi hak
PENGGUGAT tersebut akan dilakukan oleh TERGUGAT secara bertahap, yaitu meliputi:
Pembayaran Tahap Pertama sebesar __% (________ persen) dari Honorarium atau sebesar Rp.
__________ (_____________ rupiah) dilakukan pada tanggal __ ___________ _____; Pembayaran Tahap
Kedua sebesar __ % (__________ persen) dari Honorarium atau sebesar Rp. ___________
(____________ rupiah) dilakukan pada tanggal __ __________ _______;
5. Bahwa pada tanggal ___ ___________ ____, PENGGUGAT telah melaksanakan seluruh
pekerjaannya yang merupakan kewajiban PENGGUGAT kepada TERGUGAT sesuai dengan
Perjanjian;
6. Bahwa dengan telah dilaksanakannya seluruh kewajiban PENGGUGAT tersebut, maka
berdasarkkan Pasal __ Perjanjian PENGGUGAT berhak untuk menerima pembayaran
Honorarium dari TERGUGAT sebesar Rp. ____________ (_____________ rupiah);
7. Bahwa, untuk melaksanakan kewajiban pembayaran Honorarium dari TERGUGAT kepada
PENGGUGAT tersebut, maka TERGUGAT telah melaksanakan Pembayaran Tahap Pertama
Hal. 1 | 3
 Honoraium kepada PENGGUGAT sehingga jumlah pembayaran kewajiban TERGUGAT kepada
PENGGUGAT yang telah dilaksanakan sampai dengan batas akhir jangka waktu pembayaran
seluruh nilai Honorarium berdasarkan Perjanjian yang jatuh tempo pada tanggal __ __________
_____ adalah sebesar Rp. ___________ (_________________ rupiah);
8. Bahwa, dengan telah dilaksanakannya Pembayaran Tahap Pertama Honorarium yang
merupakan kewajiban TERGUGAT kepada PENGGUGAT tersebut, maka sisa Pembayaran
Tahap Kedua Honorarium yang menjadi kewajiban TERGUGAT kepada PENGGUGAT sampai
dengan batas akhir jangka waktu berdasarkan Perjanjian adalah sebesar Rp. ____________
(____________ rupiah);
9. Bahwa, pada tanggal __ ____________ ____, TERGUGAT telah mengajukan permohonan
keringanan Pembayaran Tahap Kedua Honorarium kepada PENGGUGAT berdasarkan surat
nomor _____________ tanggal __ ________ _____ perihal “______________________”, yang pada intinya
berisi pengakuan TERGUGAT bahwa TERGUGAT masih memiliki kewajiban Pembayaran
Tahap Kedua Honorarium kepada PENGGUGAT sebesar Rp. _____________ (______________ rupiah)
dan janji TERGUGAT untuk membayar sisa kewajiban TERGUGAT tersebut kepada
PENGGUGAT paling lambat tanggal __ ____________ ______ (Bukti P-2);
10. Bahwa, berdasarkan surat permohonan penangguhan waktu Pembayaran Tahap Kedua
Honoraium dari TERGUGAT kepada PENGGUGAT tersebut, maka PENGGUGAT secara lisan
telah menyetujui permohonan TERGUGAT untuk mengundurkan waktu Pembayaran Tahap
Kedua Honorarium sampai dengan tanggal ___ ______________ _____;
11. Bahwa, sampai dengan jangka waktu terakhir Pembayaran Tahap Kedua Honorarium
tersebut diatas, TERGUGAT ternyata tidak juga melaksanakan kewajibannya melakukan
Pembayaran Tahap Kedua Honorarium kepada PENGGUGAT;
12. Bahwa, karena belum dilaksanakannya kewajiban TERGUGAT tersebut, maka PENGGUGAT
telah melakukan peneguran kepada TERGUGAT untuk segera melaksanakan seluruh
kewajibannya tersebut yang antara lain berupa beberapa kali teguran lisan melalui telepon
dan teguran tertulis melalui surat (Buki P-3);
13. Bahwa, karena teguran-teguran PENGGUGAT tersebut tidak juga diindahkan oleh TERGUGAT,
maka pada tanggal __ _____________ ______ PENGGUGAT telah melayangkan surat teguran keras
(SOMASI) kepada TERGUGAT untuk melunasi kewajibannya melaksanakan Pembayaran
Tahap Kedua Honorarium (Bukti P-4);
14. Bahwa, ternyata surat teguran keras (SOMASI) yang dilayangkan PENGGUGAT tersebut juga
tidak diindahkan oleh TERGUGAT, sehingga dengan demikian maka TERGUGAT dengan itikad
tidak baik telah berusaha menghindari kewajibannya kepada PENGGUGAT, terlebih lagi
belakangan TERGUGAT telah berusaha untuk menghindari PENGGUGAT dengan tidak dapat
lagi dihubunginya TERGUGAT oleh PENGGUGAT baik melalui telepon maupun di tempat
kediamannya, sehingga dengan demikian maka TERGUGAT dengan itikad tidak baik telah
berusaha menghindari kewajibannya melakukan pembayaran sisa honorarium yang menjadi
hak PENGGUGAT berdasarakan Perjanjian;
15. Bahwa, dengan tidak dilaksanakannya kewajiban TERGUGAT tersebut, maka TERGUGAT
telah melakukan ingkar janji (wanprestasi) terhadap Perjanjian, yaitu dengan tidak
dilaksanakannya Pembayaran Tahap Kedua Honorarium sebesar Rp. ___________ (_____________
rupiah) yang harus sudah dibayarkan paling lambat tanggal __ ____________ ______, sehingga
dengan Demikian wanprestasi tersebut telah mengakibatkan kerugian bagi PENGGUGAT atas
sisa honorarium sebesar Rp. __________ (_______________ rupiah);
16. Bahwa, terhadap wanprestasi yang telah dilakukan oleh TERGUGAT tersebut, dan untuk
menjaga kepentingan hukum PENGGUGAT, maka dengan ini PENGGUGAT memohon agar
Hal. 2 | 3
 Ketua Pengadilan Negeri ________ menyatakan bahwa TERGUGAT telah melakukan
wanprestasi;
17. Bahwa, agar gugatan ini tidak illusoir, kabur dan tidak bernilai, dan demi menghindari usaha
TERGUGAT untuk mengalihkan harta kekayaannya kepada pihak lain, maka PENGGUGAT
mohon agar dapat diletakan sita jaminan (Conservatoir Beslag) terhadap 1 (Satu) buah
kendaraan roda empat merek ______ tipe ________ Nomor BPKB ______ Nomor STNK _____ milik
TERGUGAT;
18. Bahwa PENGGUGAT juga mohon agar putusan perkara ini dapat dijalankan lebih dahulu (iut
voerbaar bij voorraad) meskipun ada upaya banding, kasasi maupun verzet;
19. Bahwa untuk menjamin pelaksanaan putusan, maka wajar jika PENGGUGAT mohon kepada
Ketua Pengadilan Negeri _________ untuk menetapkan uang paksa (dwangsom) sebesar Rp.
500.000 (lima ratus ribu rupiah) perhari yang harus dibayar TERGUGAT bila lalai dalam
melaksanakan putusan ini yang telah berkekuatan hukum tetap.
Berdasarkan hal-hal yang telah diuraikan diatas, maka PENGGUGAT mohon kepada Ketua
Pengadilan Negeri _____________ agar berkenan untuk memutuskan:
DALAM PETITUM
1. Mengabulkan gugatan PENGGUGAT untuk seluruhnya;
2. Menyatakan sah dan berharga semua alat bukti yang diajukan PENGGUGAT dalam perkara
ini;
3. Menyatakan sah dan berharga Sita Jaminan (Conservatoir Beslag) yang diletakan atas sebuah
kendaraan roda empat merek ________ tipe _____ Nomor BPKB _______ Nomor STNK ________ atas
nama TERGUGAT;
4. Menyatakan bahwa TERGUGAT telah melakukan wanprestasi;
5. Menghukum TERGUGAT untuk melakukan Pembayaran Tahap Kedua Honorarium sebesar
Rp. _______ (__________ rupiah) kepada PENGGUGAT secara tunai;
6. Menghukum TERGUGAT untuk membayar uang paksa (dwangsom) sebesar Rp. 500.000 (lima
ratus ribu rupiah) setiap hari TERGUGAT lalai melaksanakan isi putusan perkara ini terhitung
sejak putusan berkekuatan hukum tetap;
7. Mebebankan biaya perkara ini kepada TERGUGAT;
8. Menyatakan putusan ini dapat dijalankan lebih dahulu (uitvoerbaar bij voorraad) meskipun
ada perlawanan banding, kasasi, maupun verzet;
Apabila Majelis Hakim Pengadilan Negeri Jakarta Selatan yang memeriksa dan mengadili perkara
ini berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo Et Bono).

Hormat PENGGUGAT,

____________________

Hal. 3 | 3