BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 Januari 2020 pukul 13.10
WIB, atas nama Ny. S, berumur 45 tahun, jenis kelamin perempuan, suku
jawa, beragama islam, pekerjaan swasta, alamat pelabuhan tangkiling,
nomor rekam medis 04.22.62
3.1.2 Prioritas Kasus
Prioritas II ( Triase kuning), Keluhan utama seluruh badan bengkak
dengan diagnosa medis CKD.
3.1.3 Data Primer
3.1.3.1 Airway
Jalan nafas bersih, tidak terdapat adanya obstruksi pada jalan napas,
tidak adanya benda asing, darah dan sputum pada jalan nafas, lidah tidak
menutupi jalan nafas.
3.1.3.2 Breathing
Klien bernafas dengan spontan dengan respirasi 23 kali per menit,
irama reguler, tidak terdapat suara napas tambahan, tidak terdapat
penggunaan otot bantu napas, tipe pernapasan dada dan perut.
3.1.3.3 Circulation
Frekuensi nadi 95 kali per menit, tekanan darah 180/100 mmHg,
denyut nadi teraba kuat dan teratur, akral teraba hangat, waktu pengisian
kapiler < 2 detik, warna kulit tidak pucat, tidak terdapat sianosis, suhu
tubuh 36,2o C, SpO2 : 97%
3.1.3.4 Disability
Penilaian glasgow coma scale klien untuk Eye : 4 ( Mampu
membuka mata dengan spontan ), Verbal : 5 ( Mampu untuk berbicara
dengan normal dan jelas ), Motorik : 6 ( Dapat mengikuti perintah ),
tingkat kesadaran klien Compos mentis dengan jumlah glasgow coma
 scale (15), pupil isokor dengan refleks cahaya positif (+/+), tidak ada
kejang.
3.1.3.5 Exposure
Tidak terdapat perlukaan, tampak edema anasarka, pada
ekstremitas atas dan bawah terdapat edema dengan derajat II
(kedalamannya 3-5 mm dengan waktu kembali 5 detik)
3.1.4 Pengkajian Nyeri
Klien mengeluhkan nyeri pada saat beraktivitas, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada bagian perut dan pinggang, nyeri
dengan skala 4, nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi yang tidak
menentu.
3.1.5 Data Sekunder
3.1.5.1 Kepala
Kulit kepala bersih tidak ditemukan adanya luka, hematoma pada
kepala, bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam tidak terdapat
ketombe, tidak ada kerontokan pada rambut, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik.
3.1.5.2 Thorak/Jantung
Bentuk dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas,
saat di auskultasi suara jantung S1 S2 lup dup.
3.1.5.3 Punggung
Tulang belakang tampak normal, tidak ada benjolan, tidak terdapat
perlukaan.
3.1.5.4 Abdomen
Bentuk abdomen simetris, terdapat asites dan tidak terdapat nyeri
tekan pada abdomen.
3.1.5.5 Genitourinary
Klien BAK 2-3 kali dalam sehari dengan warna kuning dan bau
pesing, BAB 1-2 kali sehari, warna kecoklatan dengan konsistensi lunak
3.1.5.6 Ekstremitas
Kemampuan pergerakan bebas, tidak terdapat paralise pada
ekstremitas atas dan bawah, turgor kulit elastis, tidak ada krepitasi, ada
 edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan derajat II. Uji kekuatan
otot ekstremitas atas 4|4, ekstremitas bawah 3|3, tidak ada deformitas
tulang, tidak ada peradangan dan tidak ada perlukaan, terpasang stopper
ditangan sebelah kanan.
3.1.6 Riwayat Penyakit
3.1.6.1 Riwayat penyakit sekarang
Klien merupakan rujukan dari puskesmas tangkiling dan klien tiba di
IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 20 Januari 2020
pukul 10:26 WIB dengan keluhan sesak nafas, seluruh badan bengkak sejak
± 1 minggu, perut membesar, kembung disertai mual dan tidak selera
makan, kesadaran klien compos mentis dan tanda-tanda vital pada tekanan
darah 180/100 mmHg, nadi 95 kali per menit, respirasi 23 kali per menit,
suhu tubuh 36,2o C, SpO2 97%. Setelah dikaji dan ditangani oleh perawat
triase kemudian klien dikategorikan untuk masuk prioritas II (kuning).
Setelah tiba di triase kuning klien di beri terapi O2 nasal kanul 3 liter per
menit kemudian dipasangkan stopper pada intravena ditangan sebelah kanan
dan diberikan penatalaksaan dengan advice dari dokter spesialis penyakit
dalam, injeksi obat intravena furosemide 3 x 20 mg., obat p.o candensartan
1 x 8 mg. (0-0-1), obat p.o. CaCO 3 3 x 1 500 mg., obat p.o. asam folat 3 x 1
mg., obat p.o spironolactone 1 x 25 mg., dan di diagnosa dengan CKD
stadium lima, lalu klien pun menunggu untuk mendapatkan ruangan rawap
inap.
3.1.6.2 Riwayat penyakit terdahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus, riwayat
penyakit ginjal dan riwayat hemodialisa 2 kali.
3.1.6.3 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak mempunyai penyakit genetika dan penyakit yang
menular.
3.1.7 Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 20 Januari 2020
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
.
01. WBC 11.43 uL 4.50 - 11.00
 02. HGB 9,9 g/dL 10,5 - 18,0
03. HCT 31,6 % 37,0 - 48,0
04. PLT 303 uL 150 – 400
05. Glukosa Sewaktu 61 mg/dl < 200
06. Ureum 217 mg/dl 21 – 53
07. Creatinin 4,03 mg/dl 0,7 - 1,5
08. Natrium ( Na ) 138 mmol/L 135 – 148
09. Kalium ( K ) 4,1 mmol/L 3,5 - 5,3
10. Calcium ( Ca ) 0,78 mmol/L 0,98 - 1,2

3.1.8 Penatalaksanaan Medis

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
.
1. Furosemide 3 x 20 mg Intravena Furosemide adalah obat yang
digunakan untuk mengurangi cairan
berlebih dalam tubuh (edema) yang
disebabkan oleh kondisi gagal
jantung, penyakit hati, dan ginjal.
Obat ini juga digunakan untuk
mengobati tekanan darah tinggi.
2. Candesartan 1 x 8 mg Oral Candesartan adalah obat
penghambat reseptor angiotensin II
(ARB) yang bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah.
3. CaCO3 3x1 Oral Kalsium karbonat adalah obat maag
500 mg untuk mengobati gejala yang
disebabkan oleh terlalu banyak
asam lambung di perut, seperti
mulas, sakit perut, atau gangguan
pencernaan. Kalsium karbonat
adalah obat jenis antasida yang
bekerja dengan menurunkan jumlah
asam dalam perut.
4 Asam folat 3 x 1 mg Oral Vitamin B9 atau asam folat adalah
salah satu zat yang dibutuhkan
untuk pertumbuhan dan
pemeliharaan kesehatan tubuh,
salah satunya dalam memproduksi
sel darah merah 
5 Spironolactone 1 x 25 mg Oral Spironolactone adalah obat yang
digunakan untuk mengobati
tekanan darah tinggi.
Obat ini bekerja dengan cara
menghambat penyerapan garam
(natrium) berlebih dalam tubuh dan
menjaga kadar kalium dalam darah
agar tidak terlalu rendah, sehingga
 tekanan darah dapat ditekan.
3.2 Analisa Data
Data Subyektif dan Data Kemungkinan Masalah
Obyektif Penyebab

DS : Penurunan volume Kelebihan

 Klien mengeluh bengkak urine, retensi cairan dan volume cairan
pada seluruh badan ± 1 natrium, penurunan laju
minggu, perut membesar filtrasi glomelurus
dan kembung

DO : Kegagalan
 Tampak edema anasarka mempertahankan
 Terdapat edema dengan metabolisme dan
derajat II ( kedalamannya keseimbangan cairan
3-5 mm dengan waktu dan elektrolit
kembali 5 detik )
 Diagnosa Medis : CKD
stadium lima Penumpukan toksik
 Terdapat asites pada perut uremik dalam darah
 Hasil pemerikaan lab
Ureum : 217 mg/dl
Kreatinin : 4,03 mg/dl Volume cairan
meningkat

Edema
DS : CKD Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri
P:
Nyeri dirasakan pada saat Peningkatan ureum
beraktifitas kreatinin dalam darah
Q:
Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Kerusakan pada ginjal
Nyeri di rasakan pada bagian
perut dan pinggang
S: Suplai darah ke ginjal
Skala nyeri 4 menurun
T:
Hilang timbul dengan durasi
yang tidak menentu GFR menurun

DO :
 Kedaan umum klien Merangsang
tampak lemas pengeluaran zat
 Ekspresi wajah klien bradiklinin, histamin,
nampak meringis bila serotonin dan
nyeri muncul prostaglandin
 Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah :
180/100 mmHg Merangsang saraf
 Nadi : 96 kali per perifer
menit
 Respirasi : 23 kali per
menit Dihantarkan ke jalur
spinothalmic tract
 Suhu :36,2o C
 SpO2 97%
Dihantarkan ke medulla
spinalis

Thalamus

Impuls diteruskan ke
korteks serebri

Nyeri di persepsikan
DS : CKD Intoleransi
 Klien mengeluh bengkak aktivitas
pada seluruh badan ± 1
minggu Penurunan fungsi ginjal
 Klien mengeluhkan nyeri
pada saat beraktivitas
Penurunan produksi
DO : eritropoietin
 Keadaan umum tampak
lemas
 Konjungtiva anemis Penurunan
 Pada ekstremitas atas dan pembentukan eritrosit
bawah terdapat edema
dengan derajat II
(kedalamannya 3-5 mm Anemia
dengan waktu kembali 5
detik)
 Skala kekuatan otot
4 4
3 3
 Skala aktivitas 3
(Klien memerlukan bantuan,
pengawasan orang lain dan
peralatan )
 Hasil pemeriksaan lab.
HGB : 9,9 g/dL (nilai normal
10,5 – 18,0 g/dL)
3.3. Prioritas masalah
3.3.1 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit ditandai dengan :
 Tampak edema anasarka
 Terdapat edema dengan derajat II ( kedalamannya 3-5 mm dengan waktu
kembali 5 detik )
 Diagnosa Medis : CKD stadium lima
 Terdapat asites pada perut
 Hasil pemerikaan lab
Ureum : 217 mg/dl
Kreatinin : 4,03 mg/dl
3.3.2 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan pada ginjal ditandai dengan :
 Kedaan umum klien tampak lemas
 Ekspresi wajah klien nampak meringis bila nyeri muncul
 Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 96 kali per menit
Respirasi : 23 kali per menit
Suhu :36,2o C
SpO2 97%
3.3.3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penuruanan produksi eritropoietin
ditandai dengan :
 Keadaan umum tampak lemas
 Pada ekstremitas atas dan bawah terdapat edema dengan derajat II
(kedalamannya 3-5 mm dengan waktu kembali 5 detik)
 Skala kekuatan otot
4 4
3 3
 Skala aktivitas 3
(Klien memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan)
 Hasil pemeriksaan lab.
HGB : 9,9 g/dL (nilai normal 10,5 – 18,0 g/dL
3.4 Intervensi keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Kelebihan volume cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi derajat edema 1. Mengetahui tingkat edema pada klien
dengan kegagalan mempertahankan keperawatan selama 1 x 7 pada klien
metabolisme dan keseimbangan cairan jam, diharapkan kelebihan 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Mengetahui peningkatan beban kerja
dan elektrolit volume cairan dapat teratasi klien jantung
dengan kriteria Hasil : 3. Anjurkan klien untuk 3. Untuk menurunkan sufusiensi renal
1. Derajat edema pada membatasi cairan dan retensi
ekstremitas berkurang 4. Edukasi klien untuk 4. Meningkatkan diuresis untuk
2. Terbebas dari edema melakukan tirah baring mengeurangi edema
anarsarka pada saat edema mash
3. Perut tidak membesar dan terjadi
kembung 5. Kolaborasi dengan tim 5. Menurunkan volume plasma dan
4. Tanda-tanda vital dalam medis untuk pemberian retensi cairan
batas normal diuretik sesuai indikasi
    

Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
kerusakan pada ginjal
1. Observasi tingkat nyeri dan 1. Mengetahui keadaan umum klien dan
keperawatan selama 1 x 7 tanda-tanda vital pada klien untuk menentukan intervensi
jam, diharapkan nyeri akut selanjutnya
dapat teratasi dengan kriteria 2. Beri posisi yang nyaman 2. Dapat meningkatkan rasa nyaman
hasil : bagi klien bagi klien dan melancarkan sirkulasi
1. Klien tidak mengeluhkan 3. Ajarkan klien teknik 3. Mengalihkan perhatian klien dari rasa
nyeri manajemen nyeri nyeri dan mengurangi rasa nyeri pada
2. Klien mengatakan skala klien
nyeri berkurang < 4 4. Kolaborasi dengan tim 4. Analgetik dapat mengurangi rasa
3. Tanda-tanda vital dalam medis dalam pemberian nyeri dan meningkatkan kenyamanan
 batas normal
4. Ekspresi wajah tampak
tenang dan rileks
5. Klien dapat melakukan
manajemen teknik nyeri
Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan penurunan produksi keperawatan 1 x 7 jam,
eritropoietin diharapkan intoleransi
aktivitas dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Aktivitas klien adekuat
2. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
3. Hemoglobin dalam batas
normal
4. Konjungtiva tidak anemis
3.5 Implemenntasi Keperawatan
analgetik sesuai indikasi dalam beristirahat
1. Observasi tingkat kelelahan, 1. Mengetahui tingkat aktivitas klien dan
tidur dan istirahat klien pola istirahat
2. Bantu klien melakukan 2. Klien memerlukan bantuan dan
aktivitas pengawasan dari orang lain dalam
beraktivitas
3. Edukasi klien untuk 3. Meningkatkan pengetahuan klien
memilih aktivitas sesuai dalam menangani dampak penyakit
kemampuan yang ditimbulkan
4. Kolaborasi dengan tim 4. Meningkatkan kadar Hemoglobin dan
medis dalam pemberian oksigen dalam darah
transfusi darah
 Hari/Tanggal & Jam
Senin, 20 Januari 2020
Pukul 13 : 30 WIB
Kelebihan volume cairan berhubungan
dengan kegagalan mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan
dan elektrolit
Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Nama perawat
1. Mengobservasi derajat edema pada S :
klien  Klien mengatakan tubuhnya bengkak
2. Mengobservasi tanda-tanda vital klien
3. Menganjurkan klien untuk membatasi O :
cairan  Edema anasarka
4. Mengedukasi klien untuk melakukan  Terdapat asites
tirah baring pada saat edema mash  Edema derajat II
terjadi  Tanda-tanda vital :
5. Berkolaborasi dengan tim medis untuk Tekanan darah : 170/90 mmHg
pemberian diuretik sesuai indikasi Nadi : 86 kali per menit
Suhu tubuh 36,30C
Respirasi 23 kali per menit
 Injeksi intravena furosemide 40 mg
A:
Masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
Senin, 20 Januari 2020 1. Mengobservasi tingkat nyeri dan S :
Pukul 13 : 50 WIB tanda-tanda vital pada klien  Klien mengatakan nyeri berkurang
2. Memberi posisi yang nyaman bagi
Nyeri akut berhubungan dengan klien O:
kerusakan pada ginjal 3. Mengajarkan klien teknik manajemen  Skala nyeri 3
nyeri  Klien terbaring dengan posisi
4. Berkolaborasi dengan tim medis supinasi
dalam pemberian analgetik sesuai  Ekspresi wajah tampak meringis
indikasi ketika nyeri timbul
 Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 86 kali per menit
Suhu tubuh 36,30C
Respirasi 23 kali per menit
 Klien dapat menggunakan teknik
manajemen nyeri

A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
Senin, 20 Januari 2020
Pukul 14.10 WIB
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
penurunan produksi eritropoietin
1. Mengobservasi tingkat kelelahan, S :
tidur dan istirahat klien
2. Membantu klien melakukan aktivitas
3. Mengedukasi klien untuk memilih
aktivitas sesuai kemampuan
4. Berkolaborasi dengan tim medis  Konjungtiva tampak anemis
dalam pemberian transfusi darah
 Klien mengatakan badannya terasa
lemas
O:
 Terdapat edema derajat II pada
ekstremitas atas dan bawah
 Skala aktivitas 3
 Skala otot pada ekstremitas atas 4|4
dan ekstremitas bawah 3|3
 Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 86 kali per menit
Suhu tubuh 36,30C
Respirasi 23 kali per menit
A:
Masalah intoleransi aktivitas tidak
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4