ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN CHOLELITHIASIS (BATU EMPEDU)

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

A.PENGKAJIAN
1. Identitas

 Nama : Tn IL ,
 Umur : 38 tahun,
 Kelamin : Laki-laki.
 Alamat : Dukuh waluh .
 Status : Kawin.
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Pedagang.
 Suber informasi : Klien dan istri.
 Tanggal masuk RS : 8 Desember 2012
 Diagnosa Masuk : Cholelitiasis.

2. RIWAYAT PENYAKIT

I. Keluhan Utama.

Nyeri bila menarik nafas, nyeri seperti ditusuk. Panas naik turun hingga menggigil, bila nyeri
klien menjadi sesak, Diare

II. Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan sebelum masuk RS. Klien merasa nyeri perut kanan atas, nyeri tidak menjalar. Selama
di rumah diberikan obat promag keluhan hilang tetapi hanya sementar. Pasien datang ke RSI jam
7.45 pagi 8 desember 2012. Klien diberi terapi Oksigen 4-5 L/mnt, cairan RL 20 tpm kemudian
diberikan injeksi 2 x 1 gr Cefobid (IV) , demam dan diare.
P : Nyeri Perut kanan
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : Perut kanan
S: 7
T : terus - mnerus

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada usia 12 tahun klien pernah bengkak diseluruh tubuh dan tidak pernah berobat, sembuh
sendiri. belum pernah operasi dan dirawat di RS, tak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan ,
Klien merokok 1/2 bungkus per hari dan minum kopi 2x sehari. Kien terbiasa minum obat sendiri bila
sakit tak pernah berobat ke dokter atau ke puskesmas.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga seperti yang dialami klien saat ini disangkal.

V. Pengkajian Fungsional :
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan .
 Persepsi diri baik, Klien merasa cemas dan sering takut jika sakitnya muncul

2. Nutrisi dan Metabolik .

 Sering regurgitasi, keluar cairan kurang lebih 325 cc/24 jam

 Diet cair (DH I) dihabiskan , 1200 kalori dalam 900 cc /24 jam
 Minum air putih 1500 cc/24 jam
 Peristaltik normal (55 kali/menit)
 Selama 3hari intake scara parenteral , yaitu amilase dan RD
 tidak kembung
 Klien tampak kurus (BB: 47,7Kg)

3. Pola Eliminasi

Klien bab 3 kali sehari, konsistensi cair, warna kuning, jumlah urine 1500 cc/24 jam.

4. Pola Tidur dan Istirahat

Klien merasakan lemah, mobilisasi duduk, merasa sakit pada lokasi drain bila posisi
berubah dari berbaring ke duduk. Sore tidur 2 jam, malam tidur mulai jam 10.00. Kadang-
kadang terganggu oleh keramaian pasien lain.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan merawat diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakain 

Mobilisasi di tempat tidur 

Ket :
0: Mandiri
Berpindah 

Ambulansi/ROM 
2: dibantu orang lain
1: Alat bantu

3: dibantu orang lain dan alat

6. Persepsi sensorik / perceptual

Klien mengatakan penglihatnnya cukup baik.

7. Persepsi Diri dan konsep diri

 Klien merasa optimis untuk sembuh dengan upaya pembedahan dan saat ini
measakan nyeri

8. Pola seksual dan reproduksi

Klien mengatakan sebagai seorang suami. Dan menjadi kepala keluarga

9. Pola hubungan peran

Klien hidup bersama seorang istri dan 4 orang anaknya, 2 orang laki-laki dan 2 orang
perempuan.

10. Pola Pengelolaan koping

Klien pasrah terhadap tindakan yang dilakukan oleh rumah sakit asal cepat sembuh.

11. Sistem nilai dan keyakinan

Klien beragama Islam, sholat lima wakt, hanya kadang-kadang ia lakukan.

Dirumah sakit klien tidak sholat karena menurutnya ia sakit

3. PENKAJIAN FISIK(Head to Toe)

Keadaan Umum : Kompos Mentis

Kepala : Mesencepalo, Rambut bersih , tidak berketombe
Mata : unanemis , isokor
Hidung : tidak ada polip, bersih, terpasang oksigen
Telinga : tidak ada serumen, bersih
Gigi&mulut : Tidak ada karies, ompong satu
Daerah leher : Tidak ada pembearan kelenjar
Dada : simetris
Jantung : tidak terdengar suara mur - mur
Paru : tidak ada whezing
Abdomen : nyeri
Genetalia : Normal
Anus : tidak ada haemoroid
Ekstermitas : cairan RL 20 tpm di tangan kanan.
TTV : T : 120/90 mmHg
N : `85 x/m
RR: 20 x/m
S : 38,5‘C

Data penunjang Lain

1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 desember 2012:

 H B . 10,7 (13-16)
 Hematokrit : 31 ( 40 - 48 )
 Leukosit : 154.00 ( 50,00 - 100,00)
 Trombosit : 328,00 ( 200.00 - 500.00)
 Bilirubin Direck : 6,1 ( </= 0,4)
 Bilirubin Indireck : 1,8 (</= 0,6)
  Bilirubin total :7,9 (0,3 - 1,0)
 Protein total : 5,7 ( 6 - 7,8 )
 Albumin :2,7 ( 4 - 5,2)
 Globulin : 3,0 (1,3 - 2,7 )
 Amilase darah :108 (17 - 115)
 SGOT : 70 ( < 37), SGPT : 58 (< 41 )
 Natrium darah :132 (135 - 147)
 kalium darah :3,2 (3,5 - 5,5 )
 Klorida darah : 105 (100 - 106)

2. Pemeriksaan Diagnostik lain:

 Ultrasonografi tanggal 8 desember 2012

 Kesan:Batu pada CBD yang menyebabkan obstruksi

Cholesistitis

 Cholesistografi tanggal 9 desember 2012

Hasil : Tampak selang T-tube setinggi Thoracal XII kanan

3. Elektro kardiografi tanggal: 8 desember 2012

Hasil : SR, QRS rate 60/menit
ST, T Changes negatif

Program Terapi : 2 x 1 gr Cefobid (IV)

1 x 2 cc Vit B Comp (IM)

1 x 200 mg Vit. C (IV)

4 Data Fokus / Kumpulan data

Tgl & Jam Data Fokus

9 desember 2012 DS : pasien mengatakan nyeri.

09.27 P : Nyeri Perut kanan

Q : seperti ditusuk – tusuk
R : Perut kanan
S: 7
T : terus - mnerus

DO : Pasien terlihat menahan nyeri dan memegangi perut kanan atasnya.

09.30 DS : Keluarga pasien mengatakan pasien hari itu sudah BAB 3 kali, diare ,
fases cair

DO : Terpasang RL 20 TPM, pasien terlihat lemas

 09.55 DS : Keluarga pasien mengatakan pasien demam sejak semalam

DO : Suhu : 38.5 ‘C

Tgl / jam Data Etiologi Problem

9 desember DS : pasien mengatakan nyeri. Agen Cidera Biologis Nyeri Akut
2012
P : Nyeri Perut kanan
09.27 Q : seperti ditusuk –
tusuk
R : Perut kanan
S: 7
T : terus - mnerus

DO : Pasien terlihat menahan

nyeri dan memegangi perut
kanan atasnya.

09.30 DS : Keluarga pasien Output berlebihan Kekurangan Volume

mengatakan pasien hari itu cairan
sudah BAB 3 kali, diare , fases
cair

DO : Terpasang RL 20 TPM,
pasien terlihat lemas
09.55 DS : Keluarga pasien Dehidrasi Hipertermia
mengatakan pasien demam
sejak semalam

DO : Suhu : 38.5 ‘C

5.Diagnosa keperawatan

1.Nyeri Akut b/d Agen cidera bilogis

2. Kekurangan Volume Cairan b/d Output berlebihan

3. Hipertermia b/d Proses Infeksi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.Kaji KU pasien 1.Untuk mengetahui
3x24 jam pasien mampu mengontrol nyeri KU pasien
dengan indikator 2.Kaji TTV
2.Untuk Mengetahui
awal Target dan Mengumpulkan
indikator data mengenai TTV
1.Ekspresi 3 4 3. Ajarkan Teknik
nyeri relaksasi 3. Untuk menurunkan
skal nyeri pasien
2.merintih dan 4.Anjurkan
menangis 3 4 kompres hangat 4. memperlancar
peredaran darah
3. Skala nyeri 7 4

Ket :

1 : sangat berat

2 : Berat

3: sedang

4: Ringan

5: tidak ada keluhan

2 Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam pasien 1.Kaji KU pasien 1. untuk mengetahui
mampu mengntrol nyeri dengan indikator KU pasien
2.Kaji TTV
-Tidak ada tanda – tanda dehidrasi , turgor 2.Untuk mengetahui
kulit baik 3.Monitor warna TTV
an pengeluaran
-TTv dalam batas normal fases 3.Untuk memantau
pengeluaran fases
4. anjurkan pasien
mengkonsumsi 4. agar fases yang
makanan tinggi dikeluarkan tidak
serat seperti buah berupa cairan
- buahan
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.Anjurkan 1. untuk menurunkan
3x24 jam diharapkan suhu tubuh dalam batas kompres hangat suhu tubuh
normal 36-37 ‘c de:ngan kriteria hasil
2. pantau TTV 2. mengolah data
-suhu tubuh dalam batas normal mengenai TTV
3. anjurkan
-tidak adanya dehidrasi minum air putih8- 3.mencegah dehidrasi
10 gelas / hari
No Dx Tgl / jam Implementasi respon paraf
1 9/12/12 1.Mengkaji KU pasien DS : Pasien
mengatakan
11.05 2.Mengkaji TTV nyerinya
berkurang

DO: terpasang
3.Mengajarkan Teknik buli-buli panas
relaksasi diperut

4.Menganjurkan kompres
hangat

2 14.30 1.Mengkaji KU pasien DS: Pasien

mengatakan diare
2. Mengkaji TTV masih, agak
lembek
3.Memonitor warna dan
bentuk fases

4.menganjurkan pasien DO: masih

mengkonsumsi makanan terpasang RL,
tinggi serat seperti buah – terlihat lemas
buahan
3 11.45 1.Menganjurkan kompres DS : pasien
hangat mengtakan
demam turun
2. Memantau TTV

3. Menganjurkan minum air

putih 8-10 gelas / hari DO: Suhu 37,2’C

Tgl/jam Dx. Keperawatan Evaluasi

9/12/12 Nyeri akut b/d agen cidera biologis S: Pasien mengatakan nyerinya berkurang .
11.05
P : Nyeri Perut kanan
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : Perut kanan
S: 4
T : terus - mnerus

O: skala nyeri 4, terpasang buli-buli panas

diperut

A:
 awal Target hasil
indikator
1.Ekspresi 2 4 3
nyeri

2.merintih dan
menangis 3 4 3

3. Skala nyeri 7 4 4

Ket :

1 : sangat berat

2 : Berat

3: sedang

4: Ringan

5: tidak ada keluhan

Kesimpulan : Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

-Kaji skala nyeri

-Kompres hangat

14.30 2. Kekurangan Volume S: Pasien mengatakan diare masih, agak

Cairan b/d Output lembek
berlebihan
O: masih terpasang RL, terlihat lemas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
11.45 3. Hipertermia b/d Proses infeksi S : pasien mengtakan demam turun

O: Suhu 37,2’C
A: Masalah teratasi
P :Lanjutkan Intervensi
6. Persepsi sensorik / perceptual