STATUS OBGYN versi dr Adrian Goenawan ( kuliah padas 2, 20 april 2020)

Anamnesis

Obstetri
-seorang perempuan
-anamnesis lengkap mengenai Keluhan utama beserta kemungkinan komplikasi yang terjadi
-singkirkan DD
Mules-mules = apakah mulesnya semakin sering dan bertambah kuat atau mulesnya masih his
palsu (his untuk bersalin dan his palsu), keluar cairan banyak (hanya keputihan biasa, ngompol,
terus menerus/bias ditahan atau tidak) apakah ibu masih merasakan gerakan bayi.

Primipara = baru hamil pertama kali br bias merasakan gerakan bayi 18-20 minggu
Jika sdh pernah hamil = 16-18 mgg

- ANC singkat pasien = control dmn, sdh brp kali, sdh diberi obat apa, apakah ada
komplikasi dst
GINEKOLOGI
- Seorang perempuan berusia .. tahun P A ( AH __ AT__ bulan/tahun) mengeluh…..
AH ANAK HIDUP
AT ANAK TERAKHIR
- Anamnesis lengkap, kemungkinan komplikasi
- Singkirkan DD
- Rp.dahulu. = apakah ada riwayat operasi sebelumnya (usus buntu, batu empedu ),

tetapi jika operasinya kista dikandung telur, miop dan semua yg berhubungan dg
obtetri dan ginekologi jgn masukkan di r.penyakit dahulu tapi dimasukkan di riwayat
ginekologi dan riwayat obstetric)
- R.penyakit keluarga
- Riwayatr social
- Riwayat haid/kehamilan saat ini
-HPHT
-Taksiran Partus
-usia kehamilan saat ini = tulis tanggal pemeriksaan hari ini.
-Haid sebelumnya
-Menarche (pertama kali haid), siklus , lama, jumlah, dysmenorrhea
Siklus = jika pada pasien hamil di awal ada fle 1-3 hari tidak sebanyak mens biasanya
menunjukkan hpht.

HPHT
1 januari 2020–20 april 2020 = 110 hari / 7 = 15,71 – 15 = 0,71 x 7 = 5  15 minggu 5
hari.
 30 november 2019 – 20 april 2020 = 142 20,28 -20 = 0,28 x 7 = 2  20 minggu 2 hari

Jika pasien hanya ingat 15 februari 2020 Di USG didapatkan hasil pemeriksaan usia
kehamilannya 10 minggu 3 hari. Periksa usia kehamilan saat ini berdasarkan usg kmrin. Anggap
HPHT 15 februari 2020
15 februari 2020 – 20 april 2020 = 65 / 7 = 9,28 – 9 = 0,28 x 7 = 2 hari  9 minggu 2 hari
 10 minggu 3 hari + 9 minggu 2 hari  19 minggu 5 hari

RIWAYAT OBSTETRI
- G3P1A1
- G1 : 2008, laki-laki, BBL, jenis persalinan (contoh : SC karena panggul sempit) , penolong,
tempat lahir, komplikasi persalinan (karena apa) dan bayi, kondisi bayi saat ini
(hidup/mati) jika meninggal .. kapan dan kenapa meninggalnya?
- G2 : 2013, abortus/ kehamilan ektopik/ mola, dst (sama dengan atas)
- G3 : Hamil saat ini. (jangan ditulis)

Riwayat kontrasepsi = kontrasepsi jenis apa, kenapa pakai kontrasepsi, kenapa lepas
kontrasepsi.
Riwayat GINEKOLOGI
- Riwayat keputihan patologis, papsmear sudah atau belum, oeprasi angkat miom, kista,
dll yg berhubungan ginekologi.

PEMERIKSAAN FISIK

-KU
-TTV
-Pemeriksaan fisik secara umum ( jangan semuanya, yg berhubungan saja) jika tidak dilakukan
maka tulis tidak dilakukan.
- Status Obstetri
-inspeksi abdomen
-tinggi fundus uteri
-penghitungan tafsiran berat badan anak (TBBA atau TBBJ = rumus jojohnson?? = TFU –
11/12 atau 13 x 1,55 kg.
apabila sudah masuk ke pintu atas panggul atau belum. (11= sudah masuk, 12 = belum
masuk 13= melayang” atauy masih floating
-Leopold I, II, III, IV = teraba dataran keras seperti papan disisi kanan ibu. Leopold 4 =
apabila hasilnya sudah masuk pintu atas panggul baru leopold 4. Jika blm bisa dilakukan
leopold 4 harus tetap ditulis Leopold 4 = tidak dilakukan.
- BJA (bunyi jantung anak)
- inspekulo = pemeriksaan dengan speculum
- PD (pemeriksaan dalam) / VT (Vaginal tuse)
PD ( dinding vagina seperti apa, serviks, portio nya keras lembut menghadap ke mana,
sudah ada pembukaan, pendataran sdh ada atau belum, ketuban teraba gak, presentasinya
seperti apa, penurunan presentasi nya juga ditulis.
-Status GINEKOLOGI
- INSPEKSI, palpasi, perkusi dan auskultas abdomen
-INSPEKULO
- pemeriksaan bimanual

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Cantumkan hasil pp yang sudah ada, jika belum ada maka tulis di usulan pemeriksaan
penunjang

DIAGNOSIS
- Status obstetri G P A, Gravida atau parturient/ inpartu/ sudah mau bersalin 19 – 20
minggu. Range nya. Brp Minggu
- G P A parturient 38-39 minggu, kala .. fase .. (aktif/laten), presentasi kepala, letak
sungsang, letak lintang, diagnosis lainnya….. KPD, preeklampia berat, dll.
- GINEKOLOGI
-P A , DIAGNOSIS…

RENCANA PENGELOLAAN
- Buat rencana pengelolaan selengkap lengkapnya = sampai obat yg diberikan apa, dll.
- Cantumkan obat yang diperlukan pada kasus ini, lengkap dg dosis dan durasi (NAMA
OBAT GENERIK YG DITULIS)
- UNTUK pasien obstetric selalu ada rencana untuk kehamilannya..
cth: apakah mau dilahirkan atau mau dirawat atau klo cmn datang periksa tulis aja
control ANC
- Jika ada rencana SC/ induksi -> tulis karena apa, induksi dengan obat apa?
- Rawat = konservatif ( pasien dirawat untuk mslsh saat ini setelah masalah selesai ps
dipulangkan) / ekspektatif (dirawat sampai melahirkan, karena apa?)

RESUME = singkat
Anam singkat, pf dan pp singkat artinya yg positif positif saja yang kalian cantumkan yang
menunjang kea rah diagnosis.

PROGNOSIS
- IBU = cth datang dg perdarahan hebat 3 yll. Mengarah ke solution placenta.
Prognosisnya apa? Dubia….
- JANIN
-