KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA (KPRI)

KARYA HUSADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA KAB. GRESIK
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 234-B Gresik Telp. ( 031) 3951239 - Pswt 137

Badan Hukum : 6031A/BH/32/1986 Tgl : 17 Juni 1986 NPWP : 1.722.016.1-602.000

Perihal : Permintaan Kredit Kepada Yth ;

Unit Simpan Pinjam I Pengurus KPRI Karya Husada
RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik
Di -G R E S I K

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Anggota :...............................................................
No. Induk Anggota (NIA) :...............................................................
Tempat & Tanggal Lahir :...............................................................
Tempat Bekerja : ..............................................................
Alamat Rumah : ..............................................................
No. Telp : ..............................................................
Gaji bersih/bulan : ..............................................................
No./ Nama Rekening : ..............................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan pinjam kredit uang sebesar Rp..................................................
(................................................................................................................)
Dengan memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1. Pinjaman akan diangsur selama : 5 / 10 / 12 / 15 / 18 / 20 / 24 / 30 / 36 / 42 / 48 bulan, dengan
memberikan jasa sebesar 1% setiap bulan;
2. Pembayaran angsuran dilakukan setiap bulan dan langsung dipotong melalui Bendahara Gaji
setempat yang bersangkutan bekerja dan disetorkan ke Kasir KPRI Karya Husada;
3. Angsuran pinjaman melalui pemotongan gaji, sisa gaji peminjam minimal 20% dari gaji yang
diterima;
4. Bagi anggota yang purna tugas (pensiun) atau pindah tugas, pembayaran pinjaman beserta
simpanan wajib langsung kepada Kasir KPRI Karya Husada;
5. Dikenakan biaya administrasi sebesar 0,5% dan biaya tanggung renteng sebesar 1% dari nilai
pinjaman.
Gresik, …………………………
Mengetahui :
Atasan Langsung Pemohon

…………………………………. ………………………………
NIP………………………………. NIA…………………………..

Menyetujuhi :

Pj. Unit Simpan Pinjam I Ketua II KPRI Karya Husada

Purwati, SKM Harianto, S.Kep.Ners, MM

Catatan :
1. .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
2. Besar kredit yang disetujui Rp..............................................................
 KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA (KPRI)
KARYA HUSADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA KAB. GRESIK
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 234-B Gresik Telp. ( 031) 3951239 - Pswt 137

Badan Hukum : 6031A/BH/32/1986 Tgl : 17 Juni 1986 NPWP : 1.722.016.1-602.000

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :...............................................................
No. Anggota :...............................................................
Tempat Bekerja : ..............................................................
Alamat Rumah : ..............................................................

Dengan ini saya memberikan kuasa kepada :

Nama :...............................................................
NIP :...............................................................
Jabatan : Bendahara Gaji pada Kantor RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik

Untuk melakukan pemotongan gaji saya, setiap bulannya sebesar

Rp..........................................(.....................................................................................................)
untuk diberikan kepada Pengurus KPRI Karya Husada (Kasir) guna pembayaran/angsuran
pinjaman yang saya terima.
Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir sebelum hutang pinjaman
yang saya terima dinyatakan lunas oleh KPRI Karya Husada.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gresik,.................................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

…………………………………….. ……………………………………..
NIP. NIA.
 [KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA (KPRI)
KARYA HUSADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA KAB. GRESIK
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 234-B Gresik Telp. ( 031) 3951239 - Pswt 137

Badan Hukum : 6031A/BH/32/1986 Tgl : 17 Juni 1986 NPWP : 1.722.016.1-602.000

Perihal : Permintaan Kredit Kepada Yth ;

Unit Simpan Pinjam II (Barang) Pengurus KPRI Karya Husada
RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik
Di -G R E S I K

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Anggota :...............................................................
No. Induk Anggota (NIA) :...............................................................
Tempat & Tanggal Lahir :...............................................................
Alamat Rumah : ..............................................................
No. Telp : ..............................................................
Gaji bersih/bulan : ..............................................................
No./ Nama Rekening : ..............................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan pinjam kredit barang berupa :...........................................
sebesar Rp.....................................................................................................................................................
Dengan memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1. Pinjaman barang tidak boleh diambil uang, harus berupa barang yang dibutuhkan anggota
dengan pengadaan barang langsung oleh Pengurus KPRI Karya Husada;
2. Pinjaman akan diangsur selama : 5 / 10 / 12 / 15 / 18 / 20 / 24 / 30 / 36 bulan, dengan
memberikan jasa sebesar 1% setiap bulan;
3. Pembayaran angsuran dilakukan setiap bulan dan langsung dipotong melalui Bendahara Gaji
setempat yang bersangkutan bekerja dan disetorkan ke Kasir KPRI Karya Husada;
4. Angsuran pinjaman melalui pemotongan gaji dengan sisa gaji peminjam minimal 20% atau
melalui pemotongan insentif dengan sisa insentif peminjam minimal 50%;
5. Bagi anggota yang purna tugas (pensiun) atau pindah tugas, pembayaran pinjaman beserta
simpanan wajib langsung kepada Kasir KPRI Karya Husada;
6. Dikenakan biaya administrasi sebesar 0,5% dan biaya tanggung renteng sebesar 1% dari nilai
pinjaman.
Gresik, …………………………

Penjamin Pinjaman Pemohon

…………………………………. ………………………………
NIA………………………………. NIA…………………………..
Menyetujuhi :

Pj. Unit Simpan Pinjam II Ketua II KPRI Karya Husada

Ninik Wijayanti Harianto, S.Kep.Ners, MM

Catatan :
1. .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
2. Besar kredit yang disetujui Rp..............................................................
 KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA (KPRI)
KARYA HUSADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA KAB. GRESIK
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 234-B Gresik Telp. ( 031) 3951239 - Pswt 137

Badan Hukum : 6031A/BH/32/1986 Tgl : 17 Juni 1986 NPWP : 1.722.016.1-602.000

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :...............................................................
No. Anggota :...............................................................
Tempat Bekerja : ..............................................................
Alamat Rumah : ..............................................................

Dengan ini saya memberikan kuasa kepada :

Nama :...............................................................
NIP :...............................................................
Jabatan : Bendahara Gaji atau insentif pada Kantor RSUD Ibnu Sina
Kabupaten Gresik

Untuk melakukan pemotongan gaji atau insentif saya, setiap bulannya sebesar
Rp..........................................(.....................................................................................................)
untuk diberikan kepada Pengurus KPRI Karya Husada (Kasir) guna pembayaran/angsuran
pinjaman yang saya terima.
Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir sebelum hutang pinjaman
yang saya terima dinyatakan lunas oleh KPRI Karya Husada.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gresik,.................................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

…………………………………….. ……………………………………..
NIP. NIA.
 KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA (KPRI)
KARYA HUSADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA KAB. GRESIK
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 234-B Gresik Telp. ( 031) 3951239 - Pswt 137

Badan Hukum : 6031A/BH/32/1986 Tgl : 17 Juni 1986 NPWP : 1.722.016.1-602.000

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Anggota :...............................................................

No. Induk Anggota (NIA) :...............................................................

Tempat & Tanggal Lahir :...............................................................

Tempat Bekerja :...............................................................

No. Telp : ..............................................................

Alamat Rumah : ..............................................................

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia melakukan pembayaran tagihan sebagai

anggota KPRI Karya Husada yang selambat-lambatnya pada tanggal 10 setiap bulannya,

dengan rincian sebagai berikut :

a. Simpanan wajib sebesar Rp. 100.000,- setiap bulan;

b. Angsuran pinjaman yang tertagih setiap bulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, apabila

melanggar saya bersedia diberikan sanksi yang berlaku

Gresik,....................................

Yang membuat pernyataan

.............................................
NIA