BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL (PUA)

Disusun oleh:

Feby Ilviana Hattu

NIM. 2017-84-016

Pembimbing:

dr. Gunawan, Sp.OG, M.Kes.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

RUMKIT TK.II. Prof. dr. J. A. LATUMETEN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON
 2019

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena

atas kasih dan anugerah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan Referat

dengan judul Perdarahan Uterus Abnormal (PUA). Penulisan Referat ini

merupakan salah satu syarat kelulusan pada kepaniteraan klinik bagian ilmu

Obstetri dan Gynekologi di RUMKIT TK.II. Prof. dr. J. A. Latumeten, Ambon.

Penulis mengucapkan terima kasih dr. Gunawan, Sp.OG, M.Kes. selaku

pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penyusunan Referat ini,

serta semua pihak yang telah membantu hingga selesainya Referat ini.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan Referat ini

disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran

yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan di

masa yang akan datang. Semoga Referat ini dapat memberi manfaat bagi kita

semua.

Ambon, April 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL……………………………………………………. i
KATA PENGANTAR…………………………………………………... ii
DAFTAR ISI……………………………………………………………. iii
DAFTAR TABEL ……………………………………………………… v
DAFTAR GAMBAR …………………………………………………… vi
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………….. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA……………………………………….. 2
2.1 Definisi…………………...……………………………...…… 2
2.2 Klasifikasi…………….…………………………...……………. 3

2.2.1 Polip (PUA-P)……………..……………………………... 3

2.2.2 Adenomiosis (PUA-A)……….………………………....... 4

2.2.3 Leiomioma (PUA-L)……………………………………... 4

2.2.4 Malignansi dan hyperplasia (PUA-M)……………………. 5

2.2.5 Koagulopati (PUA-C)……………………………………... 6

2.2.6 Disfungsi ovulasi (PUA-O)………………………………. 7

2.2.7 Endometrium (PUA-E)…………………………………… 7

2.2.8 Iatrogenik (PUA-I)……………………………………….. 8

2.2.9 Belum terklarifikasi (PUA-N)……………………………. 8

2.3 Diagnosis.…………………………………………………... 9

……. 9

2.3.1 Anamnesis………………………………………………..... 10

2.3.2 Pemeriksaan 11

fisik………………………………………….. 12

2.3.3 Pemeriksaan 12

iiiii
 laboratorium…………………………………. 12

2.3.4 Pemeriksaan 12

penunjang……………………………………. 13

2.3.4.1 Ultrasound-transvaginal sonography……………… 13

2.3.4.2 MRI (Magnetic Resonance Imaging)

………………

2.3.4.3 Histeroskopi………………………………………..

2.3.4.4 Biopsi

endometrium………………………………..

2.3.4.5 Dilatasi dan kuretase………………………………

2.4 Penatalaksanaan.…………………………………………………. 14

2.4.1 Tatalaksana perdarahan uterus abnormal penyebab

struktural (PALM) 14

……………………………………………………...

2.4.2 Tatalaksana perdarahan uterus abnormal penyebab non- 16

struktural (COEIN)…………………………………………
BAB III KESIMPULAN……………………...………………………….. 20
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………..………… 21
 DAFTAR TABEL

Tabel Judul Halaman

2.1 Pola perdarahan abnormal...…...…………………………. 2
2.2 Riwayat struktur untuk screening koagulopati…………… 6
2.3 Penilaian perdarahan uterus abnormal…………………… 9
2.4 Pemeriksaan fisik………………………………………… 10
2.5 Pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi pasien dengan 11

perdarahan uterus abnormal akut…………………………

2.6 Pencitraan dan sampel jaringan untuk patologi 13

endometrium pada wanita premenopause………………...

2.7 Pemilihan tatalaksana spesifik untuk PALM-COEIN pada 14

PUA……………………………………………………….
2.8 Skor panduan untuk miomektomi………………………... 15

DAFTAR GAMBAR

Gambar Judul Halaman

2.1 Klasifikasi FIGO untuk perdarahan uterus abnormal…. 3
2.2 Klasifikasi PUA-L ……………………………………. 5

viv
vi
 BAB I
PENDAHULUAN

Perdarahan uterus abnormal bukan suatu diagnosis, tetapi merupakan

keluhan yang membutuhkan evaluasi secara seksama untuk mencari faktor
penyebab keluhan perdarahan tersebut. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang cermat merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk evaluasi
dan menyingkirkan diagnosis banding.1,2
Perdarahan uterus abnormal merupakan kondisi umum yang mempengaruhi
14-25% wanita usia reproduksi dan mungkin memiliki dampak yang signifikan
pada kualitas fisik, sosial, emosional dan kualitas hidup mereka. Di United
Kingdom, lebih dari 800.000 wanita mencari bantuan untuk perdarahan uterus
abnormal setiap tahun. Perdarahan uterus abnormal adalah alasan paling umum
keempat untuk rujukan ke layanan ginekologi di Inggris.3
Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2007 dan 2008 didapatkan
angka kejadian perdarahan uterus abnormal sebanyak 12,48% dan 8,8% dari
seluruh kunjungan poli kandungan.1
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
(2011), terdapat 9 kategori utama perdarahan uterus abnormal disusun sesuai
dengan akronim PALM COEIN, yakni polyp, adenomyosis, leiomyoma,
malignancyand hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial,
iatrogenic, dan not yet classified.4
Kelompok PALM merupakan kelompok kelainan struktur yang dapat dinilai
dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok
COEIN merupakan kelompok kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai
dengan teknik pencitraan atau histopatologi.4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Perdarahan uterus abnormal bukan suatu diagnosis, tetapi merupakan

keluhan yang membutuhkan evaluasi secara seksama untuk mencari faktor
penyebab keluhan perdarahan tersebut. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang cermat merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk evaluasi
dan menyingkirkan diagnosis banding. Perdarahan uterus abnormal (PUA)
termasuk perdarahan yang disebabkan oleh kehamilan, penyakit sistemik, atau
kanker serta perdarahan menstruasi yang abnormal. Pola perdarahan telah
ditetapkan dan dimasukkkan ke dalam tujuh kategori, enam diantaranya
berhubungan dengan siklus menstruasi.1,2,5

Tabel 2.1. Pola perdarahan abnormal5

Terminologi Pola
Menoragia Aliran menstruasi yang banyak atau lama
Hipomenore Aliran menstruasi tidak seperti biasanya sedikit : bercak-bercak
Metroragi Perdarahan kapanpun diantara periode
Polimenore Periode menstruasi yang berkali-kali
Menometroragi Perdarahan dengan interval yang ireguler; jumlah dan lamanya bervariasi
Oligomenore Perdarahan menstruasi dengan interval lebih dari 35 hari; jumlahnya
menurun
Perdarahan Perdarahan setelah koitus; disebabkan oleh erosi, polip servikal, vaginitis,
kontak
atau servisitis.

2.2 Klasifikasi
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
(2011), terdapat 9 kategori utama perdarahan uterus abnormal disusun sesuai
dengan akronim PALM COEIN, yakni polyp, adenomyosis, leiomyoma,
malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial
dysfunction, iatrogenic, dan not yet classified.4
Kelompok PALM merupakan kelompok kelainan struktur yang dapat dinilai
dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok
COEIN merupakan kelompok kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai
dengan teknik pencitraan atau histopatologi.4
 Gambar 1. Klasifikasi FIGO untuk perdarahan uterus abnormal 6,7

2.2.1 Polip (PUA-P)

Polip endometrium adalah proliferasi epitel dari stroma dan kelenjar
endometrium. Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula
menyebabkan PUA. Kontribusi polip pada kejadian PUA bervariasi antara 3,7%
sampai 65%. Insidens polip dengan fibroid meningkat seiring dengan usia dan
patologi keduanya sering co-exist, atau suspek polip terlihat pada transvaginal
ultrasound scanning dapat digambarkan sebagai fibroid (leiomioma).3

2.2.2 Adenomiosis (PUA-A)

Hubungan antara adenomiosis dengan PUA masih belum jelas, terutama
memperhatikan luas variasi secara diagnosis histopatologi dan radiologi. Secara
khas, adenomiosis berhubungan dengan peningkatan usia dan dapat co-exist
dengan fibroid. Selain itu, adenomiosis dapat fokal dan difus dan dapat sulit
ditegakkan diagnosis jika terdapat fibroid.3

2.2.3 Leiomioma (PUA-L)

Tumor fibromuskular jinak dari miometrium dikenal dengan beberapa
nama, termasuk "leiomioma," "mioma," dan "fibroid" yang sering digunakan.
"Leiomioma" umumnya diterima sebagai istilah yang lebih akurat dan dipilih
untuk digunakan dalam sistem saat ini. Prevalensi lesi ini (hingga 70% pada ras
Kaukasia dan hingga 80% pada wanita keturunan Afrika), spektrum ukuran dan
lokasi mereka (subendometrium, intramural, subserosal, dan kombinasi dari ini),
dan jumlah variabel lesi di uterus yang diberikan mengharuskan mereka diberikan
kategorisasi terpisah dalam sistem. Seperti polip dan adenomiosis, banyak
leiomioma tidak bergejala, dan seringkali kehadiran mereka bukanlah penyebab
PUA. Selain itu, leiomioma memiliki tingkat pertumbuhan yang sangat bervariasi,
bahkan dalam satu individu.7
Akibatnya, beberapa masalah dipertimbangkan ketika membangun sistem
klasifikasi, termasuk: hubungan leiomioma ke endometrium dan serosa; lokasi
uterus leiomioma (segmen atas, segmen bawah; serviks, anterior, posterior,
lateral); ukuran lesi; jumlah lesi; dan sistem klasifikasi leiomioma yang ada.7
 Gambar 2.2. Klasifikasi PUA-L3

2.2.4 Malignansi dan hiperplasia (PUA-M)

Kanker endometrium merupakan keganasan ginekologik tersering di negara
barat. Menurut sejarah, kanker endometrium jarang terjadi pada wanita
premenopause; tetapi, dengan peningkatan obesitas dan kenaikan prevalensi
sindroma metabolik, keganasan endometrium karena endokrin frekuensinya
meningkat.3
Diagnosis kanker serviks dapat dipertimbangkan, terutama dengan
perdarahan intermentruasi persisten, dan jarang kanker ovarium dapat
menyebabkan PUA. Menariknya, pandangan yang sebelumnya dipegang adalah
bahwa pembesaran uterus dengan cepat akan meningkatkan kecurigaan untuk
keganasan. Ini sekarang tidak lagi dianggap benar karena fibroid jinak dapat
tumbuh dengan cepat dan sarkoma tumbuh secara perlahan. Namun, investigasi
yang lebih obyektif masih kurang. Baik ultrasound scanning (USS) dan magnetic
resonance imaging (MRI) belum memiliki kriteria yang kuat untuk secara akurat
memprediksi diferensiasi antara leiomioma dan leiomyosarcoma.3

2.2.5 Koagulopati (PUA-C)

Koagulopati dilaporkan mempengaruhi 13% wanita yang mengalami
perdarahan menstruasi yang berat. Mayoritas wanita ini menderita penyakit Von
Willebrand. Gangguan sistemik hemostasis dapat diidentifikasi pada 90% wanita
yang menggunakan riwayat terstruktur (Tabel 2).3

Tabel 2.2. Riwayat struktur untuk screening koagulopati3,7

Kriteria
1. Perdarahan berat sejak menarche
2. Diikuti oleh salah satu:
Perdarahan post partum
Perdarahan terkait pembedahan
Perdarahan berkaitan dengan masalah gigi
3. Diikuti oleh dua atau lebih:
Memar 1-2x/bulan
Epitaksis 1-2x/bulan
Sering perdarahan gusi
Riwayat keluarga masalah perdarahan

Jika 1, 2 atau 3 (lihat Tabel 2) dipastikan, ini menunjukkan screenning

positif, dan rujukan lebih lanjut untuk penyelidikan yang sesuai harus
dipertimbangkan. Terapi antikoagulan dan antiplatelet sampai sekarang dianggap
sebagai bagian dari 'PUA-C' (bukan PUA-I). Kompresi yang disebabkan oleh
uterus fibroid besar dapat menyebabkan tromboemboli vena (VTE). Perdarahan
sebelumnya dianggap sebagai AUB-L dapat diperburuk oleh antikoagulan
setelahnya dan menyajikan tantangan manajemen tambahan.3

2.2.6 Disfungsi ovulasi (PUA-O)

 Siklus anovulatori dapat berkontribusi terhadap PUA oleh efek estrogen
yang tidak diimbangi pada endometrium yang menyebabkan proliferasi dan
penebalan yang nyata yang mengakibatkan perdarahan menstruasi yang berat
bersama dengan frekuensi menstruasi yang berubah. Ini diamati pada usia
reproduksi ekstrim; Namun, dampak pada sumbu HPO bersama dengan
endokrinopati juga hadir. Yang terakhir termasuk sindrom ovarium polikistik,
hiperprolaktinemia, hipotiroidisme serta faktor-faktor seperti obesitas, anoreksia,
penurunan berat badan, stres mental dan olahraga ekstrim. Biasanya, wanita dalam
kelompok ini memiliki siklus menstruasi yang rontok dengan 38 hari atau
memiliki variasi > 21 hari. Obat-obatan yang mempengaruhi tingkat dopamin,
dengan efek pengiringnya pada sumbu HPO, juga saat ini termasuk dalam
kategori ini daripada AUB-I. Pada wanita dengan fibroid, disfungsi ovulasi yang
bersamaan dapat memperberat kehilangan menstruasi.3
Sistem klasifikasi FIGO PUA adalah sistem dinamis dengan umpan balik
dan perdebatan kontemporer yang menginformasikan revisi di masa depan. Posisi
terapi obat yang mempengaruhi PUA saat ini sedang ditinjau berkaitan dengan
apakah terapi antikoagulan / antiplatelet dan obat yang mempengaruhi sumbu
HPO mungkin lebih baik ditempatkan di ‘AUB-I’.3

2.2.7 Endometrium (PUA-E)

PUA yang terjadi dalam konteks uterus yang normal secara struktural
dengan siklus menstruasi yang teratur tanpa bukti koagulopati cenderung
memiliki penyebab endometrium yang mendasari. Fungsi endometrium dalam
konteks menstruasi dan gangguannya masih belum sepenuhnya dipahami dan
tetap menjadi bidang penelitian ilmiah aktif, terutama kompleksitas urutan
peristiwa yang dipicu oleh penarikan progesteron (karena kematian korpus luteum
tanpa adanya kehamilan). Hipoksia, peradangan, hemostasis dan angiogenesis
semuanya memainkan peran penting dalam penumpahan dan perbaikan tanpa
bekas berikutnya dari lapisan atas fungsional endometrium. Gangguan
metabolisme glukokortikoid lokal, sintesis prostaglandin menyimpang dan
plasminogen berlebihan (mengakibatkan lisis bekuan prematur) semuanya telah
terlibat dalam PUA.3
 PUA-E dapat diimplikasikan pada banyak wanita dengan PUA, tetapi
kurangnya tes atau biomarker spesifik yang tersedia secara klinis berarti bahwa
pengujian praktis untuk gangguan tersebut belum dapat dilakukan. Dengan
demikian, diagnosis tergantung pada pengambilan riwayat yang cermat dan
pengecualian dari kontributor lain. Prevalensi tinggi disfungsi endometrium
potensial berarti bahwa sangat mungkin bahwa mereka dengan PUA-L akan
sering memiliki elemen PUA-E yang berkontribusi terhadap peningkatan
kehilangan darah menstruasi yang menyimpang dengan implikasinya untuk
terapi.3

2.2.8 Iatrogenik (PUA-I)

Penyebab iatrogenik PUA termasuk terapi eksogen yang dapat
menyebabkan perdarahan endometrium tak terjadwal. Ini biasanya dikaitkan
dengan terapi estrogen atau progestin yang terus-menerus (jalur sistemik atau
intrauterin) atau intervensi yang bertindak pada pelepasan steroid ovarium seperti
gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis dan aromatase inhibitor.
Selective estrogen receptor modulators (SERMs) dan lebih jarang lagi selective
progesterone receptor modulators (SPRMs) dapat menyebabkan PUA melalui
aksi langsung pada endometrium.3
Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (intrauterine device/IUD) dapat
menyebabkan endometritis tingkat rendah yang juga dapat berkontribusi pada
PUA.3

2.2.9 Belum terklasifikasi (PUA-N)

Tidak dapat dipungkiri bahwa akan ada patologi yang langka atau kurang
jelas yang tidak mudah masuk dalam kategori yang dijelaskan sebelumnya.
Contohnya termasuk malformasi arteriovenosa, pseudoaneurisma endometrium,
hipertrofi miometrium dan endometritis kronis (tidak dipicu oleh IUD). Semua ini
dapat co-exizt dengan PUA-L.3

2.3 Diagnosis
 Tabel 2.3. Penilaian perdarahan uterus abnormal8-10
Pemeriksaan umum
 Riwayat dan pola perdarahan
 Pemeriksaan fisik, pemeriksaan pelvis, dan pemeriksaan spekulum
Pemeriksaan laboratorium
 Darah rutin, profil besi, tiroid, hCG
 Gangguan hemostasis
Evaluasi organ pelvis dan endometrium
 Ultrasound transvaginal
 MRI (Magnetic Resonance Imaging)
 Biopsi endometrium
 Histeroskopi
 Dilatasi dan kuretase

2.3.1 Anamnesis
Perlu ditanyakan bagaimana dimulainya perdarahan, apakah didahului oleh
siklus memanjang, oligomenorea/amenorea, sifat perdarahan (banyak atau
sedikit), lama perdarahan dan sebagainya. Singkirkan kehamilan/kegagalan
kehamilan pada perempuan usia reproduksi. Keluhan terlambat haid, mual, nyeri,
dan mulas juga ditanyakan. Penyebab iatrogenik juga harus dievaluasi, termasuk
didalamnya adalah pemakaian obat hormon, kontrasepsi, antikoagulan, sitostatika,
kortikosteroid dan obat herbal. Bahan obat tersebut akan mengganggu kadar
estrogen dan faktor pembekuan darah sehingga berpotensi terjadi juga perdarahan.
Riwayat dan tanda penyakit sistemik perlu secara cermat ditanyakan. Beberapa
penyakit yang mungkin bisa menjadi penyebab perdarahan, misalnya penyakit
tiroid, hati, gangguan pembekuan darah, tumor hipofisis, sindroma ovarium
polikistik dan keganasan.1

2.3.2 Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik akibat perdarahan uterus abnormal. Bila kondisi stabil selanjutnya
pemeriksaan umum ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kelainan yang
menjadi sebab perdarahan. Nilai indeks massa tubuh, pemeriksaan tiroid,
pemeriksaan pelvis termsuk pemeriksaan spekulum untuk menyingkirkan
penyebab dari serviks atau vagina, dan pemeriksaan palpasi bimanual untuk
menilai ukuran dan bentuk uterus.1,8
Pemeriksaan palpasi bimanual untuk melihat pembesaran uterus, tes
kehamilan βhCG, dan ultrasonografi sangat membantu memastikan adanya
gangguan kehamilan. Kadar hCG juga untuk menyingkirkan kemungkinan
penyakit trofoblastik.1,5
Pemeriksaan ginekologi dilakukan untuk menyingkirkan kelainan organik
yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal, misalnya mioma uteri,
polip serviks, ulkus, trauma, erosi, tumor, atau keganasan.1

Tabel 2.4. Pemeriksaan Fisik9

Pemeriksaan umum Pemeriksaan ginekologi
Tanda vital Inspeksi: vulva, vagina, serviks, anus, dan uretra
Berat badan / IMT Pemeriksaan bimanual uterus dan struktur adneksa
Pemeriksaan tiroid Pemeriksaan rektum jika perdarahan dari rektum
Pemeriksaan kulit (pucat, memar, striae, dicurigai atau risiko patologi bersamaan
hirsutisme, petekie) Tes: Pap smear, kultur serviks jika ada resiko
Pemeriksaan abdomen (massa, infeksi menular seksual
hepatosplenomegali)

2.3.3 Pemeriksaan Laboratorium

 Tabel 2.5. Pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi pasien dengan
perdarahan uterus abnormal akut11
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan spesifik
Pemeriksaan laboratorium awal Darah rutin
Golongan darah
Tes kehamilan
Evaluasi laboratorium awal untuk Partial thromboplastin time
gangguan hemostasis Prothrombin time
Activated partial thromboplastin
time
Fibrinogen
Pemeriksaan awal untuk penyakit von Willebrand factor antigen
Von Willebrand Ristocentin cofactor assay
Factor VIII
Pertimbangan tes laboratorium lain Thyroid-Stimulating Hormone
Serum iron, total iron binding
capacity, dan ferritin
Tes fungsi hati

2.3.4 Pemeriksaan Penunjang

2.3.4.1 Ultrasound - transvaginal sonography

 Sonografi transvaginal memungkinkan penilaian rinci kelainan anatomi
uterus dan endometrium. Selain itu, patologi miometrium, serviks, tuba, dan
ovarium dapat dinilai. Modalitas investigasi ini dapat membantu dalam diagnosis
polip endometrium, adenomiosis, leiomioma, anomali uterus, dan penebalan
endometrium umum yang berhubungan dengan hiperplasia dan keganasan.9

2.3.4.2 MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI jarang digunakan untuk menilai endometrium pada pasien yang
mengalami menorrhagia. Akan sangat membantu untuk memetakan lokasi fibroid
yang tepat dalam merencanakan operasi dan sebelum embolisasi terapeutik untuk
fibroid. Ini mungkin juga berguna dalam menilai endometrium ketika ultrasound
transvaginal atau instrumentasi uterus (yaitu anomali kongenital) tidak dapat
dilakukan.9

2.3.4.3 Histeroskopi
Evaluasi histeroskopi untuk perdarahan uterus abnormal merupakan
pilihan yang menyediakan visualisasi langsung dari patologi kavitas dan
memfasilitasi biopsi direk.9
Histeroskopi dapat dilakukan di ruangan kantor dengan atau tanpa anestesi
minor atau di ruang operasi dengan anestesi regional atau umum. Direk biopsi
yang disutradarai di bawah penglihatan langsung memberikan manfaat utama atas
dilatasi "buta" dan kuret uterus. Risiko histeroskopi termasuk perforasi uterus,
infeksi, laserasi serviks, pembuatan saluran palsu, dan kelebihan cairan.9
Histeroskopi dapat dilakukan di ruangan kantor dengan atau tanpa anestesi
minor atau di ruang operasi dengan anestesi regional atau umum. Biopsi yang
disutradarai di bawah penglihatan langsung memberikan manfaat utama atas
dilatasi "buta" dan kuret uterus. Risiko histeroskopi termasuk perforasi uterus,
infeksi, laserasi serviks, pembuatan saluran palsu, dan kelebihan cairan.9

2.3.4.4 Biopsi Endometrium

 Biopsi endometrium kantor merupakan pilihan minimal invasif untuk
evaluasi endometrium pada wanita yang berisiko keganasan. Tingkat deteksi
untuk keganasan lebih tinggi pada wanita pascamenopause dibandingkan pada
wanita premenopause.9
Biopsi endometrium biasanya dapat dilakukan dengan mudah pada wanita
premenopause dengan persalinan pervaginam sebelumnya. Wanita parous ini
secara statistik berisiko sangat rendah untuk kanker rahim. Ada banyak perangkat
sampling dengan akurasi hampir setara. Biopsi lebih sulit pada wanita dengan
operasi caesar sebelumnya, yang nulipara, atau yang pernah menjalani operasi
serviks sebelumnya, seperti biopsi kerucut. Sampel mendeteksi lebih dari 90%
kanker endometrium. Sampel adalah buta dan karena itu akan kehilangan lesi
fokal. Pengambilan sampel yang diarahkan secara histeroskopi direkomendasikan
pada situasi lesi fokal yang ditemukan pada ultrasound.9

2.3.4.5 Dilatasi dan Kuretase

Dilatasi dan kuretase tidak lagi standar perawatan untuk penilaian awal
endometrium. Ini adalah prosedur “blind”, dengan kesalahan pengambilan sampel
dan risiko komplikasi yang mirip dengan histeroskopi.9

Tabel 2.6. Pencitraan dan sampel jaringan untuk patologi endometrium pada wanita
premenopause12
Pemeriksaan Kegunaan Kelemahan dan kontraindikasi
Biopsi endometrium Selalu tersedia Kehamilan
Tingkat komplikasi rendah Penyakit radang infeksi pelvis aktif
Gangguan pembekuan darah
Infeksi atau patologi serviks
Histeroskopi Visualisasi direk kavum Lebih mahal dari ultrasonografi
uteri transvaginal
Memungkinkan untuk biopsi Tidak dapat evaluasi miometrium dan
langsung pada saat prosedur ovarium
Ultrasonografi Mendeteksi tumor uterus, Kurang sensitif dan spesifik
transvaginal polip, endometrium dan dibandingkan histeroskopi
kelainan miometrium
Menilai ovarium
2.4 Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan keadaan abnormal ini bergantung pada diagnostik spesifik,
dengan menyadari bahwa lebih dari satu keadaan dapat terpengaruh. Bila
penyebab patologis tidak termasuk, bila tidak ada faktor risiko yang signifikan
untuk berkembangnya kanker, dan bila tidak ada perdarahan akut yang
mengancam jiwa, banyak perempuan dengan perdarahan menstruasi abnormal
dapat ditangani dengan terapi hormon.Penanganan pertama ditujukan untuk
memperbaiki kondisi hemodinamik.5

Tabel 2.7. Pemilihan tatalaksana spesifik untuk PALM-COEIN pada PUA3,4

Klasifikasi PUA Tatalaksana spesifik
Polip Reseksi
Adenomiosis Pembedahan: histerektomi, adenomiomektomi (jarang dilakukan)
Leiomioma Miomektomi histeroskopi
Malignansi dan Pembedahan +/- terapi adjuvan
hiperplasia Progesteron dosis tinggi (jika pembedahan tidak memungkinkan)
Paliatif (termasuk radioterapi)
Koagulopati Asam traneksamat
Ovulasi Modifikasi gaya hidup
Cabergoline (jika hiperprolaktinemia)
Levotiroksin (jika hipotiroid)
Endometrium Terapi spesifik menunggu penggambaran lebih lanjut mekanisme
yang mendasari
Iatrogenik Karena kontrasepsi: asam traneksamat, OAINS, doksisisklin
Tidak terklasifikasi Antibiotik untuk endometritis
Embolisasi malformasi arteriovenosa

2.4.1 Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal Penyebab Struktural

(PALM)
Polip (PUA-P)

Dengan adanya polip endometrium yang menyebabkan PUA, polipektomi

histeroskopi merupakan pilihan yang efektif dan aman untuk diagnosis dan
pengobatan, dengan pemulihan yang cepat dan awal kembali ke aktivitas.13
Polip kecil (<0,5 cm) dapat dihilangkan dalam pengaturan rawat jalan
menggunakan instrumen mekanik 5-Fr (gunting tajam dan/atau grasping forceps)
terutama untuk alasan biaya. Polip yang lebih besar (>0,5 cm) dapat dilepaskan en
bloc (dengan reseksi dasar cedera implantasi dengan elektroda monopolar atau
bipolar) atau, sebagai alternatif, dipotong menjadi fragmen.13
Adenomiosis (PUA-A)
Sering dikaitkan dengan perdarahan dan dismenore, adenomiosis biasanya
diobati dengan histerektomi. Namun, penelitian menunjukkan bahwa gejala dapat
dikontrol dengan terapi penekan serupa dengan yang digunakan untuk PUA tanpa
perubahan struktural (COEIN), seperti kontrasepsi kombinasi, progestogen, dan
levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS), terutama ketika ada
keinginan untuk mempertahankan kapasitas reproduksi.13

Leiomioma (PUA-L)
Leiomioma submukosa lebih sering dikaitkan dengan PUA. Pendekatan
bedah terbaik didefinisikan sesuai dengan proporsi komponen submukosa atau
intramural. Ketika sebagian besar lesi bersifat intrakavitas, eksisi mungkin secara
histeroskopi eksklusif, sedangkan lesi dengan komponen intramural besar harus
didekati dengan laparoskopi atau, jika tidak memungkinkan, laparotomi.13
Untuk miomektomi histeroskopi, beberapa kriteria dapat meningkatkan
keamanan dan keberhasilan operasi, mempertimbangkan ukuran leiomioma,
penetrasi nodul ke miometrium, perluasan pangkal nodul, dan topografi nodul di
uterus (Tabel 8).13

Tabel 2.8. Skor panduan untuk miomektomi13

Sko Penetrasi Ukuran Dasar Topografi Dinding lateral
r
0 0 2 cm 1/3 Rendah +1
1 50% > 2 - 5 cm > 1/3 - 2/3 Sedang +1
2 >50% > 5 cm > 2/3 Atas +1

Sko Grup Tindakan yang disarankan

r
0-4 I Histeroskopik miomektomi kompleks rendah
5-6 II Miomektomi kompleks. Pertimbangkan penggunaan gonadotropin-
releasing hormone atau bedah dua tahap
7-9 III Pertimbangkan alternatif untuk teknik histeroskopi
Kemajuan dalam teknik instrumental dan bedah telah membuat miomektomi
histeroskopi sebagai pengobatan pilihan untuk leiomioma dengan komponen
submukosa, terutama ketika ada keinginan untuk mempertahankan kesuburan.
Bergantung pada kondisi klinis pasien, leiomioma kecil (<2 cm) dapat dihapus
dalam pengaturan rawat jalan. Leiomioma yang lebih besar dari 3 cm memiliki
risiko yang meningkat untuk komplikasi operasi dan kerusakan pada sekitar
miometrium. Dalam kasus seperti itu, alternatifnya adalah melakukan
miomektomi dalam bedah dua tahap (leiomioma tipe 1–3, sesuai dengan
klasifikasi FIGO).13
Ketika PUA disebabkan oleh leiomioma intramural, miomektomi dapat
dilakukan secara laparoskopik atau laparotomi, tergantung pada lokasi leiomioma,
ketersediaan bahan, dan pelatihan ahli bedah. Untuk leiomioma yang sangat besar,
analog gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dapat digunakan sebelum
operasi untuk mengurangi volumenya. Analog GnRH dianjurkan selama tiga
bulan, dan operasi harus dilakukan sebelum kembalinya menstruasi. Namun,
pasien harus waspada terhadap kebutuhan intraoperatif untuk konversi dari
operasi ke histerektomi. Ketika tidak mungkin untuk melakukan miomektomi,
atau ketika tidak ada keinginan untuk mempertahankan kesuburan, histerektomi
diindikasikan untuk kontrol PUA yang dimotivasi oleh leiomioma atau polip
endometrium. Dapat dilakukan melalui vagina, laparoskopi atau laparotomi.13

2.4.2 Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal Penyebab Non-Struktural

(COEIN)
Pengobatan farmakologi - terapi hormon
Kombinasi estrogen progestin
Perdarahan akut dan banyak biasanya akan membaik bila diobati dengan
kombinasi estrogen dan progesteron dalam bentuk pil kontrasepsi. Dosis dimulai
dengan 2x1 tablet selama 5-7 hari dan setelah terjadi perdarahan lucut dilanjutkan
1x1 tablet selama 3-6 siklus. Dapat pula diberikan dengan dosis tapering 4x1
tablet selama 4 hari, diturunkan dosis menjadi 3x1 tablet selama 3 hari, 2x1 tablet
selama 2 hari, 1x1 tablet selama 3 minggu kemudian berhenti tanpa obat selama 1
minggu, dilanjutkan pil kombinasi 1 x 1 tablet selama 3 siklus.1
Pemakaian pil kontrasepsi kombinasi akan mengurangi jumlah adarh haid
sampai 60% dan patofisiologi terjadinya kondisi anovulasi akan terkoreksi
sehingga perdarahan akut dan banyak akan disembuhkan.1

Estrogen
 Terapi estrogen dapat diberikan dalam 2 bentuk, intra vena atau oral, tetapi
sediaan intra vena sulit didapatkan di Indonesia. Pemberian estrogen oral dosis
tinggi cukup efektif untuk mengatasi PUA, yaitu estrogen konjugasi dengan dosis
1,25 mg atau 17β estradiol 2 mg setiap 6 jam selama 24 jam. Setelah perdarahan
berhenti dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi. Rasa mual bisa
terjadi pada pemberian terapi estrogen.1

Progestin
Progestin diberikan selama 14 hari kemudian berhenti tanpa obat selama 14
hari, diulang selama 3 bulan. Biasanya progestin diberikan bila ada kontraindikasi
terhadap estrogen. Saat ini tersedia beberapa sediaan progestin oral yang bisa
digunakan yaitu Medroksi Progesteron Asetat (MPA) dengan dosis 2 x 10 mg,
Noretisteron asetat dosis 2 x 5 mg, Didrogesteron dosis 2 x 10 mg, dan
Normegestrol asetat dosis 2 x 5 mg. Dalam pemilihan jenis progestin harus
diperhatikan dosis yang kuat untuk menghentikan PUA. Progestin meruoakan anti
estrogen yang akan menstimulasi aktivitas enzim 17β hidroksi-steroid
dehidrogenase dan sulfotransferase sehingga mengonversi estradiol menjadi
estron. Progestin akan mencegah terjadinya endometrium hiperplasia.1

Levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS)

LNG-IUS hanya dimasukkan dalam 5 tahun sekali, dengan melepaskan 20
mcg/hari. Pilihan efektif untuk wanita dengan obesitas. Menghindari kanker
payudara ataupenyakit radang pelvis.13,14

Pengobatan farmakologi - terapi non hormon

Antifibrinolitik - Asam traneksamat

 Endometrium memiliki sistem fibrinolitik. Pada perempuan dengan keluhan
menoragia ditemukan kadar aktivator plasminogen pada endometrium lebih tinggi
dari normal. Penghambat aktivator plasminogen atau obat antifibrinolisis dapat
digunakan untuk pengobatan menoragia.1
Asam traneksamat bekerja menghambat plasminogen secara reversibel dan
bila diberikan saat haid mampu menurunkan jumlah perdarahan 40-50%. Efek
samping asam traneksamat adalah keluhan gastrointestinal dan tromboemboli
yang ternyata kejadiannya tidak berbeda bermakna dibandingkan kejadian pada
populasi normal.1

Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) - asam mefenamat

Terdapat 5 kelompok OAINS berdasarkan susunan kimianya: yaitu (1)
salisilat (aspirin), (2) analog asam indoleasetik (indometasin), (3) derivat asam aril
proponik (ibuprofen), (4) fenamat (asam mefenamat), (5) coxibs (celecoxib).
Empat kelompok pertama bekerja dengan menghambat siklooksigenase-1 (COX-
1) dan kelompok terakhir bekerja menghambat siklooksigenase-2 (COX-2).1
Asam mefenamat diberikan dengan dosis 250-500 mg 2-4 kali sehari.
Ibuprofen diberikan dengan dosis 600-1.200 mg per hari. OAINS dapat
memperbaiki hemostasis endometrium dan mampu menurunkan jumlah darah
haid 20-50%. Efek samping secara umum adalah dapat menimbulkan keluhan
gastrointestinal dan merupakan kontraindikasi pada perempuan dengan ulkus
peptikum.1

Terapi bedah PUA non struktural

Histerektomi
 Histerektomi merupakan prosedur bedah utama yang dilakukan pada
kegagalan terapi medikamentosa. Angka keberhasilan terhadap perdarahan
mencapai 100%. Angka kepuasan cukup tinggi mencapai 95% setelah 3 tahun
pascaoperasi. Walaupun demikian, komplikasi tetap dapat terjadi berupa
perdarahan, infeksi, dan masalah penyembuhan luka operasi.1

Ablasio endometrium
Ablasio endometrium merupakan prosedur bedah invasif minimal dengan
cara ablasi untuk mengurangi ketebalan endometrium. Cara ini lebih mudah
dilakukan, dan sedikit komplikasi.1

BAB III
KESIMPULAN
 Perdarahan uterus abnormal bukan suatu diagnosis, tetapi merupakan
keluhan yang membutuhkan evaluasi secara seksama untuk mencari faktor
penyebab keluhan perdarahan tersebut. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang cermat merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk evaluasi
dan menyingkirkan diagnosis banding.
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
(2011), terdapat 9 kategori utama perdarahan uterus abnormal disusun sesuai
dengan akronim PALM COEIN, yakni polyp, adenomyosis, leiomyoma,
malignancyand hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial,
iatrogenic, dan not yet classified.
Kelompok PALM merupakan kelompok kelainan struktur yang dapat
dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi.
Kelompok COEIN merupakan kelompok kelainan non struktur yang tidak dapat
dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.
Penatalaksanaan awal untuk memperbaiki keadaan homeostasis.
Selanjutnya, penatalaksanaan spesifik berdasarkan penyebab yang ada.

DAFTAR PUSTAKA
1. Anwar M. Ilmu Kandungan. Edisi 3. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2014.
2. Ely J. W., Kennedy C. M., Clark E.C., Bowdler N. C. EVIDENCED-BASED
CLINICAL MEDICINE Abnormal uterine bleeding: A Management
Algorithm. J Am Board Fam Med 2006;19(6):590–602
3. Whitaker L., Crichley H. O. D. Abnormal uterine bleeding. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2016; 34: 54-65
4. Hestiantoro A. KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN UTERUS
ABNORMAL KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI. Himpunan
Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI) dan
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI). Jakarta.
5. Price S.A., Wilson L.M. patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.
Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2005.
6. Munro M. G., Critchley H. O. D., Fraser I. S. Research and clinical
management for women with abnormal uterine bleeding in the reproductive
years: more than PALM-COEIN. BJOG. 2017;124:185–9.
7. Munro M. G., Crichley H. O. D., Broder M. S., Fraser I. S. SPECIAL
COMMUNICATION FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes
of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.
International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2017: 113: 3–13
8. Goldstein S. R., Lumsden M. A. Review Abnormal uterine bleeding in
perimenopause. Climateric. 2017;-:1-7.
9. Singh S., Best C., Dunn S., Leyland N., Wolfman W. L. Abnormal Uterine
Bleeding in Pre-Menopausal Women. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5
eSuppl):S1–S28.
10. Mohan S., Page L. M., Higham J. M. Diagnosis of abnormal uterine bleeding.
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2017; 21 (6):
891-903.
11. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Acute
Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women.
Commitee opinion No. 557. Obstet Gynecol. 2013: 121; 1-6
12. Sweet M. G., Schmidt-Dalton T. A., Weiss P. M., Madsen K. P.Evaluation
and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women
Am Fam Physician. 2012;85(1):35-43
13. Benetti-Pinto C.L., Sá Rosa-e-Silva A. C. J., Yela D. A., Júnior J. M. S.
Review Article Abnormal Uterine Bleeding. Rev Bras Ginecol Obstet
2017;39:358–68.
14. Farrukh J. B., Towriss K., McKee N. Abnormal uterine bleeding Taking the
stress out of controlling the flow. Canadian Family Physician. 2015;61:693-7.