FORMAT SURAT USULAN PENETAPAN PEMENANG

KOP SURAT

No : ……………….. Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Sifat : Rahasia
Lampiran : ………………..
Hal : ………………..

Kepada Yth.
Kepala ULP .........................
di- ...................................

Sehubungan dengan hasil Pelelangan/Seleksi Pekerjaan ……………………………………………., bersama ini

dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1) Nama Satuan Kerja : ………………….

2) Nama Paket : ………………….
3) Lokasi Pekerjaan : ………………….
4) Sumber Dana : ………………….
5) Pagu Dana : ………………….
6) Harga Perkiraan Sendiri : ………………….

Selanjutnya berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan/Seleksi Nomor: …………………………………… tanggal

………………………. Untuk pekerjaan tersebut diatas, dengan ini kami mengusulkan calon pemenang /usulan
peringkat teknis pada Paket ……………………………………………….…. adalah sebagai berikut:
CALON PEMENANG
Nama Perusahaan : …………………………………………
Alamat Perusahaan : …………………............................
NPWP : ………………………………………...
Harga Penawaran Terkoreksi (apabila diperlukan) : …………………………………………
Nilai Teknis (apabila diperlukan) : …………………………………………
Nilai Kombinasi Teknis & Harga (apabila diperlukan) : …………………………………………

CALON PEMENANG CADANGAN I

Nama Perusahaan : …………………………………………
Alamat Perusahaan : …………………............................
NPWP : ………………………………………...
Harga Penawaran Terkoreksi (apabila diperlukan) : …………………………………………
Nilai Teknis (apabila diperlukan) : …………………………………………
Nilai Kombinasi Teknis & Harga (apabila diperlukan) : …………………………………………

CALON PEMENANG CADANGAN II

Nama Perusahaan : …………………………………………
Alamat Perusahaan : …………………............................
NPWP : ………………………………………...
Harga Penawaran Terkoreksi (apabila diperlukan) : …………………………………………
Nilai Teknis (apabila diperlukan) : …………………………………………
Nilai Kombinasi Teknis & Harga (apabila diperlukan) : …………………………………………

(……dst untuk peringkat teknis selanjutnya)

Demikian usulan kami, atas perhatian dan perkenan Bapak Kepala ULP........................., kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Kelompok Kerja

……….…………………
NIP.
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. APIP Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. PPK ………