5 Why’s and Ishikawa : Practical Guidelines for

Effective Root Cause Analysis

Nena Nikita, GBSS, CSRS, SFPC, PMEC
Training overview
Effect Cause

Problem Root Cause

Possible
Cause/
Symptom

Diperlukan Root Cause Analysis (RCA) untuk memahami dan menyelesaikan permasalahan.
Training overview RCA Techniques
Pareto
Ishikawa/ Chart
5 Why’s Fishbone
Analysis Diagram
Fault Tree
Analysis

Failure
Mode & Scatter
Mind Effect Plot
Cause & Diagram
Mapping Analysis Effect
(FMEA) Method
 5 Whys
Training overview
Ishikawa Diagram
Untuk menyelidiki hubungan sebab-akibat yang menjadi akar suatu permasalahan

Why? - Analisa sederhana - Analisa yang lebih

- Dapat digunakan kompleks
Why? secara mandiri - Aplikasinya dikombina-
sikan dengan 5 Why’s
Why?
Why?
Why?
Chapter 1. Problem Definition
5 Why’s and Ishikawa : Practical Guidelines for Effective Root Cause Analysis

PROBLEM
A situation that causes difficulties
(Longman Dictionary)
Problem = Improvement Opportunity
Masalah merupakan sesuatu yang
menyimpang dari apa yang
diharapkan, direncanakan dan
ditentukan untuk dicapai sehingga
masalah merupakan rintangan
atau tantangan menuju
tercapainya sebuah tujuan.
(Prajudi Atmosudirjo, 1990)
 Kunci 1 : Ketahui Stakeholders

Problem/Issue Business Case Pain Points

Permasalahan dirasakan di Permasalahan dirasakan
Permasalahan dirasakan
level business atau tingkat oleh customer
hanya oleh
individual/sectional/ yang lebih tinggi
departemental (melibatkan voice of
customer)
 Kunci 2 : Gunakan Metode Yang Tepat
1. Interviews (5W1H – What,Why,Who,When,Where,How)
Qualitative 2. Observations
Research 3. Focus Group Discussion
4. Survey
Collecting and analyzing non-numerical
data to gather in-depth insights into a 5. Secondary Research (mengumpulkan data dalam bentuk text,
problem or generate new ideas
gambar, audio, video)

Quantitative 1. Descriptive (graphs, scatter plots, frequency table)

Research
Collecting and analyzing numerical data
to gather in-depth insights into a
problem or generate new ideas
2. Experimental (time motion study)
3. Secondary Research (mengumpulkan data dari research lain
yang relevan)
 Kunci 3 : Penyampaian
Saya ada masalah Pak
Semua team leader
dengan team Sales
pasti punya masalah
saya.
dengan teamnya.
Saya ada masalah Pak.
Inquiry terlalu banyak,
team Sales kewalahan.
Tidak ada penambahan
Saya ingin mengajukan
karyawan!
tambahan karyawan.

#1 : Masalah tidak disampaikan secara jelas

Lakukan alokasi
Saya ada masalah Pak. karyawan dengan
Inquiry terlalu banyak, benar! Pokoknya
team Sales saya semua harus jadi
kewalahan. quotation #3 : Jump to Conclusion

#2 : Masalah tidak terkonfirmasi oleh counterparts

 Journey Map
Sample Before Analysis Sample After Analysis
Customer order by call/email  Sales
Current menerima pesanan dan merekap
Sales
Process inquiry  Cek Stock  Sales
mengirimkan Quotation by email
Platform Manual (Call/Email) Call/Email  Excel  Email
Team sales membutuhkan waktu lama
Pengecekan stock availability & rekap
Pain Points dalam memproses pesanan sehingga
quotation untuk customer memakan
(Problem) response time ke customer lambat
waktu lama (2x24 jam)
(3x24 jam)
Team sales dapat secara efisien Pesanan customer terinput otomatis di
Touch Points menangani inquiry dan mempu system dan quotation dapat terkirim
(Goals) merepon pelanggan dalam waktu 1x24 secara otomatis ke email pelanggan
jam 1x24 jam
Chapter 2. 5 Why’s Technique
5 Why’s and Ishikawa : Practical Guidelines for Effective Root Cause Analysis
What is 5 Why’s?
5 Why merupakan suatu metode problem
solving menggunakan teknik tanya-jawab
sederhana untuk menyelidiki hubungan
sebab akibat yang menjadi akar dari suatu
permasalahan.

5 Whys bertujuan untuk menemukan titik

lemah dari suatu produk/proses.
Sakichi Toyoda
Penemu metode 5 Whys
 5 Why’s Cause Mapping
Problem

Why? Problem Why? Why? Why? Why? Why?

Why?
Contoh ilustrasi sederhana :
Why? 1. Saya terlambat
2. Mobil saya mogok di jalan
3. Bensin habis.
Why? 4. Lupa belum isi bensin.
5. Tidak melakukan daily check kendaraan

Why? Notes : 5 hanya “rule of thumb”, terkadang kita perlu menanyakan lebih/kurang dari 5

Chain of events (Rantai Kejadian)

Urutan kejadian yang menggambarkan hubungan sebab dan akibat
 5 Why’s Cause Mapping (Non Actionable)
Problem Why? Why? Why? Why? Why?
Response time ke
customer lambat
Team Sales XDeadline dari XCustomer is the king
kewalahan customer minta
(3x24 jam) cepat

X Gak ada budget

XKurang orang penambahan Sales
di tahun ini

Team sales Cek stock dan rekap Data stok di system

membutuhkan quotation seringkali tidak X Human error X Terburu-buru
waktu lama dalam memerlukan lead akurat
memproses time yang panjang
pesanan
 Membedakan Symptom & Root Cause
Problem Root
Cause

Symtom Approach Root Cause Approach Possible

Cause/
Error disebabkan pekerja Error disebabkan adanya - Muncul setelah dianalisis
yang kurang kegagalan pada system. Manusia Symptom
lebih mendalam
aware/peduli hanya bagian dari proses
- Root cause biasanya akan
Diperlukan training & Diperlukan mekanisme untuk - Terlihat di permukaan
motivasi karyawan agar mencegah kesalahan, sehingga
berujung pada action yang
lebih baik melakukan tidak terulang kembali - Symptom/Possible cause bersifat Non-Business As
tugasnya biasanya dapat diperbaiki Usual (corrective;
Overload/kekurangan Perlu lebih efisien dalam dengan mengembalikan ke prevention)
karyawan menjalankan pekerjaan
keadaan semula atau kembali
Tidak ada sumberdaya Akar masalah perlu segera normal
untuk mencari akar diperbaiki atau masalah akan
masalah muncul kembali (containment;correction)
 Description Possible Action Plan Symptomp/ Root Cause Non-Actionable
Possible Cause Cause
Pekerja kurang kompeten Training 

Customer minta cepat N/A 

Tidak dilakukan preventive Melakukan preventive maintenance 

maintenance
Belum adanya Dibuatkan mekanisme/prosedur 
mekanisme/prosedur
Cost Efficiency N/A 

Supervisor kurang aware Memberikan sosialisasi kpd 

Supervisor
Belum adanya system untuk Dibuatkan system monitoring 
melakukan monitoring
5 Why’s Cause Mapping
Problem Why? Why? Why? Why? Why?

Possible Correction/Corrective Action Plan

CORRECTIVE;PREVENTIVE
CONTAINMENT;CORRECTION Action Plan : Non Business As Susual)
(Action Plan : Mengembalikan ke keadaan semula)

1st Why Last Why

Notes : Terkadang kita perlu bertindak cepat atas “Why” yang berada di awal
Action Plans
Action Definition
Containment Action Prompt action to define the problem extent and try to limit it or isolate the effect.
For example, stop the production, usage with certain conditions, use as is.

Correction Action Immediate action to fix of the most obvious problem to remove the nonconformity.
For example, rework, repair.

Corrective Action Concrete action to remove the root cause and prevent a concrete problem from
ever happening again.

Preventive Action Proactive action to prevent a potential problem happening in the future.
 5 Why’s Cause Mapping
Problem Why? Why? Why? Why? Why?
Response time ke Team sales Cek stock Data stok di system Belum adanya
customer lambat membutuhkan Identifikasi sering mekanisme
memerlukan lead seringkali tidak
(3x24 jam) waktu lama dalam tertukar antara 1 penomoran stock
time yang panjang akurat, sehingga
memproses barang dengan lainnya secara proper
sales perlu
pesanan melakukan cek fisik
Tidak secara rutin Belum ada job
melakukan stock desc/prosedur yang
opname menyatakan secara
jelas mengenai stock
opname
Rekap quotation Belum adanya system
Customer order
memerlukan lead untuk mengcapture
melalui telp/email
time yang panjang inquiry secara otomatis
Challenge & Tips :
Challenge
Kecenderungan untuk berhenti hanya pada Symptom dan
seringkali berujung pada non-actionable causes (bersifat
mengembalikan ke keadaaan normal)
Orang yang berbeda akan menemukan penyebab yang
berbeda untuk masalah yang sama
Analisa root cause yang muncul menjadi banyak
Tips
- Mampu membedakan antara symptom & root cause
- Diperlukan tambahan data/analisa, atau bahkan
kembali ke beberapa why sebelumnya
- Jika tidak yakin dengan jawaban, tanyakan “Why” sekali
lagi.
- Pertanyaan “Why” bisa ditanyakan lebih variatif, tidak
hanya sekedar “Mengapa gejala dapat terjadi”
- Pastikan penyelidik maupun SME memiliki pengetahuan
yang cukup terhadap permasalahan
- In some cases, diperlukan diskusi dengan pihak-pihak
yang terlibat
- Penggunaan kata “dan” pada symptom sebaiknya
dipisahkan karena akan menghasilkan analisa lanjutan
yang berbeda
- Gunakan Ishikawa diagram
- Lakukan prinsip pareto (80-20 rule) untuk mencari
penyebab paling dominan
Chapter 3. Ishikawa/Fishbone Diagram
5 Why’s and Ishikawa : Practical Guidelines for Effective Root Cause Analysis
What is Ishikawa Diagram?
Ishikawa Diagram atau biasa dikenal dengan
Fishbone Diagram adalah alat visual untuk
mengidentifikasi dan mengeksplorasi secara
detail semua possible cause yang terkait
dengan suatu permasalahan/kondisi dan
menemukan akar masalahnya.

Ishikawa Diagram bertujuan untuk

menunjukkan berbagai pengaruh secara
Kaoru Ishikawa visual untuk mengidentifikasi akar penyebab
Penemu Ishikawa Diagram suatu masalah.
 Fishbone for Fishbone for
Risk Management Problem Solving
Untuk mencegah Untuk mengatasi
permasalahan yang masalah yang telah
mungkin muncul terjadi dengan
dengan menemukan akar
mengidentifikasi faktor- masalah dari factor
factor yang dapat penyebab paling
dikendalikan dominan
 Ishikawa Steps (1)
Category 2 - Letakkan main problem atau Major
Category 1 Category 3 Contributing Factor sebagai kepala ikan
- Tentukan kategori besar/determinan
sesuai working environment (bisa
berdasarkan fungsi manajemen,sumber
daya, proses)
Main problem/
Major Contributing
Factor

Category 4 Category 6
Category 5
Production (8M)
Marketing (7P)
Services (5S)
Project
 Ishikawa Steps (2)
Category 2 - Cari possible causenya
Category 1 Category 3 - Letakkan sesuai kategori masing-
masing
Cause 1
Cause 1 Cause 1

Cause 2 Cause 2 Cause 2

Main problem/
Major Contributing
Cause 2 Cause 2
Factor
Cause 2
Cause 1 Cause 1
Cause 1

Category 4 Category 6
Category 5
 Ishikawa Steps (3)
Category 2 - Lanjutkan terus hingga mendapatkan root
Category 1 Category 3 cause.
Cause 1.2 - Teknik ini biasanya dikombinasikan dengan
Cause 1.2.1 Cause 1 5 Why/Brainstorming/Data Gathering
Cause 1.2.2
Cause 1 Cause 1 (Check sheet, process map, pareto,dll)
Cause 1.1.1
Cause 1.1
Cause 2 Cause 2
Cause 2
Main problem/
1 possible cause Major Contributing
(secondary cause) dapat
memiliki lebih dari 1 Cause 2 Cause 2 Cause 2 Factor
tertiary cause

Cause 1 Cause 1
Cause 1

Category 4 Category 6
Category 5
 Tidak terdapat
prosedur stock
opname

Contoh
Data tidak akurat
Tidak secara rutin
Belum ada melakukan stock opname
Machine Berantakan
mekanisme
Method Mother Nature
pnomoran stock
2 Housekeeping area
Identifikasi barang
sering tertukar
1 3 gudang dilakukan 3
hari 1x
Komputer
Perlu cek lambat Barang sulit
fisik Tidak pernah dicari
dilakukan
Preventive
Maintenance Sudah habis masa
ekonomisnya
Cek Stock
Sales baru belum
terbiasa
memerlukan lead
Jumlah yang dicek
Briefing saat
onboarding kurang
komprehensif
sangat banyak
time panjang
inexperienced Informasi di Progress tidak
rekapan tidak
tertata rapih terpantau
Turnover tinggi
Belum ada system
Diinput secara
monitoring
Sales sering
berganti-ganti 4 manual
6
personil
5 Measurement Data progress
Man Power sering tidak dibuat
Material
Ishikawa Steps (4)
Mencari sebab yang paling dominan atau sebab paling mungkin
Sebagai contoh, berdasarkan frekuensi munculnya penyebab; berdasarkan dampak yang ditimbulkan

Defect Frequency Secondary Cause Frequency

Retak 14 Perlu Cek Fisik 9
Gores 36 Komputer Lambat 2
Noda 5 Berantakan 8
Berlubang 11 Dst… …

Quantitative Qualitative
(Pareto) (Voting)
 Tidak terdapat
prosedur stock

Ilustrasi
opname
Data tidak akurat - Lingkari yang disepakati paling
Tidak secara rutin dominan
Belum ada melakukan stock opname
Machine Berantakan - Buat action plannya
mekanisme
Method Mother Nature
pnomoran stock
2 Housekeeping area
Identifikasi barang
sering tertukar
1 3 gudang dilakukan 3
hari 1x
Komputer
Perlu cek lambat Barang sulit
fisik Tidak pernah dicari
dilakukan
Preventive
Maintenance Sudah habis masa
ekonomisnya
Cek Stock
Sales baru belum
terbiasa
memerlukan lead
Jumlah yang dicek
Briefing saat
onboarding kurang
komprehensif
sangat banyak
time panjang
inexperienced Informasi di Progress tidak
rekapan tidak
tertata rapih terpantau
Turnover tinggi
Belum ada system
Diinput secara
monitoring
Sales sering
berganti-ganti 4 manual
6
personil
5 Measurement Data progress
Man Power sering tidak dibuat
Material
Thank you.
Questions or further discussion, please feel free to contact :
NENA NIKITA
081937877700
nenanikita89@gmail.com