BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN Makassar, Agustus 2020

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

“TUMOR PHYLLODES”

Disusun Oleh:

Githa Nur Afiefah

111 2018 2041

Pembimbing
dr. Suciati Hambali, Sp.B, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2020

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Githa Nur Afiefah

NIM : 111 2018 2041

Judul Refarat : Tumor Phyllodes

Adalah benar telah menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Tumor

Phyllodes” dan telah disetujui serta telah dibacakan dihadapan

supervisor pembimbing dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia

Makassar, Agustus 2020

Supervisor Pembimbing,

dr. Suciati Hambali, Sp.B, M.Kes

2
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa

karena dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya lah
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul
“Tumor Phyllodes” disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan
studi program profesi dokter bagian Orthopedi di Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia.
Keberhasilan penyusunan laporan kasus ini adalah berkat
bimbingan, kerja sama, serta bantuan moril dan materil dari berbagai
pihak yang telah diterima penulis sehingga penyusunan laporan kasus ini
dapat terselesaikan dengan baik.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan
memberikan penghargaan yang setinggi-tingginya secara tulus dan ikhlas
kepada dr. Suciati Hambali, Sp.B, M.Kes pembimbing yang telah ikhlas
memberikan petunjuk dan saran serta nasehat penyusunan laporan kasus
ini
Semoga amal dan budi baik dari semua pihak mendapatkan pahala
dan rahmat yang melimpah dari Allah SWT. Sebagai manusia biasa,
penulis menyadari sepenuhnya akan keterbatasan baik dalam
penguasaan ilmu maupun pengalaman, sehingga laporan kasus ini masih
jauh dari kesempurnaan. Untuk saran dan kritik yang sifatnya membangun
dari berbagai pihak sangat diharapkan demi penyempurnaan karya tulis
ilmiah ini. Aamiin ya robbal alamin. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Makassar, Agustus 2020

Githa Nur Afiefah

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

LEMBAR PENGESAHAN 1

KATA PENGANTAR 2

DAFTAR ISI 4

LAPORAN KASUS 5

TINJAUAN PUSTAKA 10

A. Anatomi, Histologi, dan Fiisiologi 14

B. Definisi 17

C. Epidemiologi 18

D. Etiologi 19

E. Patofisiologi 10

F. Gejala Klinis 12

G. Diagnosis 24

H. Tatalaksana 27

I. Komplikasi 29

J. Prognosis 30

KESIMPULAN 31

DAFTAR PUSTAKA32

4
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

 Nama : Nn. RF

 Usia : 23 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Status : Belum menikah

 Alamat : Cimanggu

 Agama : Islam

 Tgl. MRS : 11 April 2016

 Tgl. Pemeriksaan : 11 April 2016

B. ANAMNESIS

1) Autoanamnesis

Pasien datang ke RSUD Sekarwangi mengeluh terdapat benjolan di

payudara kanan yang sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.

Benjolan awalnya berukuran kecil, lama kelamaan ukuran benjolan

semakin membesar. Benjolan kadang terasa nyeri, tetapi sekarang

tidak nyeri dan bisa digerakkan. Tidak ada cairan yang keluar dari

benjolan, tidak terdapat benjolan di tempat lain. Pasien tidak merasa

pusing, demam (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), nyeri pada tulang

(-), BAB dan BAK lancar. Os mengaku belum menikah. Haid teratur,

lama haid 1 minggu. Sedang tidak haid saat diperiksa.

5
2) Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya. Riwayat operasi sebelumnya tidak ada.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

Dikeluarga tidak ada yang mengalami seperti ini.

4) Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku belum pernah berobat.

5) Riwayat Alergi:

Tidak ada keluhan/riwayat alergi.

6) Riwayat Psikososial:

Pasien mengaku tidak merokok dan mengonsumsi alkohol. Pasien

sering makan masakan dirumah daripada diluar rumah. Jarang

mengonsumsi makanan yang berlemak, seperti sate kambing atau

daging lainnya. Jarang makan cemilan dan yang manis-manis.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

2) Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Napas : 20 x/menit

Suhu : 36,6°C

6
3) Status Generalisata

Kepala

 Rambut : Warna hitam, rontok (-)

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 Hidung : Tidak tampak adanya deformitas, tidak tampak

adanya sekret, tidak tampak adanya

perdaharan/epistaksis/rhinorhagic

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax

 Inspeksi : Tampak benjolan pada payudara kanan

 Palpasi : Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri

tekan (-), vokal fremitus teraba sama pada kedua

lapang paru

 Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

 Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ

I dan II murni regular, murmur (-), gallops (-)

Abdomen

 Inspeksi : Distensi abdomen (-), luka bekas operasi (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),

splenomegali

(-)

Ekstremitas

 Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-)

 Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-)

7
4) Status Lokalis

Regio mammae dextra

 Inspeksi

Tidak tampak kemerahan pada bagian benjolan dipayudara,

payudara tampak simetris kanan kiri, retraksi papil (-), dimpling

(-), peau d’orange (-), nipple discharge (-), ulkus (-)

 Palpasi

Benjolan berukuran d= 1,5 cm e/r superior lateralis, bentuk bulat-

oval, konsistensi lunak/kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

Regio KGB axilla dextra-sinistra

Tidak teraba benjolan di axilla dextra dan sinistra

Regio KGB supraclavicula dextra-sinistra

Tidak teraba benjolan di supraklavikula dextra dan sinistra

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
HASIL NILAI NORMAL

HB 12,5 gr/dl 12-16 gr/dl

Leukosit 7.000/ul 4.000-10.000/ul

Hematokrit 37% 36-46%

Eritrosit 4, 79x106/ul 4-6x106/ul

LED 15 mm/jam < 15 mm/jam

Trombosit 147.000/ul 140.000-440.000/ul

Kimia Darah: GDS: 118 mg/dl

8
 Radiologi: Mammografi

Tampak massa radioopak memiliki tepi yang berbatas jelas

E. DIAGNOSIS

Tumor phyllodes mammae dextra.

F. PENATALAKSANAAN

1) Biopsi eksisi

2) Pemeriksaan patologi anatomi dari hasil biopsi

9
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi, Histologi dan Fisiologi Mammae

A. Anatomi

Gambar 1. Anatomi Mammae

Kelenjar mammae adalah salah satu organ reproduksi pada

wanita yang berfungsi mengeluarkan air susu. Kelenjar mammae terdiri

dari lobulus-lobulus yaitu kelenjar yang menghasilkan ASI, tubulus atau

duktus yang menghantarkan ASI dari kelenjar sampai pada puting susu

(papilla mammae). 1

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada

iga dua sampai iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea

aksilaris media. Kelenjar ini dimiliki oleh pria dan wanita. Namun, pada

masa pubertas, payudara wanita lambat laun akan membesar hingga

10
membentuk setengah lingkaran, sedangkan pada pria tidak.

Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan lemak dan

dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium1

Payudara terletak pada hermithoraks kanan dan kiri dengan

batas-batas yang tampak sebagai berikut: 1

 Batas Superior : Thorax II atau III

 Batas Inferior : Thorax VI atau VII

 Batas Medial : Para sternum

 Batas Lateral : Linea aksillars anterior

Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu :

1. Korpus (badan), yaitu bagian yang membesar

2. Areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah

3. Papilla atau puting, yaitu bagian yang menonjol di puncak

payudara.(1,2)

Gambar 2. Kelenjar Mammae

11
 Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu

jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan

kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan salurannya (ductus).

Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan jaringan

ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran limfe. Aliran limfe

payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun

penyebaran (metastase) kanker payudara. 1

Setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang tersusun radier

dan berpusat pada papilla mamma. Saluran utama tiap lobus memiliki

ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke

papilla. Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih

gelap yang disebut areola mamma. Pada areola mamma, terdapat

tonjolan-tonjolan halus yang merupakan tonjolan dari kelenjar areola di

bawahnya. 1,2

Jika dilakukan perabaan pada payudara, akan terasa perbedaan

di tempat yang berlainan. Pada bagian lateral atas (dekat aksila),

cenderung terasa bergumpal-gumpal besar. Pada bagian bawah, akan

terasa seperti pasir atau kerikil. Sedangkan bagian di bawah puting

susu, akan terasa seperti kumpulan biji yang besar. Namun, perabaan
1,2
ini dapat berbeda pada orang yang berbeda.

Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan,

1
payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu :

1) Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

2) Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)

3) Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)

4) Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)

5) Regio puting susu (nipple)

12
B. Histologi

Gambar 3. Histologi Glandula Mammae

Struktur kelenjar tersusun dari jaringan parenkim dan stroma

(connective tissue). Parenkim merupakan jaringan sekretori berbentuk

kelenjar tubulo-alveolar yang mensekresikan susu ke dalam lumen

alveolus. Lumen alveolus dibatasi oleh selapis sel epitel kuboid.

Lapisan sel epitel ini dikelilingi oleh sel-sel myoepitel yang bersifat

kontraktil sebagai responnya terhadap hormon oxytocin dan selanjutnya

dikelilingi oleh stroma berupa jaringan ikat membrana basalis. 1,2

Pembuluh darah dan kapiler terdapat pada jaringan ikat di antara

alveolus ini. Beberapa alveolus bersatu membentuk suatu struktur

lobulus dan beberapa lobulus bergabung dalam suatu lobus yang lebih

besar. Penyaluran susu dari alveolus sampai ke glandula sisterna

melalui suatu sistem duktus yang disebut ductus lactiferous. 1

13
 Sel yang melapisi alveolus bervariasi penampilannya, tergantung

aktivitas fungsionalnya. Pada keadaan kelenjar tidak laktasi, sel

berbentuk kuboid. Bila aktif menghasilkan sekret (susu), selnya

berbentuk silindris. Jika susu dicurahkan ke dalam lumen, meregang,

sel-sel kembali berbentuk kuboid dengan ukuran yang jauh lebih besar

dan sel-sel penuh berisi sekret. Sel-sel sekretoris alveolus kaya akan

ribosom, kompleks golgi dan droplet lemak serta banyak memiliki

1
vakuola sekretoris. Glandula Mammae merupakan derivatif sel epitel.

C. Fisiologi

Perkembangan mammae dan fungsinya dipengaruhi oleh

bermacam stimulus, diantaranya stimulus dari estrogen, progesterone,

prolaktin, oksitosin, hormone tiroid, kortisol dan growth hormone.

Terutama estrogen, progesterone, dan prolaktin telah dibuktikan

memiliki efek yang esensial dalam perkembangan dan fungsi mammae

normal. Estrogen mempengaruhi perkembangan duktus, sedangkan

progesterone berperan dalam perubahan perkembangan epitel dan

lobular. Prolaktin adalah hormone primer yang menstimulus

laktogenesis pada akhir kehamilan dan periode post partum. Prolaktin

meningkatkan regulasi reseptor hormon dan menstimulasi

perkembangan epitel. 1,2

Sekresi dari hormon neurotropik dari hipotalamus, berperan

dalam regulasi sekresi dari hormone yang berefek terhadap jaringan

mammae. Luteinizing Hormone (LH) dan Folicle Stimulating Hormone

(FSH) berperan dalam pelepasan estrogen dan progesterone dari

ovarium. Pelepasan LH dan FSH dari sel basofil pada bagian hipofise

anterior dipengaruhi oleh sekresi dari Gonadotropin Releasing

14
 Hormone (GnRH) dari hipotalamus. Efek umpan balik baik positif

maupun negative dari sirkulasi estrogen dan progesterone ini berperan

terhadap sekresi LH, FSH, dan GnRH. 1

Menurut Pamungkas (2016), pada payudara terdapat tiga

bagian utama, yaitu : 1

1) Korpus (badan) Korpus alveolus, yaitu unit terkecil yang

memproduksi susu. Bagian dari alveolus adalah sel aciner,

jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan pembuluh darah.

Lobulus, yaitu kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa

lobulus yang berkumpul menjadi 15-20 lobus pada tiap

payudara.ASI disalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil

(duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk

saluran yang lebih besar (duktus laktiferus)

2) Areola sinus laktiferus, yaitu saluran di bawah areola yang besar

melebar, akhirnya memusat ke dalam puting dan bermuara ke

luar. Di dalam dinding alveolus maupun saluran-saluran terdapat

otot polos yang bila berkontraksi dapat memompa ASI keluar

3) Papilla atau puting Bagian yang menonjol yang dimasukan ke

mulut bayi untuk aliran air susu

II. Definisi Tumor Phyllodes

Tumor filoides merupakan sebuah tipe neoplasma jaringan ikat

yang timbul dari stroma intralobular mammae. Ditandai dengan

pembesaran yang cepat massa mobile, dengan konsistensi keras serta

asimetris. Secara histologis tampak seperti celah stroma seperti daun

yang dibatasi oleh sel-sel epitel. Tumor ini dibagi menjadi jinak,

borderline, dan ganas. 3,4

15
III. Epidemiologi

Tumor phyllodes insidensinya hanya sekitar 1% dari seluruh

neoplasma payudara dan frekuensi lesi maligna bervariasi sekitar 5-

30%. Tumor ini kebanyakan pada usia 40-45 th. Beberapa penelitian

melaporkan kejadian tumor phyllodes 2%-4,4% dari jumlah kasus yang

awalnya didiagnosis fibroadenoma. 3

IV. Etiologi Tumor Phyllodes

Etiologi tumor filoides tidak diketahui. Tumor filoides secara nyata

berhubungan dengan fibroadenoma dalam beberapa kasus, karena

pasien dapat memiliki kedua lesi dan gambaran histologis kedua lesi

mungkin terlihat pada tumor yang sama. Namun, apakah tumor filoides

berkembang dari fibroadenoma atau keduanya berkembang bersama-

sama, atau apakah tumor filoides dapat muncul de novo, tidaklah jelas.

Noguchi dan kolega telah mempelajari pertanyaan ini dengan analisis

klonal dalam tiga kasus dimana fibroadenoma dan tumor filoides

diperoleh berurutan dari pasien yang sama. Pada masing-masing

kasus, kedua tumor monoklonal dan memperlihatkan alel inaktif yang

sama. Mereka menyatakan bahwa tumor filoides memiliki asal yang

sama dengan fibroadenoma, fibroadenoma tertentu dapat berkembang

menjadi tumor filoides. 3

Studi menarik oleh Yamashita dkk, mengamati immunoreactive

endothelin 1 (irET-1), yaitu contoh dimana ilmu pengetahuan modern

menjelaskan mekanisme yang akan dengan pasti menjelaskan kedua

fungsi normal mammae dan patologinya, serta memungkinkan

pergeseran dalam penekanan dari model studi rodentia ke studi

manusia. Level irET-1 jaringan diukur dengan ekstrak dari 4 tumor

filoides dan 14 fibroadenoma. Immunoreactive endothelin 1 dapat

16
 dibuktikan dalam semua kasus, namun levelnya jauh lebih tinggi pada

tumor filoides dibandingkan pada fibroadenoma. Endothelin 1 (ET-

1) pada prinsipnya merupakan vasokonstriktor kuat, namun juga

memiliki banyak fungsi lainnya. Ia menyebabkan stimulasi lemah DNA

fibroblas mammae, namun dapat digabungkan dengan insulin-like

growth factor 1 (IGF-1) untuk menciptakan stimulasi kuat. ET-1 tidak

terdapat pada sel epitel mammae normal, namun reseptor ET-1 spesifik

terdapat pada permukaan sel stroma normal. Reseptor ET-1 dijumpai

pada permukaan sel dari sel-sel stroma tumor filoides namun sel-sel

immunoreactive ditemukan dalam sel-sel epitel tapi bukan sel-sel

stroma, memberi kesan bahwa ET-1 disintesis oleh sel epitel tumor

filoides. Dengan demikian hal tersebut menjelaskan kemungkinan

mekanisme parakrin pada stimulasi pertumbuhan stroma cepat yang

selalu terlihat bersama tumor filoides. 4,5

Hal yang penting adalah bahwa tumor filoides tidak seharusnya

dibingungkan dengan sarkoma murni (tanpa elemen epitel sama

sekali), untuk memiliki tingkat lebih besar pada keganasan dan

gumpalan keduanya sama-sama bisa mengaburkan sifat jinak dasar

kebanyakan tumor filoides. Imunositokemistri dan mikroskop elektron

memperlihatkan bahwa sel stroma pada kedua tumor filoides jinak dan

ganas merupakan campuran dari fibroblas dan miofibroblas. Teknik-

teknik ini memperjelas perbedaan leiomiosarkoma dan mioepitelioma,

dari tumor filoides yang menunjukkan reaksi yang sama sekali berbeda.
5

V. Patofisiologi

Tumor ini bisa berasal dari fibroadenoma selular yang telah ada

dan sekarang telah mengandung satu atau lebih komponen asal

17
 mesenkim. Diferensiasi dari fibroadenoma didasarkan atas lebih

besarnya derajat selularitas stroma, pleomorfisme selular, inti

hiperkromatik dan gambaran mitosis dalam jumlah yang bermakna.

Protrusio khas massa polopoid stroma hiperplastik ke dalam kanalikuli

yang tertekan menghasilkan penampilan seperti daun yang

menggambarkan istilah filoides. 6,7

VI. Gambaran Klinis

Tumor filoides merupakan neoplasma non-epitelial mammae

yang paling sering terjadi, meskipun hanya mewakili 1% dari tumor

mammae. Tumor ini memiliki tekstur halus, berbatas tegas dan

biasanya bergerak secara bebas. Tumor ini adalah tumor yang relatif

besar, dengan ukuran rata-rata 5 cm. Namun, lesi yang > 30 cm pernah

dilaporkan. Kebanyakan tumor tumbuh dengan cepat menjadi ukuran

besar sebelum pasien datang, namun tumor-tumor tidak menetap

dalam arti karsinoma besar. Hal ini disebabkan mereka khususnya tidak

invasif; besarnya tumor dapat menempati sebagian besar mammae,

atau seluruhnya, dan menimbulkan tekanan ulserasi di kulit, namun

masih memperlihatkan sejumlah mobilitas pada dinding dada. Meskipun

tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki kecenderungan

untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip dengan

sarkoma, tumor maligna bermetastase secara hematogen. Ciri-ciri

tumor filoides maligna adalah sebagai berikut: 6,7

1. Tumor maligna berulang terlihat lebih agresif dibandingkan tumor

asal

2. Paru merupakan tempat metastase yang paling sering, diikuti oleh

tulang, jantung, dan hati

18
 3. Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari

sesegera, beberapa bulan sampai paling lambat 12 tahun setelah

terapi awal

4. Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun

dari terapi awal

5. Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi

6. Kasarnya 30% pasien dengan tumor filoides maligna meninggal

karena penyakit ini. 6

VII. Diagnosis

A. Anamnesa

1) Pasien khususnya datang dengan massa di mammae yang keras,

bergerak, dan berbatas jelas dan tidak nyeri.

2) Sebuah massa kecil dapat dengan cepat berkembang ukurannya

dalam beberapa minggu sebelum pasien mencari perhatian medis

3) Tumor jarang melibatkan kompleks puting-areola atau meng-

ulserasi kulit

4) Pasien dengan metastase bisa muncul dengan gejala seperti

dispnoe, kelelahan, dan nyeri tulang. 5,8

B. Pemeriksaan Fisik (Screening)

19
 Gambar 3. Pemeriksaan Mammae

1) Didapatkan adanya massa mammae yang keras, mobile, dan

batasnya jelas

2) Secara tidak diketahui, tumor mammae cenderung melibatkan

mammae sinistra lebih sering dibandingkan mammae dekstra

3) Diatas kulit mungkin terlihat tampilan licin dan cukup translusen

untuk memperlihatkan vena mammae yang mendasarinya

4) Temuan fisik (misal, adanya massa mobile dengan batas tegas)

mirip dengan yang ada pada fibroadenoma

5) Tumor filoides umumnya bermanifestasi sebagai massa lebih

besar dan memperlihatkan pertumbuhan yang cepat

C. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada penanda tumor hematologik atau uji darah lainnya yang

bisa digunakan untuk mendiagnosa tumor filoides. 11

2) Pemeriksaan Radiologi

20
 Pada mammografi, tumor filoides akan memiliki tepi yang berbatas

jelas dan radioopak. Baik  mammogram ataupun ultrasonografi

(USG) mammae dapat membedakan secara jelas antara

fibroadenoma dan filoides jinak atau tumor ganas. Jenis tumor

mammae ini biasanya tidak ditemukan di dekat mikro kalsifikasi. 11

Gambar 4. Gambaran Mamografi Tumor Filoides

Magnetic Resonance Imaging (MRI) mammae dapat

membantu tindakan operasi dalam pengangkatan jaringan tumor

filoides. Sebuah studi di Italia yang membandingkan mammogram,

USG dan MRI mammae dari tumor filoides melaporkan bahwa

MRI memberikan gambaran yang paling akurat dan ini membantu

ahli bedah tumor dalam menjalankan rencana operasi mereka.

Bahkan jika tumor itu cukup dekat dengan otot-otot dinding dada,

MRI bisa memberikan gambaran yang lebih baik dari tumor

filoides daripada mammogram atau USG. 11

21
Ga

mbar 5. Gambaran USG

Gambaran USG mammae normal (atas);

Gambaran USG tumor filoides (kiri) dengan color Doppler (kanan

Gambar 6. Gambaran MRI tumor filoides

) Biopsi

22
 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) untuk pemeriksaan sitologi

biasanya tidak memadai untuk diagnosis tumor filoides. Biopsi

jarum lebih dapat dipercaya, namun masih bisa terdapat

kesalahan pengambilan sampel dan kesulitan dalam membedakan

lesi dari sebuah fibroadenoma. 11

Biopsi mammae eksisi terbuka untuk lesi lebih kecil atau biopsi

insisional untuk lesi lebih besar adalah metode pasti untuk

mendiagnosis tumor filoides. Sel-sel dari biopsi jarum dapat diuji di

laboratorium tapi jarang memberikan diagnosis yang jelas, karena

sel-sel dapat menyerupai karsinoma dan fibroadenoma yakni

fibroblas fusiformis reguler dalam stroma. Pada Biopsi bedah akan

menghasilkan potongan jaringan yang akan memberikan sampel

sel lebih baik dan akan menghasilkan diagnosa yang tepat untuk

sebuah tumor filoides. 11

) Histopatologi

Semua tumor filoides mengandung komponen stroma yang dapat

bervariasi dalam tampilan histologis dari satu lesi ke lesi lainnya.

Umumnya, tumor filoides jinak memperlihatkan peningkatan

jumlah mencolok pada fibroblas fusiformis reguler dalam stroma.

Adakalanya, sel-sel sangat anaplastik dengan perubahan miksoid

yang diamati. Atipia seluler tingkat tinggi, dengan peningkatan

selularitas stroma dan peningkatan jumlah mitosis, hampir selalu

diamati pada bentuk maligna cystosarcoma phylloides. Secara

ultra-struktural, pada tumor filoides bentuk jinak dan ganas,

23
 nukleolus dapat mengungkapkan nukleolonema yang bertautan

kasar dan sisterna berlimpah dalam retikulum endoplasma. 5

Gambar 8. Gambaran Makroskopis (kiri) dan Gambaran Histopatologi

(kanan)

VIII. Diagnosa Banding

A. Fibroadenoma mammae

Fibroadenoma sejauh ini adalah tumor jinak tersering pada

payudara perempuan. Peningkatan

mutlak aktivitas estrogen diperkirakan

berperan dalam pembentukannya, dan

lesi serupa mungkin muncul bersama

dengan perubahan fibrokistik.

Fibroadenoma biasanya terjadi pada

perempuan muda, insidensinpuncak

adalah pada usia 30-an.9,10

Fibroadenoma muncul sebagai nodus diskret, biasanya mudah

digerakkan, dan bergaris tengah 1 – 10 cm. Walaupun jarang, tumor

mungkin multipel dan juga sama jarangnya, tumor mungkin bergaris

tengah lebih dari 10 cm (fibroadenoma raksasa). Berapapun ukurannya,

tumor ini biasanya mudah dikupas. Secara makroskopis, semua tumor

24
teraba padat dengan warna seragam coklat – putih pada irisan, dengan

bercak – bercak kuning merah muda yang mencerminkan daerah

kelenjatr. Secara histologis, tampak stroma fibroblasti longgar yang

mengandung rongga mirip duktus berpalis epitel dengan ukuran dan

bentuk beragam. Rongga mirip duktus atau kelenjar ini dilapisi oleh satu

atau lebih lapisan sel yang reguler dengan dengan membran basal jelas

dan utuh. Meskipun di sebagian lesi rongga duktus terbuka, bundar

sampai oval, dan cukup teratur ( fibroma perikanalikularis ), sebagian

lainnya tertekan oleh proliferasi ekstensif stroma sehingga pada

potongan melintang rongga tersebut tampak sebagai celah atau struktur

ireguler mirip-bintang (fibroma intrakanalikuler ). Secara klinis,

fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret,

dan mudah digerakkan. Lesi mungkin membesar pada akhir daur haid

dan selama hamil. Pascamenopause, lesi ini mungkin mengecil dan

mengalami kalsifikasi. Pemeriksaan sitogenetik memperlhatkan bahwa

sel stroma bersifat monoklonal sehingga mencerminkan elemen

neoplastik dari tumor ini. Penyebab prolifrasi duktus tidak diketahui;

mungkin sel stroma neoplastik mengeluarkan faktor pertumbuhan yang

mempengaruhi sel epitel. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi

ganas. 10,12

25
 Gambar 9. Gambaran USG fibroadenoma kiri) dan dengan color Doppler

(kanan)

B. Karsinoma Mammae

Karsinoma lobulus invasif terdiri atas sel yang secara morfologis

identik dengan LCIS. Sel – sel secara sendiri – sendiri menginvasi

stroma dan sering tersusun membentuk rangkaian. Kadang – kadang

sel tersebut mengelilingi asinus atau duktus yang tampak normal atau

karsinomatosa, menciptskasn apa yang disebut mata sapi (bull’s eye).

Meskipun sebagian besar tumor bermanifestasi sebagai massa yang

dapat diraba atau densitas pada mamografi, sebagian mungkin memiliki

pola invasi difus tanpa rspons desmoplastik serta secara klinis

tersamar. Karsinoma lobulus lebih sering bermetastasis ke cairan

serebrospinal, permukaan serosa, ovarium, uterus, serta sumsum

tulang belakang. 10,12

Karsinoma medularis terdiri atas lembaran sel besar anaplastik

dengan tepi berbatas tegas. Selalu terdapat infiltrasi limfosit yang

mencolok. Karsinoma ini menigkat insidensinya pada perempuan

dengan mutasi BRCA1 meskipun sebagian besar perempuan dengan

karsinoma meduler bukan pembawa sifat ini. 10,12

26
 Karsinoma koloid merupakan subtipe yang jarang. Sel tumor

menghasilkan banyak musin ekstrasel yang merembes ke dalam

stroma di sekitarnya. Tumor ini sering bermanifestasi sebagai massa

sirkumskripta dan sering disangka fibroadenoma. Secara makroskopis,

10,12
biasanya lunak dan gelatinosa.

Karsinoma tubulus bermanifestasi sebagai massa yang dapat

diraba. Tumor tampak sebagai massa yang irreguler. Secara

mikroskopis, karsinoma terdiri atas tubulus yang berdiferensiasi baik

dengan nukleus derajat rendah. Jarang terjadi metastasis ke kelenjar

getah bening, dan prognosis baik. 10,12

Gambaran umum bagi semua kanker invasif yaitu mempunyai

kecenderungan untuk melekat ke otot pektoralis sehingga terjadi fiksasi

lesi, serta melekat ke kulit di atasnya, yang menyebabkan retraksi

puting payudara. Yang terakhir merupakan tanda penting, karena

mungkin merupakan indikasi awal adanya lesi, yang dilihat sndiri oleh

pasien saat melakukan pemeriksaan tubuh sendiri. Keterlibatan jalur

limfatik dapat menyebabkan limfedema lokal. Pada kasus ini, kulit

mengalami penebalan di sekitar folikel rambut, suatu keadaan yang

dikenal sebagai peau d’orange. 11,12

27
 Gambar 9. Gambaran USG karsinoma mammae

IX. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tumor phyllodes masih diperdebatkan dan

tidak sama pada semua kasus. Terapi utama adalah pembedahan

komplet dengan batas adekuat yakni Lumpektomi (Pembuangan

sederhana benjolan tumor), Mastektomi radikal yang dimodifikasi,

Mastektomi total (sederhana), Mastektomi radikal. 11,12

Banyak peneliti menganjurkan batas eksisi 1 cm sebagai reseksi

yang baik. Rekurensi berkaitan dengan margin eksisi dan tidak

berkaitan dengan grade dan ukuran tumor. Eksisi luas pada tumor kecil

atau mastektomi simpel umumnya menunjukkan hasil memuaskan.

Eksisi otot-otot pektoral perlu dipertimbangkan jika telah terjadi infiltrasi.

Mastektomi dengan rekonstruksi payudara dapat menjadi pilihan pada

tumor berukuran besar. 10,12

Usia penting dalam manajemen lesi-lesi ini. Dibawah umur 20,

semuanya harus diterapi dengan enukleasi, karena mereka hampir

selalu bersifat jinak. Sitologi aspirasi dapat memberi kesan diagnosis

tumor filoides namun histologi yang lebih tepat pada biopsi jarum inti

dibutuhkan sebelum merencanakan pengobatan. Berbeda pada

pasien yang lebih tua. Haagensen merekomendasikan eksisi lokal

luas sebagai pendekatan primer pada penanganan tumor filoides

jinak. Data yang dimiliki yaitu angka rekurensi lokal sebesar 28%

diantara 43 pasien yang ditangani dengan eksisi lokal, dengan follow-

up minimal 10 tahun. 11,12

Tumor phyllodes, sama halnya dengan sarkoma jaringan lunak,

jarang menyebabkan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB).

28
 Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa diseksi KGB aksila

tidak rutin dilakukan, mengingat jarangnya infi ltrasi ke KGB aksila.

Norris dan Taylor menganjurkan mastektomi dengan diseksi KGB aksila

bagian bawah jika terdapat pembesaran KGB, tumor ukuran >4 cm,

biopsi menunjukkan jenis tumor agresif (infiltrasi kapsul, kecepatan

mitosis tinggi, dan derajat selular atipikal tinggi). Jika terindikasi ada

keterlibatan KGB secara klinis atau pada pemeriksaan imaging, dapat

dilakukan biopsi jarum dengan panduan USG. Jika hasilnya negatif,

dapat dipertimbangkan biopsi sentinel limfonodi. 10,12

Peran radioterapi dan kemoterapi adjuvan masih kontroversial,

namun penggunaan radioterapi dan kemoterapi pada sarkoma

mengindikasikan bahwa keduanya dapat digunakan pada tumor

phyllodes. Radioterapi adjuvan dapat bermanfaat pada tipe maligna.

Kemoterapi golongan antrasiklin, ifosfamid, sisplatin, dan etoposid

jarang digunakan. Belum banyak penelitian mengenai penggunaan

terapi hormonal, seperti tamoksifen. Sensitivitas hormonal pada tumor

phyllodes juga belum teridentifi kasi dengan baik. Secara garis besar,

terapi sistemik tumor phyllodes tidak berbeda dengan terapi pada

sarkoma. 10,12

X. Komplikasi

Seperti kebanyakan operasi mammae, komplikasi paska operasi

dari penatalaksanaan bedah tumor filoides termasuk berikut ini: 12

 Infeksi

 Pembentukan seroma

 Rekurensi lokal dan/atau jauh

XI. Prognosis

29
 Meskipun tumor filoides dianggap sebagai tumor jinak secara

klinis, kemungkinan untuk rekurensi lokal setelah eksisi selalu ada,

khususnya dengan lesi yang memperlihatkan histologi maligna. Tumor

setelah pengobatan awal dengan eksisi lokal luas, yang rekuren secara

lokal idealnya diterapi dengan mastektomi total. Penyakit metastase

khususnya diamati pada paru, mediastinum dan tulang. 12

BAB III

KESIMPULAN

Tumor filoides merupakan sebuah tipe neoplasma jaringan ikat

yang timbul dari stroma intralobular mammae. Ditandai dengan

pembesaran yang cepat massa mobile, dengan konsistensi keras serta

asimetris. Secara histologis tampak seperti celah stroma seperti daun

yang dibatasi oleh sel-sel epitel. Tumor ini dibagi menjadi jinak,

borderline, dan ganas namun umumnya bersifat jinak. Etiologi tumor

filoides tidak diketahui. Hal yang harus menjadi perhatian adalah tumor

filoides meskipun merupakan tumor jinak, namun dapat

pertumbuhannya sangat cepat dan dapat berubah menjadi ganas.

Diagnosis pasti dari tumor filoides dilakukan dengan pemeriksaan

histopatologi. Pemeriksaan radiologi seperti mammografi, USG, dan

MRI dapat menunjang diagnosis tumor filoides dan membedakannya

30
dengan tumor lain sehingga tindakan definitif dapat segera dilakukan.

Penatalaksanaan tumor filoides yang dapat dilakukan adalah dengan

eksisi lokal ataupun dengan mastektomi (radikal/parsial) untuk kasus

yang rekuren.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, WA Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Huriawati

Hartanto dkk., editor. Edisi 29. Jakarta: EGC; 2016.
2. Calhoun KE, et al. Phyllodes tumors. In: Harris JR, Lippman ME,
Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of the breast. 4 th ed.
Lipincott Williams & Wilkins; 2015. p. 781-92.
3. Agrawal PP, Mohanta PK, Singh K, Bahadur AK. Cystosarcoma
phyllodes with lymph node metastasis. Community Oncology.
2006;3:44-6.
4. Jong de wim. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. 2014. Jakarta : EGC.
Halaman 391-393
5. Akin M, Irkorucu O, Koksal H, Gonul II, Gultekin S, Kurukahvecioglu
O, et al. Phyllodes tumor of the breast: A case series. Bratisl Lek
Listy. 2010;111:271-4.
6. Flynn LW, Borgen PI. Phyllodes tumor: About this rare cancer.
Community Oncology. 2012;3:46-8.

31
7. Kissane JM. The breast Anderson’s Pathology. Vol II, 9h ed.St
Louis:Mosby;p.1726 – 48
8. Manning. Major Diagnosis Fisik Edisi Ix. Jakarta : EGC. Halaman
366
9. Ramli muchlis. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.1995.Jakarta :
Binarupa aksara.Halaman 355
10. Schwartz. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. 2015.
Jakarta : EGC. Halaman 233
11. Juanita, Sungowati NK. Malignant phyllodes tumour of the breast.
Indon J Med Sci. 2008;1:101-4.
12. Bal A, Gunggor B, Polat AK, Simsek T. Recurrent phyllodes tumor
of the breast with malignant transformation during pregnancy. J
Breast Health. 2012;8:45-7.

32
33