IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIA MEDICAL ASSOSIATION)

PENGURUS CABANG KERINCI
Sekretariat Komite Medis RSU Mayjen HA Thalib Kab.Kerinci
Jl. Basuki Rahmat No 7 Telp. (0748) 21018 Sungai Penuh - Jambi

PERSETUJUAN TERHADAP AD/ART DAN KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Asal Fakultas Kedokteran :
Tahun Lulus :
dengan ini menyatakan:
1. Secara aktif mendaftarkan diri saya sebagai anggota Ikatan Dokter Indonesia
2. Bersedia mematuhi segala ketentuan organisasi, Anggaran Dasar/ Anggaran Rumah Tangga IDI, dan
Kode Etik Kedokteran Indonesia
3. Bersedia mendapatkan sanksi jika terbukti melakukan pelanggaran aturan seluruh ketentuan
sebagaimana butir 2 diatas.
Surat pernyataan kesediaan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Penuh, ..............................

dr. ...............................................