ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN BALANCE

CAIRAN

Disusun Oleh :
FILA DIANA NURHAYATI
NIM. SN191055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

ANALISA SINTESA

1
 TINDAKAN KEPERAWATAN BALANCE CAIRAN PADA NY R DI
RUANG HEMODIALISA DI RS INDRIATI SOLO – BARU

Initial pasien : Ny. R

Tanggal : 21 Oktober 2019
Jam : 15:00 WIB
A. Keluhan Utama : Pasien mengatakan kaki kanan dan kiri bengkak.
B. Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease.
C. Diagnosa Keperawatan : Kelebihan Volume Cairan.
D. Data yang mendukung diagnosis keperawatan
DS : Pasien mengatakan kaki kanan dan kiri bengkak, dirumah sehari
minum 1000 ml, dan urine tidak keluar.
DO : kaki kanan dan kiri ada piting edema derajat 2 ( kedalamannya 3-5
mm dengan waktu kembali 5 detik ), perut asites, berat badan meningkat
dari sebelumnya, berat badan sebelumnya 60 kg, dan saat ini berat
badannya 65 kg, tensi 170/100 mmhg, nadi : 90, rr ; 26, hb :9,25 mg/dl,
ureum : 200 mg/dl, cretinine : 7,05 mg/dl, ada suara ronchi diparu kanan.
Balance cairan : +1000 ml.
E. Dasar Pemikiran
Tubuh manusia terdiri dari 60% air. Pada pria dewasa 55-60 %
berat tubuh adalah air, pada perempuan dewasa air meliputi 50-60% dari
berat tubuhnya. Air penting bagi tubuh untuk membantu menjalankan
setiap fungsinya dengan baik, namun demikian jika kelebihan volume
cairan akan sangat membahayakan. Kondisi tersebut dikenal dengan istilah
hypervolemia. Hypervolemia adalah gejala yang diakibatkan oleh
kelebihan volume air dalam tubuh, yang kemungkinan dapat disebabkan
gangguan ginjal, sehingga tubuh tidak dapat mengatur penyimpanan air
dalam tubuh. Pasien dengan gagal ginjal kronik mengalami penurunan
ekskresi natrium yang menyebabkan retensi air sehingga pada akhirnya
dapat menyebabkan edema.

F. Prinsip Tindakan Keperawatan

2
 Fase Pra Interaksi :
1. Mempersiapkan alat.
2. Melakukan Cuci Tangan.
Fase Orientasi :
1. Memberi salam / menyapa klien.
2. Memperkenalkan diri.
3. Menjelaskan tujuan tindakan.
4. Menjelaskan langkah prosedur.
5. Menanyakan kesiapan pasien.
Fase Kerja :
1. Menghitung intake makanan.
2. Menghitung intake minuman.
3. Menghitung intake parenteral.
4. Menentukan cairan metabolisme.
5. Menghitung output urine.
6. Menghitung output feses.
7. Menghitung output abnormal (muntah, drain, perdarahan).
8. Menghitung output IWL.
9. Menghitung output keringat.
10. Menghitung balance cairan.
11. Merapikan pasien dan alat.
12. Mencuci tangan.
Fase Terminasi :
1. Mengevaluasi tindakan.
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut.
3. Berpamitan dengan pasien.
4. Dokumentasi.
G. Analisis Tindakan
Pada pasien chronic kidney disease dapat menimbulkan komplikasi
gangguan kesehatan lainnya, salah satunya adalah kondisi overload cairan
yang merupakan faktor pemicu terjadinya gangguan kardiovaskuler
bahkan kematian (Caturvedy, 2014). Pasien yang menjalani hemodialisa

3
 rata-rata memiliki riwayat overload cairan. Komplikasi pasien chronic
kidney disease sehubungan dengan overload dapat dicegah dengan
pembatasan intake cairan yang efektif dan efisien. Pembatasan jumlah
cairan pada pasien chronic kidney disease dilakukan dengan pemantauan
intake output cairan per harinya. Sehubungan dengan intake cairan pasien
chronic kidney disease bergantung pada jumlah urine 24 jam. Manfaat
balance cairan pada pasien chronic kidney disease dapat mencegah resiko
terjadinya edema paru, gagal jantung, dan gagal nafas.
H. Bahaya Dilakukannya Tindakan.
Bahaya yang ditimbulkan apabila tidak dilakukan balance cairan
pada pasien chronic kidney disease , akan terjadi komplikasi berupa gagal
jantung. Gagal jantung pada pasien chronic kidney disease terjadi karena
kelebihan cairan menyebabkan preload meningkat sehingga beban jantung
meningkat dan lama kelamaan akan terjadi gagal jantung (Anggraini,
2016).
I. Tindakan keperawatan lain yang dilakukan :
1. Memonitor intake dan output.
2. Memonitor adanya edema, efusi, asites, peningkatan berat badan,
dispnea.
3. Memonitor tanda-tanda vital.
4. Menimbang berat badan.
5. Melakukan penghitungan intake makanan, minuman, parenteral.
6. Melakukan penghitungan output urine, IWL.
7. Mengajarkan keluarga tentang pembatasan intake cairan.
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan hemodialisa.
J. Hasil yang didapatkan setelah dilakukan tindakan
S : Pasien mengatakan bengkak pada tangan dan kaki sudah berkurang.
O : piting edema derajat 1 (kedalaman < 3mm), kapiler refil < 3 detik,
pasien tidak sesak nafas, rr : 22 x/ menit, suara ronchi diparu tidak ada,
berat badan 62 kg. pasien tampak tenang. Balance cairan : +50 ml.
A : Kelebihan volume cairan teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.

4
 NIC :.Manajemen Cairan.
1. Monitor tanda – tanda vital.
2. Monitor intake dan output cairan.
3. Monitor adanya kelebihan cairan ( edema, distensi vena juguler,
elevasi CVP jika terpasang CVP).
4. Kaji lokasi edema.
5. Timbang berat – badan.
6. Batasi asupan cairan.
7. Lakukan balance cairan.
8. Ajarkan keluarga mengenai pembatasan cairan.
9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antideuretik.
10. Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan hemodialisa.
K. Evaluasi diri (berisi tentang kesenjangan langkah prosedur yang telah
dilakukan dengan SOP nya).
Balance cairan pada pasien CKD harus dilakukan monitoring
secara ketat, apabila balance cairan tidak seimbang harus segera dilakukan
tindakan supaya tidak terjadi komplikasi organ lainnya. Tindakan yang
dilakukan apabila sudah terjadi overload cairan pada pasien CKD adalah
melakukan pembatasan cairan, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
diuretik dan hemodialisa. Kesenjangan antara SOP dengan prosedur
dilakukan adalah kesulitan menghitung output feses dan menghitung
output keringat. Penghitungan output feses dan output keringat dilakukan
dengan menganalisa menurut perawat yang melakukan balance cairan.

5
 DAFTAR PUSTAKA

Angraini, F. Putri, A.F. (2016). Pemantauan Intake Output Cairan pada

Pasien Gagal Ginjal Kronik Dapat Mencegah Overload Cairan.(jurnal
Keperawatan Indonesia, Volume 19 No. 3, November 2016, hal 152-
160 ).
Caturvedy, M. (2014). Management of hypertension in CKD. Clinical
queris : nefrology 3, 1-4.
Ernawati R, Ismansyah. (2016). Hubungan Pengetahuan dan Dukungan
Keluarga Dengan Kepatuhan Pembatasan Asupan Cairan Pasien
Hemodialisis. Mahakam Nursing Journal Vol 1. No. 2 2016: 70-79.
Gloria M, B dkk, (2013), Nursing Interventions Classification (NIC).
Philadelphia : ELSEVIER.
Hadi S. (2015). Hubungan Lama Menjalani Hemodialisis dengan
Kepatuhan Pembatasan Asupan Cairan pada Pasien Gagal Ginjal
Kronik di RS PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta.
Herdman, T.H., (2018), NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.

Mengetahui
Mahasiswa praktikan Pembimbing Klinik

Fila Diana Nurhayati Meutiasari Dewi , S.Kep.Ns

Lampiran
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16