ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERSARAFAN
A. Cerebrovaskular Disease (stroke)
1. Pengkajian
1) Identitas
Identitas klien
Nama : Ny. Y
Umur : 47 th
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jalan Kenanga 2, gang dolang 1
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa medis : SH (ICH)
Tanggal masuk : 28-6-2017
BB sebelum sakit : 67 kg
BB sesudah sakit : 63 kg
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 49 th
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Hub. dengan klien : Suami
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jalan Kenanga 2, gang dolang 1
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing kepala dan lemas badannya
GCS : E:4, M:6, V: 2.

b) Riwayat kesehatan saat ini

 Keluarga pasien mengatakan pasien pagi-pagi pergi naik sepeda,
sesudah dijalan pasien gemeteran tangannya lalu lemas kemudian
pasien jatuh dan tidak sadarkan diri lalu pasien di tolong warga sekitar
dibawa ke puskesmas salaman lalu puskesmas salaman merujuk pasien
ke RSUD Pasar Rebo untuk mendapatkan perawatan yang lebih
intensif. Lalu pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo, dari IGD
pasien dipindahkan keruang unit stroke untuk mendapatkan perawatan
yang lebih lanjut.
c) Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi, keluarga
pasien juga mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
dan tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Suami pasien mengatakan di dalam keluarga tidak mempunyai riwayat
penyakit keturunan dan menurun seperti (TBC, HIV/AIDS).

Genogram

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-Laki

= Pasien

= Meninggal

= Tinggal dalam satu rumah

Tipe tempat tinggal

 Keluarga mengatakan lingkungan tempat tinggalnya berada di
perkampungan dengan rumah sederhana dengan jumlah kamar 4 dan
penghuni 4 orang kondisi tempat tinggal bersih dan nyaman, ventilasi ada
dan baik.

3) Analisa dan Pengkajian

a) Tanda-tanda vital perjam tanggal 30 Juni 2017

07 08 09 10 11 12 13 14
T 171/91 175/182 177/102 164/106 184/106 174/109 177/113 179/96
N/ 56 66 57 59 66 59 66 59
R R/ 17 21 21 15 17 17 17 19
S 0c 36 0c 36 0c 360c 360c 360c 360c 360c 360c
MAD 116 143 143 115 111 140 120 122
Saol 100% 100% 100% 99% 98% 97% 99% 99%

b) Wajah
Do : Pasien terlihat bersih, simetris dan tidak ada edema pada wajah.
c) Kepala
Ds : -
Do : Bentuk kepala mesochepal, penyebaran rambut merata, warna rambut
hitam panjang tidak ada ketombe dan tidak berbau dan tidak ada lesi,
rambut tidak mudah rontok tidak mudah dicabut.
d) Mata
Ds :-
Do : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis simetris, fungsi
penglihatan baik tidak menggunakan alat bantu penglihatan pupil isekor 2
mm.
e) Telinga
Ds :-
Do : Telinga pasien simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat infeksi
telinga bagian dalam bersih dan tidak ada lesi tidak ada massa dan cairan
pada telinga, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
f) Hidung
Ds : -
Do : Hidung pasien terpasang O2 nessa kanul 3 liter dan selang NGT
hidung simetris antara kiri dan kanan, bersih tidak terjadi pembesaran
polip, tidak ada darah dan cairan yang keluar.
g) Mulut
Ds :-
Do : Trakea tidak bergeser kekanan atau kekiri tidak ada massa
h) Lambung
Ds : -
Do : Tidak terjadi pembesaran tyroid dan getah bening, tidak ada
pembesaran pada tekanan CPV.
i) Jantung
I : Taktil premitus tidak nampak
P : Tidak ada pembesaran jantung
P : Redup
A : S1 dan S2 reguler
j) Paru-paru
Ds : -
Do : RR 22 x/menit, kedalaman dangkal, irama irregular, simetris kanan &
kiri, terdapat suara tambahan wheezing, taktil fremitus simetris, pasien
tampak kesusahan bernafas, batuk, sedikit ada penumpukan sputum.
k) Abdomen
Ds : -
Do :
- Tampak tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada lesi/luka, tidak ada
massa/hernia.
- Auskultasi peristaltic usus 13x/menit.
- Tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi timpani.
l) Genetalia
Ds : -
Do : Terpasang kateter pada ganetelia tidak terjadi perubahan pada
kandung kemih
m) Anus
Ds :-
Do : Anus pasien bersih, tidak ada hemoroid, lesi dan massa.
n) Ekstremitas
Ds :
Do : Pada ekstrimitas atas dan bawah tidak terjadi fraktur, edema, sikap
mencoba untuk bergerak, tidak mampu untuk berjalan, kemampuan
pergerakan sendinya berkurang, kekuatan otot, dan di tangan sebelah kiri
terpasang infus.
Kekuatan otot
0 0 0 0 3 3 3 3
0 0 0 0 3 3 3 3
Kulit
Ds : -
Do : Kulit pasien bersih, warna sawo matang, tidak ada sianosis tidak ada
lesi.
o) Kuku
Ds : -
Do : Kuku pasien terlihat agak panjang dan sedikit kotor
p) Persyarafan
Ds : -
Do : Paralisis → pasien sadar, latergi an bahasa → pasien nampak sadar
fungsi saraf kranial ( Nervus cranial NC)
NC I : (Pembauan) = Pasien sadar pembauan baik
NC II : (Penglihatan) = Pasien sadar tetapi penglihatan sedikit lemah
NC III : (Gerakan bola mata keatas) : +
NC IV : (Gerakan bola mata kebawah) : +
NC V : (Ofalmik, maksila, mandibula) : +
NC VI : (Gerakan bola mata kalatenal) : +
NC VI : (Wajah simetris) wajah pasien simetris
NC VIII : (Pendengaran dan keseimbangan) Pendengaran baik dan
keseimbangan kurang
NC IX : (Arkus faring, suara serak/ lemah menelan) Pasien mengalami
lemah menelan
 NC X : (Arkus faring, epiglotis, reflek muntah, fungsi menelan,suara
sengau) terganggu
NC XI : (Mengalihkan kepala kearah berlawanan dan ditahan otot
bahu) pasien belum mampu mengalihkan kepala kearah berlawanan
NC XII : (Kekuatan lidah) kekuatan lidah pasien lemah.
q) Sistem cairan dan elektrolit
Do :
Intake cairan = 3075 cc (line 1 = 1800, line 2 = 1000)
Output cairan = 2.500 3000 (urin 1,2,3, = 1900)
lwl 500
balance cairan + 75 /8 jam
Urin normal ½ - 1 cc /kg BB dalam sehari
r) Imunitas
Do : Tidak ada alergi obat, makanan dan lain-lain pada kulit
4) Data tambahan / pengkajian menurut gordon
a) Persepsi dan penanganan kesehatan
keadaan umum pasien tidak baik, keluarga pasien berharap pasien bisa
cepat sembuh dan bisa bekumpul seperti dulu, keluarga patuh dalam
perawatan yang dijalani oleh pasien
b) Nutrisi metabolik
Pasien dilakukan pemasangan selang sonde, semua makanan dan obat nral
dimasukan melalui selang sonde, serta dilakukan pemasangan infus, untk
memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pada pasien nutrisi masuk 150
cc /3 jam.
c) Eliminasi
Do : Pasien BAB 1 hari sekali dan tidak diare, pasien terpasang kateter dan
karakteristik urine berwarna kuning dan bau khas amoniak
d) Aktivitas latihan
Pasien dianjurkan bedrest total jadi aktivitas dilakukan ditempat tidur
semua.
e) Tidur istirahat
Pasie tidak dapat tidur dengan teratur 6-8 jam/hari istirahat pasien juga
kurang.
f) Kognitif-persepsi
 Pasien terlihat mendengar apa yang kita bicarakan tetapi tidak bisa
membalas pembicaraan, kemudian pasien terlihat kesakitan pada saat
dimasukan obat melalui selang infus, proses belajar pada pasien juga
terganggu lebih sering tidak sadar.
g) Pola Aktivitas Dan Latihan
Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
perwatan diri
Makan dan 4
Minum
Mandi 4
Toileting 1
Berpakaian 2
Berpindah 2

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
h) Persepsi diri – Konsepsi diri
Pasien selalu berusaha menggerakan badan yang masih bisa digerakan
i) Peran hubungan
Peran pasien sebagai ibu rumah tangga terganggu karena sakit, tetapi peran
terhadap keluarga masih baik
j) Seksualitas – reproduksi
Pasien tidak dapat melakukan hubungan seks selama sakit

k) Koping toleransi stress

Keluarga selalu memberikan dukungan kepada pasien agar mengurangi
stress
l) Nilai kepercayaan
 Pasien dan keluarga selalu berdoa dan keluarga juga selalu
mendampinginya, keluarga percaya tuhan, pasti ada hikmahnya dibalik
semua ini.
5) Data Penunjang

Tgl Periksa : 28-6-15 09:33 Bangsal/poli : Bangsal Stroke

No. Lab : 15026258 Umur : 47 th Dokter : dr. Devianta
ID Pasien : ADM115061800 JK : Female Tgl lapor : 28-6-15 10:31
Pasien : YAHNI Tgl cetak : 28-6-15 10:31
Status : BPJS PBI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Metode

HEMATOLOGI

PAKET
DARAH
LENGKAP
Hemoglobin 12,8 9/dl 11.5-16.5 SLS
Jumlah sel darah
Leukosit 6,9 10˄3/ul 4.00-11.00 Hidri Dynamic
Eritrosit 5,5 10^6/ul 3.80-5.80 Hidro Dynamic
Hematokrit 37,9 % 37.0-47.0 Calculated
Angka 293 10^3/ul 150-450 Hidro Dynamic
trombosit
DIFF COUNT
PERSENTASE
Eosinofil 2 % 1-6 Lasfer Fc
Barofil 1 % 0-1 Lasfer Fc
Netrofil segmen 54 % 40-75 Lasfer Fc
Limforit 37 % 20-45 Lasfer Fc
Monosit 6 % 2-10 Lasfer Fc
DIAMETER
 SEL/SIZE
RDW-CV H 17,3 % 11.7-14.4 Scatered Light
RDW-So 43,0 Fl 36.4-46.3 Scatered Light
D-CCR 26,7 % 9.3-27.9 Scatered Light
CACCULATED
MCV IC 69,5 Fe 76.96 Calculated
MCH C 23,5 P9I 27,5-32,0 Calculated
MCHC 33,8 9/dl 30,0-35,0 Calculated

KIMIA KLINIK
Gula Darah H 143 Mg/dl 70-140 Hexokinase
Sewaktu
Paket Elektrolit
Natrium 139 Meg/l 136-146
Kalium 370 Meg/l 3.50-5.10 ISE
Klorida 106 Mmol/l 98.0-106.0 ISE

FUNGSI
GINJAL
Ureum 17,6 Mg/dl 16,6-48,5 Kiwetic urease
Kreatinin 0,57 Mg/dl 0,51-0,95 Enzymatic
Asam Urat 4,50 Mg/dl 3.00-6.50 Uvic case
Profile lemak
Cholesterol H 258 Mg/dl <200 Egymatic ct
Triqliserida 10,9 Mg/dl <200 SDO

FUNGSI HATI
SGOT 19,7 u/l <32 IFCC
SGOT 17,3 u/l <32 IFCC
 6) Terapi obat
inf Asering 20 tpm
inj piracetam 1 gr. 3x 1
Citicoline 500mg 3x 500
Ranitidin 2x1
Valsartan 160mg 1-0-0
Amlodipine 5mg 0-0-1
Simvas tatin 10mg 0-0-1
Ct scan = ICH ganglia basalis sinistra
2. Analisis Data

No Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

Keperawatan
1 Ds : Pasien Stroke Hemaragik Gangguan perfusi
mengangguk saat serebral
ditanya pusing
Do : Tekanan Sistemik
- Pasien
mngalami
penurunan Pendarahan
kesadaran Arachnoid/ventrikal
- Tekanan darah
179/96 mmhg
- Pasien PTIK/Herniaris serebral
mengalami
kesulitan
berbicara Suplai darah kejaringan serebral
dengan bibir tidak adekuat
- Pasien
mengalami
penurunan
ketajaman
penglihatan
- Hasil CT –
 scan ICH
ganglia basalis
sinistra
- GSC = E4
M6V2
2 Ds : - Stroke Hemoragik Gangguan mobilitas
Do : fisik
- Pasien
mengalami Tekanan Sistemik
kelemahan
pada
ekstrimitas Pendarahan
kanan Arachnoid/ventrikel
- Hanya bisa
beraktifitas
ditempat tidur Hematama serebral
- Kemampuan
pergerakan
sendi terbatas Vasopasme arteri serebral/saraf
- 0000 333 serebral

3
0000 333
3 Iskemik/infark

- Kekuatan otot

Defisit neurologi

Hemister kiri

Hemiparase/plegi kanan
3 Ds : - Stroke Hemoragik Defisit perawatan
Do : diri
- Pasien tampak
lemah Peningkatan Tekanan Sistemik
- Pasien tampak
mengalami
penurunan Pendarahan
kesadaran Arachnoid/ventrikel
- Pasien tidak
dapat
melakukan Hematama serebral
personal
hygiene sendiri
karena Vasoparhe anteri serebral/saraf
mengalami serebral
kelemahan
anggota gerak
- seluruh Iskemik/infark

aktifitas pasien
dibantu
perawat Defisit neurologi

Hemistes kiri

hemiparase/plegi kanan
 3. Diagnosis Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d suplai darah kejaringan serebral tidak
adekuat
b. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
c. Defisit perawatan diri b/d imobilitas fisik
4. Rencana Keperawatan

No Tujuan No Rencana tindakan Rasional TTD

pp px
1 30 Juni 2015 Jam I 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
15.00 WIB setelah kesadaran pasien keadaan umum
dilakukan tindakan 2. Monitor TTV pasien
keperawatan 2 x 24 08.00 pasien 2. TTV dalam batas
jam diharapkan refusi 3. Posisikan klien normal
jaringan otak dapat Supinasi menunjukan
efektif kembali 4. Monitor adanya perbaikan kondisi
dengan KH tanda-tanda PTIK 3. Mengurangi
- TTV dalam 5. Berikan obat terjadinya PTIK
batas normal 09.00 sesuai dengan 4. Mengetahui
- Tingkat advis dokter keadaan umum
kesadaran pasien
membaik 5. Dapat digunakan
- Tidak ada untuk mencegah
tanda-tanda pendarahan serta
PTIK memperbaiki
aliran darah
serebral
2 30 Juni 2015 jam II 1. Monitor TTV 1. TTV menunjukan
15.00 WIB setelah 2. Kaji kemampuan perubahan
dilakukan tindakan pasien dalam kondisi
 keperawatan 2 x 24 09.00 Mobilisasi 2. Mengetahui
jam diharapkan pasien 3. Kaji kekuatan kemampuan
tidak mengalami otot pasien mobilisasi pasien
gangguan mobilitas 4. Latih rentang 3. Mengetahui
fisik dengan KH 09.00 gerak rom kekuatan otot
- Nilai 5. Ubah posisi klien pasien
kekuatan otot 4. Melatih
meningkat pergerakan otot
- Dapat agar tidak kaku
menggerakan 5. Mencegah
Ekstremitar kekakuan
tangan kanan
dan kaki
kanan
3 30 Juni 2015 jam III 1. Kaji kemampuan 1. Melihat
15.00 WIB setelah klien dalam kemampuan klien
dilakukan tindakan perawatan diri dalam perawatan
keperawatan 2 x 24 2. Bantu klien diri
jam diharapkan dalam personal 2. Membantu
kebutuhan perawatan hygie memenuhi
diri pasien terpenuhi 3. Rapihkan tempat kebutuhan
dengan KH tidur klien jika personal hygie
- Klien bersih kotor / klien
rapi dan tidak berantakan 3. Menjaga
bau 4. Libatkan kerapiahn klien
- Dapat keluarga dalam 4. Mengajarkan
melakukan melakukan keluarga
personal perawatan diri melakukan
hygiene pasien perwatan diri
sendiri ketika dirumah
 5. Catatan Keperawatan

No Hari/tgl/jam N Tindakan Respon / hasil TTD

pp o
px
1 1 Juli 2016 I - Mengkaji tingkat Ds : -
07. 30 kesadaran pasien Do : Tingkat kesadaran
pasien Komposmentis
GCS : E4 M6 V5

Ds : -
- Memonitor TTV
Do : TD = 163/92 mmhg
Pasien
N = 64 x / menit
RR = 24 x / menit
S = 362 0C

Ds : -
- Memposisikan
Do : pasien dalam posisi
klien supinasi
supinasi
- Obat masuk
- Inj. piracetam 1gr

- Memonitor
adanya tanda- Ds : -

tanda PTIK Do : Pasien mengalami

penurunan kesadaran
- Pasien
mengalami
kesulitan bicara
- Kelemahan
 ekstremitas
tangan kanan
2 1 Juli 2016 II - Memonitor TIV Ds : -
07.30 Do : Pasien mengalami
kelemahan ekstreminitas
- Mengkaji
tangan kanan
kemampuan
- Aktivitas hanya
pasien dalam
ditempat tidur
mobilisasi

- Mengkaji Ds : -
kekuatan otot Do : Kekuatan otot
pasien 0000 3333
0000 3333
- Melatih gerak
rom Ds : -
Do : Ekstremitas tangan
kanan mengalami
kelemahan
- Mengubah posisi
Ds : -
klien
Do : Pasien posisi
supinasi pada tepi bed
3 1 Juli 2016 III - Mengkaji Ds : -
07.30 WIB kemampuan klien Do : Pasien tampak
dalam perawatan lemah
diri - Pasien
mengalami
penurunan
kesadaran
- Pasien tidak
dapat melakukan
PH

- Membantu klien Ds : -
 dalam personal Do : Pasien tampak
hygiene bersih dan rajin

Ds : -
- Merapikan
Do : Tempat tidur
tempat tidur
tampak rapih dan bersih
6. Catatan Perkembangan

No Hari/tgl/jam Perkembangan TTD

1 Rabu 1 Juli S=
2015 O=
Jam 09.30 - Tingkat kesadaran compasmetis
- GCS = E4 M6 V5
- TD = 164/100
N = 60
RR = 15
S = 366

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
2 Rabu 1 Juli S=-
2015 O=
Jam 09.30 - Pasien mengalami kelemahan ekstremitas
tangan sebelah kanan
- Gerakan terbatas, hanya tidur ditempat tidur
- Kekuatan otot 0000 3333
- 0000 3333

A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
3 Rabu 1 Juli S=
2015 O = Pasien tampak lemah, mengalami penurunan
Jam 09.30 kesadaran, tidak melakukan PH sendiri. Seluruh
aktivitas bergantung pada perawat. Lemah ekstremitas
kanan
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4