Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS MUSTOFA

Tempat Tanggal Lahir : Lampung, 31 Desember 1979

Alamat : Jl. SD NU 1 No.36 Kp. Kenanga RT.05 RW.02

Kelurahan Besemah Serasan

Tampat Tugas : Kelurahan Besemah Serasan Kec. Pagaralam Selatan Kota Pagaralam

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Petugas Penghubung Urusan
Keagamaan Desa/Kelurahan berdasarkan
LAPORAN KEGIATAN

PETUGAS PENGHUBUNG URUSAN KEAGAMAAN DESA/KELURAHAN (P2UKD/K)

KELURAHAN BESEMAH SERASAN KOTA PAGARALAM

NAMA : AGUS MUSTOFA

Tempat Tugas : Kelurahan Besemah Serasan

Laporan Bulan : Januari – Juni 2019

N HARI / TANGGAL URAIAN KEGIATAN KETERANGAN


O

Anda mungkin juga menyukai