WOC Myastenia Gravis

by Chandra Irawan (NIM : p07220420055)

Pengertian Myastenia Gravis :

Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang
dipergunakan secara terus- menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas (Wijayanti 2016).

Gangguan autoimun

Sistem sinaps terganggu

Defisiensi asetilkolin (ACh)

komunikasi antara sel saraf dan otot terganggu

Kelemahan otot

Otot-otot okular Otot wajah,faing,laring Otot volunteer Otot pernafasan

Gangguan otot Kelemahan otot

levator palpebra Suara abnormal Ketidakmampuan ekstremitas
menutup rahang Ketidakmampuan Kelemahan otot-
batuk efektif otot pernafasan
Ptosis & diplobia

MK : Gangguan MK : Gangguan MK : Gangguan MK : Intoleransi MK : Risiko

citra diri komunikasi menelan aktivitas jatuh
verbal
MK : Bersihan MK : Pola nafas
jalan nafas tidak tidak efektif
efektif
MK : Bersihan jalan nafas tidak efektif ( SDKI-D.0001 ) MK : Pola nafas tidak efektif ( SDKI-D.0005 ) MK : Intoleransi aktivitas ( SDKI-D.0056 )
Kategori : fisiologis Kategori : fisiologis Kategori : fisiologis
Sub Kategori : Respirasi Sub Kategori : Respirasi Sub Kategori : Aktivitas dan Istirahat
Luaran : Bersihan jalan nafas meningkat Luaran : Pola Nafas membaik Luaran Toleransi aktivitas meningkat
Kriteria hasil : SLKI (L.01001) Kriteria hasil : SLKI (L.01004) Kriteria hasil : SLKI (L.05047)
a. Batuk efektif meningkat a. Dispneu menurun a. Frekuensi nadi meningkat
b. Produksi sputum menurun b. Penggunaan otot bantu pernafasan menurun b. Saturasi oksigen meningkat
c. Mengi / wheezing menurun c. Frekuensi nafas membaik c. Kemudahan dalam melakukan aktivitas
d. Frekuensi / pola nafas membaik INTERVENSI meningkat
INTERVENSI Manajemen Jalan Nafas ( SIKI – 1.01011) d. Perasaan lemah menurun
Manajemen jalan nafas (SIKI - 1.10011)
Pemantauan respirasi ( SIKI - 1.01014 ) e. Tekanan darah dan frekuensi nafas membaik
Observasi
a. Observasi INTERVENSI
b. a. Monitor frekuensi, irama, kedalamam dan upaya dukungan mobilisasi ( SIKI - 1.05173 )
Terapeutik nafas a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
c. b. Monitor pola nafas lainnya
d. c. Monitor kemampuan batuk efektif
b. Identifikasi toleransi fisik melakukan
e. d. Monitor adanya produksi sputum
pergerakan
Edukasi e. Auskultasi bunyi nafas tambahan
c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
f. Terapeutik
sebelum dan sesudah mobilisasi
Kolaborasi f. Posisikan semi fowler atau fowler
d. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
g. g. Berikan oksigen, jika perlu
ekspektoran, mukolitik, jika perlu e. Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam
Edukasi
meningkatkan pergerakan
h. Anjurkan asupan cairan 2L/hr, jika tidak
kontraindikasi
f. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Kolaborasi g. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
i. Kolaborasi pemberian bronkodilator dilakukan ( missal duduk di tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi )
MK : Gangguan menelan ( SDKI-D.0063 ) MK : Gangguan citra tubuh ( SDKI-D.0083 ) MK : Gangguan komunikasi verbal ( SDKI-D.0119 )
Kategori : fisiologis Kategori : Psikologis Kategori : Relasional
Sub Kategori : Neurosensori Sub Kategori : Integritas ego Sub Kategori : Interaksi sosial
Luaran : Status menelan membaik Luaran : Citra tubuh meningkat Luaran : Komunikasi verbal meningkat
Kriteria hasil : SLKI ( L.08066) Kriteria hasil : SLKI ( L.13118) Kriteria hasil : SLKI ( L.13118)
a. Reflek menelan meningkat a. Verbalisasi perasaan negative tentang a. Kemampuan berbicara meningkat
b. Batuk menururn perubahan tubuh menurun b. Kemampuan mendengar meningkat
c. Frekuensi tersedak menurun b. Respon non verbal pada perubahan tubuh c. Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh
d. Kemampuan mengunyah meningkat membaik INTERVENSI
INTERVENSI INTERVENSI Promosi komunikasi : deficit bicara ( SIKI -
1. Dukungan perawatan diri (makan/minum) (SLKI- 1. Promosi citra tubuh (SIKI-1.09305) 1.15506)
1.11351) Observasi Observasi
Observasi
a. Identifikasi diet yang diberikan a. Identifik a. Monitor
b. Monitor kemampuan menelan asi harapan citra tubuh kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan
diksi bicara
Terapeutik Terapetik
c. Atur posisi yang nyaman untuk b. Monitor
b. Diskusik
proses memori, pendengaran dan Bahasa
makan/minum
an perubahan bentuk tubuh Terapeutik
d. Berikan bantuan makan/minum sesuai
c. Diskusik c. Gunaka
tingkat kemandirian, jika perlu
an perbedaan penampilan fisik terhadap n metode komunikasi alternatif (menulis,
e. Letakkan mata disisi mata yang sehat
isyarat tangan)
Edukasi harga diri
d. Ulangi
f. Jelaskan posisi makanan pada pasien Edukasi apa yang disampaikan pasien
yang mengalami gangguan penglihatan Edukasi
d. Jelaskan
Kolaborasi e. Anjurka
kepada keluarga tentang perubahan bentuk
g. Kolaborasi pemberian obat, sesuai n berbicara perlahan
indikasi tubuh
Kolaborasi
2. Pencegahan aspirasi e. Anjurka f. Rujuk ke
n mengungkapkan gambaran diri terhadap ahli patologi bicara atau terapis
MK : Risiko jatuh ( SDKI-D.0119 )
Kategori : Lingkungan
Sub Kategori : Keamanan dan Proteksi
Luaran : Tingkat jatuh menurun (SLKI-L.14138)
Kriteria hasil :
1. Jatuh dari tempat tidur menurun
2. Jatuh saat duduk menurun
3. Jatuh saat berdiri menurun
4. Jatuh saat berjalan menurun
INTERVENSI
Pencegahan Jatuh ( SIKI-1.14540)

Observasi
1.1 identifikasi risiko jatuh
1.2 Identifikasi factor lingkungan yang menyebabkan jatuh
1.3 Hitung skala jatuh dengan skala Morse
Terapeutik
1.4 Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
1.5 Pastikan roda tempat tidur selalu terkunci
1.6 Pasang handrall tempat tidur
1.7 Atur tempat tidur mekanis dalam posisi terendah
1.8 Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
1.1 Anjurkan memanggil perawat jika memerlukan bantuan
1.2 Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
DAFTAR PUSTAKAXTim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Edisi 1 cetakan II. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1
cetakan II. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 cetakan
II. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Wijayanti, Sri. 2016. ASPEK KLINIS DAN PENATALAKSANAAN MIASTENIA GRAVIS.