PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BREBES
Jl. Tritura No. 22 Telp. (0283) 671523 Brebes 52212
Email : pusk.brebes22@gmail.com

INSTRUMENT AUDIT : PEMERIKSAAN UMUM

BULAN :
TIM AUDITOR :
N Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
o
Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
1 Instrument Standar sumber daya (SDM, sarana dan prasarana)
Akreditasi
Bab 2.2
a. Dokter
Memiliki Ijazah Profesi Dokter Wawancara
Periksa dokumen

Mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku

Pelatihan-pelatihan : EKG, ACLS, PPGD,

Manajemen Pasien dengan Gangguan Jiwa, PTM
b. Perawat
Memiliki Ijasah D3 Keperawatan Wawancara
Periksa dokumen
Memiliki STR dan SIK yang masih berlaku

Pelatihan-pelatihan : PPGD, BCLS

c. Sarana dan Prasarana

Apakah sarana dan prasarana sudah lengkap terpenuhi? Wawancara
Periksa dokumen
Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
2 Instrument SOP yang prioritas
Akreditasi
Bab
Daftar tilik SOP Pemeriksaan Umum? Wawancara
Periksa dokumen
N Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
o
Capaian kinerja pelayanan
3 Instrument Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis)
Akreditasi
Bab 3.1
Apakah pemberi pelayanan di pelayanan umum = 100% Dokter Wawancara
Umum? Periksa dokumen
Apakah jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan?

Apakah waktu tunggu pelayanan rawat jalan untuk pelayanan

umum ≤60 menit?
Apakah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis = 100%?
Apakah pengobatan penderita TB dengan OAT sesuai standar
program nasional = 100%?
Apakah kepuasan pasien ≥80%?

Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

4 Instrument Terdapat kebijakan untuk jenis pelayanan Pemeriksaan Umum
Akreditasi
Bab
Adakah SK jenis pelayanan Pemeriksaan Umum? Wawancara
Periksa dokumen
INSTRUMENT AUDIT MENGGUNAKAN CHECKLIST UNTUK MENGHITUNG COMPLIANCE
RATE SUATU PROSEDUR

NO KEGIATAN (DIISI SESUAI KEGIATAN DALAM YA TIDAK TIDAK

SOP) BERLAKU

TOTAL
Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate) = Jumlah YA dibagi Jumlah (YA + TIDAK)
X 100%