STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : An. A
2. Umur : 12 tahun
3. Tanggal lahir : 7 Januari 2009
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Alamat : Bekasi
7. Tanggal masuk rumah sakit : kamis, 29 April 2021
8. Tanggal pemeriksaan : Jumat, 30 April 2021
9. Nomor rekam medis : 2021 – 885804
10. Anak pertama

B. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Ayah Ibu
Nama Tn. R Ny. M
Usia 41 tahun 40 tahun
Agama Islam Islam
Pekerjaan Karyawan Swasta Ibu Rumah Tangga

Alamat Bekasi Bekasi

Hubungan dengan anak Ayah kandung Ibu kandung
Pendidikan terakhir Sarjana Sarjana

C. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada Jumat, 30 April
2021
1. Keluhan utama:
Demam tinggi mendadak sepanjang hari sejak 5 hari yang lalu
2. Keluhan tambahan
Menggigil, sakit kepala, lemas, nyeri sendi, dan perdarahan gusi
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien demam tinggi sejak 5 hari SMRS, demam muncul sepanjang hari dan timbul
mendadak, tidak disertai periode bebas demam. Demam diukur mencapai suhu
39,5oC dan disertai menggigil. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, lemas, nyeri
 sendi, dan perdarahan gusi. Selama sakit pasien menyangkal adanya diare, mimisan,
dan nyeri tenggorok. Terdapat tetangga pasien yang juga mengalami demam dan di
rawat di rumah sakit namun tidak diketahui penyakitnya.
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Asma : (-)
b. Kejang demam : (-)
c. Epilepsi : (-)
d. Trauma : (-)
e. Penyakit paru : (-)
f. Penyakit jantung : (-)
g. Icterus neonatorum : (+)
5. Riwayat penyakit keluarga:
a. Asma : (-)
b. Kejang demam : (-)
c. Epilepsi : (-)
d. Trauma : (-)
e. Penyakit paru : (-)
f. Penyakit jantung : (-)

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan

Perawatan Antenatal : Ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan

antenatan secara teratur setiap bulan pada
trimester I, II, III setiap 1 minggu sekali
Penyakit Kehamilan : tidak ada

Persalinan
 Tempat Persalinan Rumah Sakit

Penolong Persalinan Dokter

Cara Persalinan Sectio ceasarea

Keluhan Pasca Lahiran Tidak ada

Masa Gestasi 39 - 40 minggu (cukup bulan)

BBL : 3.500 gram

Riwayat kelahiran PBL : 47 cm
Lingkar kepala: ibu lupa
Kelainan kongenital: tidak ada

7. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan anaknya tidak pernah diimunisasi

8. Riwayat tumbuh kembang

Usia Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Sosial
4 Bulan Tengkurap Meraih benda Mengoceh Tersenyum
 bolak-balik sosial
6 Bulan Duduk dibantu Memegang Kata tanpa arti Tepuk tangan
benda kecil
19 Bulan Berdiri Mengambil 1 1 kata Bermain ciluk ba
berpegangan kubus
12 Bulan Berjalan Menyusun 2 3 kata Rasa bersaing
kubus
2 Tahun Melompat Menumpuk 4 Biacara dengan Membuka
kubus dimengeti percakapan
sendiri
4 Tahun Melompat Menggambar Bicara mudah Bercakapan
dengan 1 kaki orang dengan 3 dimengerti tanpa dibantah
bagian
6 Tahun Berjalan lurus/ Menggambar Megerti Mengambil
berdiri 1 kaki orang lengkap pembicaraan makanan
selama 2 detik yang
menggunakan 7
kata atau lebih

Usia sekolah : 6-12 tahun

- Anak mampu bercerita atau menceritakan kembali atau menyimpulkan sebuah
cerita
- Bersosialisasi dengan baik kepada teman-teman dan gurunya
- Mampu mengerti dan memahami pembelajaran di sekolahnya
- Mampu memahami perasaan teman temannya

9. Riwayat Makanan

Umur (Bulan) ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0–2 ASI
2–4 ASI
4–6 ASI/PASI
6–8 PASI Bubur susu (2-3 x
sehari)
8 – 10 PASI Biscuit Bubur susu (2-3 x
bayi/pisang sehari)
10 – 12 PASI dilumatkan
Biscuit Nasi tim (2-3 x
bayi/pisang sehari)
dilumatkan
 10. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan:
Pasien tinggal Bersama ayah, ibu, dan 2 adiknya. Penghasilan keluarga 10 juta sebulan.
Pasien tinggal dilungkungan padat penduduk, disekitar rumah pasien terdapat tetangga
yang juga demam dan dirawat di rumah sakit tetapi tidak diketahui penyakitnya apa.
D. STATUS GENERALIS
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 April 2021.
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Nadi : 80x/menit
4. Suhu : 39 ˚C
5. Pernapasan : 28x/menit
6. Tekanan darah : 90/80 mmHg
7. Status Gizi
a. Berat badan : 35 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
c. BB/U : 35/42 X 100% = 83%
d. TB/U : 150/152 X 100% = 98%
e. BB/TB : 35/40 X 100% = 87,5%
Simpulan status gizi: gizi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
1. Bentuk : Normocephal
2. Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
2. Kulit
1. Warna : Sawo matang
2. Jaringan Parut: Tidak ada
3. Pigmentasi : Dalam batas normal
4. Turgor : Baik
5. Ikterus :Tidak ada
6. Sianosis : Tidak ada
7. Pucat : ada
8. Rambut : Dalam batas normal
9. Lesi primer : Tidak ada
 10. Lesi skunder : Tidak ada
11. Patechie : Tidak terlihat jelas

3. Mata
1. Exophthalmus : Tidak ada
2. Enopthalmus : Tidak ada
3. Edema kelopak : Tidak ada
4. Konjungtiva anemi : -/-
5. Sklera ikterik : -/-
6. Pupil : Isokor
7. Refleks cahaya : Langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
4. Hidung
1. Bentuk : Normal
2. Septum deviasi : Tidak ditemukan
3. Sekret : tidak ditemukan
5. Telinga
1. Bentuk : Normotia
2. Pendengaran : Dalam batas normal
3. Darah & sekret : Tidak ditemukan
4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
6. Mulut
1. Tonsil : T1-T1
2. Gusi : Terdapat perdarahan gusi
7. Leher
1. Trakea : Tidak deviasi
2. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
3. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
4. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
8. Paru-paru
1. Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis
kanan kiri. Retraksi (-)
2. Palpasi : Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh lapang paru. Fremitus
taktil statis kanan kiri.
3. Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru.
 4. Auskultasi : Suara dasar napas vesikuler +/+, ronki basah halus -/- wheezing -/-
9. Jantung
1. Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat, thrill (-)
2. Palpasi : Iktus cordis teraba
3. Perkusi : Batas kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextra
Batas kiri jantung: ICS 6 linea mid clavicular sinistra
4. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-) murmur (-)
10. Abdomen
1. Inspeksi : datar simetris
2. Auskultasi : Bising usus (+) normal
3. Perkusi : Timpani di seluruh kuadaran, shifting dullness (-)
4. Palpasi : Normal, nyeri tekan (-) hepar teraba membesar 2 cm dari arcus
costae, lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), undulasi (-),
kandung kemih tidak teraba penuh.
11. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
12. Ekstremitas
Tidak dilakukan pemeriksaan

13. Anogenital (perkembangan pubertas)

Wanita : Aksila, payudara, rambut pubis
A2,M3, P2

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 30 April 2021
Hematologi
Hemoglobin : 15
Hematokrit : 44%
Leukosit : 5200 sel/mm3
Trmbosit : 84000 sel/mm3
Serologi
Tes widal Antigen O : 1/320
F. RESUME
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam tinggi mendadak sejak 5 hari yang lalu,
suhu diukur mencapai 39,5 C, demam tinggi sepanjang hari tanpa episode bebas demam.
Keluhan disertai menggigil, perdarahan gusi, sakit kepala, pegal-pegal. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan keaadaan sakit sedang, suhu 39oC, gizi kurang, pembesaran
hepar 2 cm dibawah arkus costae, petechie yang tidak terlihat jelas pada kulit. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 15, hematocrit 44%, trombositopenia, dan tes widal
O 1/320.
G. DIAGNOSIS
Dengue Hemorragic Fever grade II
Gizi Kurang
H. DIAGNOSIS BANDING
Demam tifoid
Malaria
I.PENATALAKSANAAN
Pemeriksaan lanjutan:
 Uji torniquet
 Cek perfusi perifer
 Akral dingin (ekstremitas)
 Serologi IgM dan IgG,
 Pemeriksaan Kultur darah untuk menyingkirkan DD tifoid
 Pemantauan tanda vital (suhu, nadi, nafas, dan tekanan darah) setiap 2-4 jam,
 pemantauan output urin 8-12 jam
 Pemantauan hematokrit setiap 4-6 jam.
 Pemeriksaan Labolatorium : Analisa Gas Darah, Glukosa darah, Kalsium, dan
Pendarahan (hematokrit)

Rencana pengobatan :
Penggantian cairan:
Beri oksigen melalui nasal kanul 2-4 liter/menit
- Jenis cairan: kristaloid isotonic ringer asetat
- Jumlah cairan:
10cc/kgBB/jam
BB = 35 Kg
 10cc X 35Kg = 350 cc/jam
Jumlah tetean per menit (makro)
117 TPM

Cek kembali setelah satu jam yaitu Tanda vital, diuresis, ekstremitas/akral,
Kedasadaran
Syok teratasi
Turunkan laju pemberian cairan
7 cc x 35Kg = 245 cc/jam diberikan selama 6 jam ( sebanyak 1.470 cc)
Tpm 82
Evaluasi setelah 6 jam ( tanda vital, ht hb, trombo, diuresis)
Turunkan laju pemberian cairan
5cc x 35 kg = 175 cc/jam diberikan selama 6 jam (sebanyak 1050 cc)
TPM 58
Evaluasi setelah 6 jam ( tanda vital, ht hb, trombo, diuresis)
Turunkan laju pmeberian cairan
3cc x 35 kg = 105cc/jam diberikan selama 6 jam (sebanyak 630 cc)
35 TPM
7 kolv dalam 19 jam
Sudah stabil

Antipiretik: parasetamol 10-15 mg/kgbb/kali

= (10 – 15 mg) X 35
= 350 – 525 mg/ kali
= 500 mg/kali interval 4-6 jam

Nutrisi: dianjurkan minum yang cukup

Kebutuhan nutrisi anak sesuai umur dan tinggi badan
12 tahun = 50-60 kkal/kgbb/hari
BBI X RDA menurun usia dan tinggi
40 X 50 = 2000kkal (kondisi sehat)
Kondisi sakit demam=2000kkal X 24% =480 kkal
Kebutuhan kalori total saat sakit = 2000 + 480
=2480 kkal/hari
Protein: 10% X2480 / 4 = 62 gram
Lemak : 20% X 2480/ 9 = 56 gram
Karbohidrat : 70% X 2480 / 4 = 434 gram

J. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

Rencana Tindak lanjut

Rencana pemberian Imunisasi

Imunisasi Dasar : Hepatitis B, Polio (IPV), DTP, dan MR

Setelah sembuh dari DBD diberikan :

No Jenis Vaksin Waktu Lokasi vaksin 1 Lokasi Vaksin

2
1 Vaksin 1 : Setelah sembuh dari Lengan kanan Lengan kiri
Hepatitis B (Dosis 1) sakit bisa diberikan atas atas
(terhitung menjadi
Vaksin 2: bulan pertama
 Polio (Dosis 1) pemberian vaksin)
catch up
2 Vaksin 1 : 2 minggu kemudian Lengan kanan Lengan kiri
vaksin DTP (Dosis 1) setelah pemberian atas atas
vaksin HepB (dosis 1)
vaksin 2 : dan vaksin (polio dosis
vaksin MR ( dosis 1) 1)
3 Vaksin 1: Bulan berikutnya Lengan kanan Lengan kiri
Vaksin HepB (Dosis 2) (bulan ke 2 dalam atas atas
pemberian vaksin catch
Vaksin 2: up)
Polio (dosis 2)
4 Vaksin 1 : 2 minggu kemudian Lengan atas
vaksin DTP (Dosis 2) setelah pemberian
Vaksin HepB (Dosis 2)
dan vaksin Polio (dosis
2)
5 Vaksin 1 : Bulan berikutnya Lengan kanan Lengan kiri
HepB (Dosis 3) (bulan ke 3 dalam atas atas
pemberian vaksin catch
Vaksin 2 : up)
Polio (Dosis 3)
6 Vaksin 1 : 2 minggu kemudian Lengan atas
Vaksin DTP (Dosis 3) setelah pemberian
Vaksin HepB (Dosis 3)
dan vaksin Polio (dosis
3)
7 Vaksin 1: Bulan berikutnya Lengan kanan Lengan kiri
Vaksin HepB (Dosis 4) (bulan ke 4 dalam atas atas
pemberian vaksin catch
Vaksin 2: up)
Polio (dosis 4)
8 vaksin booster 2 minggu kemudian Lengan atas
MR/MMR setelah pemberian
Vaksin HepB (Dosis 4)
dan vaksin Polio (dosis
 4)

Untuk booster HepB, Polio, dan DTP dilakukan 6 bulan setelah dosis terakhir.

Edukasi
- Melakukan imunisasi lanjutan berupa (vaksin influenza, Varicela, Hepatitis A, tifoid,
HPV, dan dengue)
- Perhatikan nutrisi anak