LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK PEREMPUAN 4 BULAN DENGAN LABIOGNATOSCHIZIS

UNILATERAL SINISTRA INKOMPLIT

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Sherly Katerina
22010112210178

Mentor Residen
dr. Welman P

Mentor Senior
dr. Wahyu Wiryawan, SpB, SpBTKV

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : An. LA
Umur : 4 bulan 7 hari
Agama : Islam
Alamat : Bongsari, Semarang Barat
No. CM : C426781
Masuk RS : 20 November 2013

II. DAFTAR MASALAH

No. Problem Aktif Tanggal Problem Tanggal
Pasif
1. Labiognatoschizis unilateral 20 November
sinistra inkomplit 2013

III. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien di poli bedah plastik jam 10.30 tanggal 20 November 2013
Keluhan Utama : sumbing bibir dan gusi mulut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak lahir pasien menderita sumbing bibir dan gusi. Minum ASI (-), minum susu formula
(+) lewat dot. Pasien berobat ke dokter dan disarankan untuk operasi. Penderita akhirnya
dibawa ke poli bedah plastik RSDK. Keluhan kelainan lain tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat BBLR (+) 1800gr
- Riwayat penyakit jantung bawaan (-)
- Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang setelah lahir mengalami sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah bekerja sebagai petani, ibu tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

Riwayat Perinatal :
Pre Natal :
Anak lahir dari ibu G1P0A0, 40 tahun, hamil 32 minggu. ANC > 4x, mendapat imunisasi
TT 1x. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami penyakit kehamilan, hipertensi (-), DM
(-), trauma saat hamil, tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak pernah minum jamu,
tidak pernah meminum obat-obatan tanpa resep dokter, hanya minum vitamin dan tablet
tambah darah yang diberikan dokter.
Natal :
Lahir bayi perempuan, usia kehamilan 32 minggu, lahir secara operasi caesar di RSDK,
bayi lahir langsung menangis, dirawat 2 hari di PBRT, biru-biru (-), kuning (-), anus (+),
jari-jari lengkap, BBL 1800gr dan PBL lupa.
Post Natal :
Anak dibawa kontrol ke dokter dan disarankan untuk dilakukan operasi, keadaan anak
didapatkan celah pada daerah bibir dan gusi mulut.

Riwayat Makan Dan Minum :

0-sekarang : susu formula, semau anak, ±10x/hari

Riwayat Imunisasi :
Lengkap sesuai umur

Riwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Berat badan : 5,0 kg
Panjang badan : 60 cm
Lingkar kepala : 37 cm

Perkembangan :
 Perkembangan anak sesuai umur
Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua : Tidak menggunakan kontrasepsi

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 November 2013 di poli bedah plastik jam 10.30
Keadaan Umum : tampak baik, aktif, dan tampak sumbing pada bibir dan gusi mulut
disebelah kiri
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : HR : 104x/menit
RR : 26x/menit
T : 36,80 C
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), hipertelori (-)
Telinga : discharge (-/-), low seat ear (-)
Hidung : discharge (-/-), saddle nose (-)
Mulut : tampak celah pada bibir dan gusi mulut di sebelah kiri, celah tidak
sampai langit-langit dan dasar cavum nasi, gigi belum ada.
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : trakea letak tengah
Thorax :
Pulmo:
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus tidak dapat dinilai
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai
Auskultasi : suara jantung I-II normal, suara tambahan (-)
Abdomen :
 Inspeksi : datar
Palpasi : supel
Perkusi : timpani, sulit dinilai
Auskultasi : bising usus (+) normal
Vertebra : spina bifida (-)
Genitalia : perempuan, labia mayor menutup labia minor
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”
Status Lokalis
I : terlihat adanya celah pada bibir dan gusi pada mulut sebelah kiri, celah bibir
tidak mencapai langit-langit.
Pa : celah pada gusi

V. DIAGNOSIS
Labiogenatoschizis unilateral sinistra inkomplit

X. INITIAL PLANS
Ip.Dx :-
Ip.Rx : labioplasty
Ip.Mx : keadaan umum, tanda vital
Ip.Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien,
dan menjelaskan bahwa penyakit bisa dikoreksi.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk pemberian nutrisi yang adekuat dan
menjaga kebersihan pasien, lingkungan, serta orang yang kontak dengan pasien
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penatalaksanaan yang akan
dilakukan untuk menangani penyakit yang diderita oleh pasien dan risikonya.
Dimana operasi bibir yang akan dilakukan pertama kali, dengan syarat
penanganan Hb > 10 gr%, umur > 10 minggu, dan berat badan > 10 pon.
Kemudian penanganan pada gusi yang akan dilakukan sekitar umur 7-8 tahun,
saat gigi dewasa mulai tumbuh.