NAMA : MICHAILLY RIZKY

NIM 1811010022

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN POST CRANIOTOMY DI

RUANGAN ICU RSMS

A. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 50 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
BB : 70 kg
No. Rekam Medik : 0001143962
Diagnosa : Post Craniotomy

b. Riwayat penyakit
Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSMS pada tanggal 13 Maret
2016 jam 18.20 WIB rujukan dari RS. AS Bumiayu dengan keluhan post KLL
tunggal jatuh dari sepda motor jam 15.00 WIB kemudian dilakukan operasi
craniotomy tanggal 14 maret 2016 jam 23.27 WIB. Pada tanggal 15 maret 2016 jam
03.30 WIB menjalani perawatan di ICU RSMS.
Riwayat penyakit terdahulu : Diabetets Melitus

c. Pengkajian system
Breathing: terpasang ventilator mode SIMV (synchronized inttermiten mandatory
ventilator) dengan tidal volume 12,2; FIO 2 65%; PEEP: 5,0; E: I= 1,1,8 saturasi
oksigen 98%; terpasang mayo; dahak +++
 Blood : nadi karotis teraba, perdarahan 50 cc lokasi kepala, irama jantung regular
CRT <2 detik, EKG sinus ritme
Brain : GCS : E1 VT M3, pupil isokor refleks patologis tidak ada, curiga fr. Cervical
tidak ada, obat neurologi : phenytoin 100 mg
Bladder : terpasang DC, urine saat pengkajian 500 ml/8 jam, warna kuning bau khas,
intake parenteral 600/ 8 jam
Bowel : mukosa mulut lembab, abdomen tidak tegang, jejas tidak ada, BU : 8x/ m
BAB terakhir tgl 16/3/16,
Bone : pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot : 2/2/2/2

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Problem
Ds : Peningkatan Ketidakefektifan Perfusi
Do : tekanan intracranial jaringan serebral
- Penurunan Kesadaran
- Post op Craniotomi
- GCS : E1 VT M3
- volume 12,2, FIO2 65%,
PEEP: 5,0, E:I = 1;1,8
saturasi oksigen 98%
Ds : Penumpukan Sekret Bersihan jalan nafas
Do : tidak efektif
- terpasang ventilator
mode SIMV
(synchronized
inttermiten mandatory
ventilator) dengan tidal
volume 12,2, FIO2 65%,
PEEP: 5,0, E:I = 1;1,8
- saturasi oksigen 98%,
- terpasang mayo
- Dahak +++
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intracranial
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

D. INTERVENSI
Diagnosa NOC NIC
Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Kaji tingkat kesadaran
perfusi jaringan keperawatan 2x24 jam, - Kaji adanya nyeri kepala dan
serebral berhubungan diharapkan perfusi
dengan peningkatan pusing
jaringan serebral kembali
tekanan intracranial
normal dengan kriteria - Monitor status neurologis
hasil : - Pantau tanda tanda vital
- tidak terjadi
peningkatan tekanan - Posisikan semi fowler
intracranial - Berikan Oksigen
- peningkatan kesadaran
GCS≥13 - Kolaborasi dengan dokter
- fungsi sensori dan dalam pemberian obat
motorik membaik

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/Jam Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
Sabtu, 06 Maret Ketidakefektifan - Mengkaji tingkat S: -
perfusi jaringan
2021 kesadaran
serebral b.d
peningkatan - Mengkaji adanya O:
tekanan
nyeri kepala dan - Peningkatan
intracranial
pusing Kesadaran
- Memonitor status - Post op
neurologis Craniotomi
- Memantau tanda - GCS : E3 V3 M4
tanda vital - volume 12,2, FIO2
- Memposisikan 75%, PEEP: 5,0,
semi fowler - saturasi oksigen
- Memberikan 99%
Oksigen A:
- Mengkolaborasi - Masalah sebagian
dengan dokter teratasi
dalam pemberian P : Lajutan Intervensi
obat