Review Article

Challenging the One-hour Sepsis Bundle

Penulis: Annahieta Kalantari,DO. Salim R. Rezaie, MD.
Western Journal of Emergency Medicine, 20(2): 185-190.

PENGANTAR
Pada bulan April 2018, Surviving Sepsis Campaign (SSC) merilis bundel
sepsis yang diperbarui (Tabel 1), yang menggabungkan arahan sebelumnya
terdaftar dalam tiga jam dan enam jam bundel. Dalam pembaruan ini penulis
mencatat bahwa “ ketika mereka [bundel] diperkenalkan, elemen bundel
dirancang diperbarui seperti yang ditunjukkan oleh bukti baru dan telah
berkembang sesuai.” Namun, beberapa studi termasuk di dalamnya berkualitas
buruk dan ada masalah metodologis, membuatnya berbahaya untuk menarik
kesimpulan dogmatis tentang generalisasi untuk semua pasien sepsis. Selain itu,
bundel satu jam membuat rekomendasi yang masih diselimuti kontroversi yang
belum terselesaikan. Selanjutnya, definisi sepsis yang tepat digunakan dalam
artikel ini samar-samar, dan definisi waktu nol (yaitu triase) mungkin tidak
memungkinkan implementasi bundel yang berhasil. Bundel satu jam mungkin
memiliki implikasi yang lebih besar berkaitan dengan penggantian rumah sakit di
masa depan dan, yang paling penting, perawatan pasien. Artikel ini mengatasi
tantangan-tantangan ini dan beberapa lainnya secara lebih rinci.

Tantangan 1: Definisi Sepsis

Sebelum membahas masing-masing elemen bundel, kami pertama-tama
harus membahas fakta bahwa tidak ada definisi tunggal yang jelas sepsis saat ini
sedang digunakan untuk menyaring pasien ini. Dokter yang berpraktik di Amerika
Serikat memiliki tiga pilihan dari mana untuk memilih ketika mendefinisikan
pasien yang datang dengan penyakit spektral sepsis: definisi Sepsis 2.0, definisi
the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), atau definisi sepsis
3.0. Masing-masing tercantum dalam Tabel 2.
 Kertas bundel satu jam 2018 SCC mengacu pada 2016 pedoman SSC
“untuk diskusi lebih lanjut dan bukti terkait setiap elemen dan untuk manajemen
sepsis secara keseluruhan.” Apakah kita harus merujuk pada pedoman 2016
tentang definisi sepsis? Jika kami melakukannya, tidak ada parameter klinis di
dalam dokumen ini. Berkenaan dengan definisi verbal, SSC 2016 menerima
beberapa proposal Sepsis-3.0 dan menghilangkan sepsis berat sebagai
kategori. SSC juga menerima definisi verbal yang diusulkan untuk sepsis dan
syok septik. Namun, qSOFA (penilaian kegagalan organ sekuensial cepat) tidak
diterima atau direkomendasikan sebagai praktik terbaik, dan respon inflamasi
sistematis (SIRS) dengan semua parameter klinis spesifik disfungsi organ akhir
dihilangkan dari rekomendasi.

Tidak ada elemen pasti dari sepsis yang ditawarkan kepada dokter untuk
menentukan populasi pasien yang dibutuhkan aplikasi bundel satu jam. Apakah
kita menggunakan Sepsis 2.0, Sepsis 3.0, atau definisi CMS? Jika Sepsis 3.0,
maka sensitivitas qSOFA terlalu rendah untuk aplikasi gawat darurat (ED) dan
pasien akan terlewatkan. Selain itu, banyak organisasi nasional belum menerima
definisi Sepsis 3.0. Tidak ada definisi standar emas yang ditetapkan untuk
memicu kaskade resusitasi. Definisi tepat dengan parameter klinis yang sesuai
harus didefinisikan secara jelas dalam Rekomendasi 2018, dan harus berdasarkan
bukti.

Tabel 1. Surviving Sepsis Campaign satu jam bundel

Elemen bundle Tingkat rekomendasi dan tingkat

bukti
Ukur laktat. Ukur kembali jika laktat awal > 2 Rekomendasi lemah. Kualitas bukti
mmol/L. rendah.
Dapatkan kultur darah sebelum pemberian Pernyataan praktik terbaik.
antibiotik.
Berikan antibiotik spektrum luas. Rekomendasi kuat. Kualitas bukti
sedang.
Berikan cepat 30 ml/kg kristaloid untuk Rekomendasi kuat. Kualitas bukti
hipotensi atau laktat  4 mmol/L. rendah.
 Gunakan vasopresor jika pasien hipotensi selama Rekomendasi kuat. Kualitas bukti
atau setelah cairan resusitasi untuk sedang.
mempertahankan MAP  65 mmHg.
mmol/L, milimol per liter; ml/kg, mililiter per kilogram; mmHg, milimeter merkuri;
MAP, rata-rata tekanan arteri.

Table 2. Berbagai definisi untuk penyakit spektral sepsis.

Sepsis 2.0 CMS Sepsis 3.0 Pedoman SCC 2016

SIRS Temperatur >38C atau Tidak ada Dieliminasi. Tanpa SIRS. Tidak
<36C perubahan qSOFA ada qSOFA
diperkenalkan
Denyut jantung > 90 bpm Laju pernapasan
>22
Laju pernapasan > 20 atau Status mental yang
PaCO2 < 32 mmHg berubah
Jumlah sel darah putih > Tekanan darah
12.000/cu mm, <4.000/cu sistolik <90
mm atau >10% band mmHg
Sepsi Infeksi dan dua atau lebih Tidak ada Infeksi dan dua Infeksi dan
s SIRS perubahan kriteria qSOFA disfungsi organ
akhir. Tidak ada
kriteria klinis.
Sepsi Sepsis dan disfungsi organ Sepsis dan Dieliminasi. Dieliminasi.
s akhir didefinisikan disfungsi
Berat sebagai: organ akhir.
 Hipotensi yang Laktat > 2
diinduksi sepsis
 Laktat di atas batas
normal laboratorium
 Urin output <0,5
ml/kg/jam x dua jam
 PaO2/FiO2 <250 tanpa
adanya pneumonia
 PaO2/FiO2 <200
 dengan pneumonia
 Kreatinin >2,0 mg/dL
 Bilirubin >2 mg/dL
 Jumlah trombosit
<100.000/L
 INR > 1,5
Syok Sepsis dan SBP <90 Laktat awal SBP <90 mmHg Subset sepsis
Septi mmHg atau pengurangan >4 atau SBP dan laktat > 2 dengan peredaran
k 40 mmHg dari baseline <90 mmHg setelah cukup darah dan disfungsi
atau bukti perfusi rendah sesudahnya cairan resusitasi seluler/
setelah bolus cairan yang 30 mL/kg metabolisme terkait
adekuat. cairan bolus risiko kematian
yang lebih tinggi.
Tidak ada kriteria
klinis.
SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome; CMS, Centers for Medicare and Medicaid
Services; SCC, Surviving Sepsis Campaign; bpm, detak per menit; cu mm, milimeter kubik;
qSOFA, quick sequential organ failure assessment; ml/kg/hr, mililiter per kilogram per jam;
PaO2, tekanan parsial oksigen; FiO2, sebagian kecil oksigen yang diinspirasi; INR, International
Normalized Ratio; mg/dL, miligram per desiliter; MAP, rata-rata tekanan arteri; SBP, tekanan
darah sistolik.
*Semua level laktat dalam milimol per nilai liter.

Tantangan 2: Kepatuhan Bundel dan Perawatan Sepsis yang Diseragamkan

Penulis bundel satu jam, “sifat bukti yang meyakinkan dalam literatur…
menunjukkan hubungan antara kepatuhan dengan bundel dan peningkatan
kelangsungan hidup pada pasien dengan sepsis dan syok septic…” Pasien dengan
sepsis dan syok septik merupakan dua populasi pasien yang sangat
berbeda. Bundel satu jam SSC makalah mengutip review retrospektif oleh
Seymour et al. bahwa menunjukkan peningkatan hasil mortalitas pada pasien
dengan syok septik yang menerima bundel tiga jam.  Tidak ada manfaat bertahan
hidup pada pasien yang tidak mengalami syok septik.
 Bukti ini tidak mendukung penerapan bundel ini untuk pasien dengan
sepsis. Berkenaan dengan pasien dengan syok septik, tiga besar, uji kontrol acak -
ARISE, ProMISe dan ProCESS - semua menunjukkan tidak signifikan perbedaan
mortalitas pasien yang dirawat melalui protocol biasa vs perawatan. Tidak ada
data pasti yang mendukung bahwa kepatuhan bundel meningkatkan mortalitas
pada pasien septik, dan data dicampur mengenai kelangsungan hidup yang lebih
baik pada pasien dengan syok septik.

Tantangan 3: Time Zero dan Kedokteran Darurat

Bundel SSC 2018 menyatakan, “Konsisten dengan sebelumnya literasi

dari bundel sepsis SSC, ‘waktu nol’ atau 'waktu presentasi 'didefinisikan sebagai
waktu triase di UGD atau jika dirujuk dari lokasi lain, dari anotasi bagan paling
awal konsisten dengan semua elemen sepsis (sebelumnya sepsis berat) atau syok
septik dipastikan melalui tinjauan grafik.” Hingga 53% dari pasien tidak akan
menunjukkan bukti sepsis berat atau syok septik pada saat triase. Dalam kertas
bundel satu jam SSC, penulis membandingkan perawatan pasien dengan
polytrauma, infark miokard akut (MI) dan kecelakaan serebrovaskular mereka
yang mengalami sepsis. Tidak seperti sepsis, kondisi lain ini memiliki penyebab
patofisiologis yang sangat berbeda, konsisten secara klinis efek dan proses
penyaringan cepat.

Presentasi sepsis tergantung pada organisme penyebab, komorbiditas

pasien dan faktor perancu lainnya. Berkali-kali tidak ada indikasi bahwa pasien
sakit parah pada awal evaluasi. Beberapa data yang dikumpulkan dalam tes
laboratorium menyarankan tingkat penyakit yang lebih tinggi, tetapi nilai-nilai ini
jarang dihasilkan cukup cepat untuk mengidentifikasi dan memulai pengobatan
dalam satu jam kedatangan pasien. Trauma, MI, dan stroke tidak diperlukan nilai
laboratorium untuk penyaringan dan identifikasi. Karena definisi tidak
teridentifikasi, tidak jelas dimana pasien memerlukan penilaian cepat pada waktu
nol. Banyak pasien datang ke UGD dengan kriteria SIRS, yang dapat disebabkan
untuk berbagai kondisi selain infeksi dan sepsis. Diagnosis banding seorang
pasien takikardi yang datang bersama nyeri perut meliputi diagnosis nyeri yang
tidak muncul dengan cepat dari gastritis sampai ke syok septik yang akan terjadi
karena perforasi. Sangat sedikit UGD memiliki kemampuan untuk membuat
diagnosis yang tepat dan memulai upaya resusitasi dari triase. Kecuali jika pasien
datang dengan tanda dan gejala lain menyarankan diagnosis yang lebih muncul,
pengobatan akan dimulai lebih dari satu jam setelah triase.

Tantangan bundel satu jam pada penyedia untuk mengirim hamper setiap
pasien SIRS positif melalui proses skrining sepsis cepat, yang tidak layak atau
tidak kompatibel dalam sehari-hari operasi UGD. Waktu nol seharusnya bukan
waktu triase. Itu harus waktu kecurigaan dokter infeksi

Akhirnya, sementara semua penulis SSC satu jam bundel adalah intensivis
yang sangat dihormati, sayangnya mereka tidak terbiasa dengan tantangan dari
UGD. Untuk kebanyakan pasien, jam resusitasi pertama ini akan terjadi di UGD.

Penyertaan seorang dokter UGD, yang memiliki pengetahuan dan

pengalaman operasi di UGD, akan memungkinkan untuk lebih baik kolaborasi
dan keberhasilan dalam implementasi bundel perawatan dan untuk mengecualikan
rekomendasi yang mungkin tidak layak untuk diterapkan di UGD dan juga dapat
menyebabkan kerusakan.

Tantangan 4: Laktat

Para penulis menyatakan ada "kualitas bukti yang rendah " untuk

pengukuran awal laktat dengan pengukuran ulang untuk laktat> 2 milimol per liter
(mmol / L). Sementara di sana adalah bukti bahwa laktat yang meningkat
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan pembersihan laktat dikaitkan dengan
kematian yang lebih rendah,tingkat laktat yang tepat yang harus dipicu upaya
resusitasi yang agresif masih belum diketahui. Secara tradisional, kebanyakan
studi menggunakan laktat lebih besar dari 4 mmol / L. Sejak 2005, para peneliti
telah mempelajari berbagai tingkat laktat dan tingkat kematian terkait
 Shapiro dan rekannya melakukan kohort prospektif studi menunjukkan
angka kematian 4,9% untuk pasien dengan laktat awal 0-2,4 mmol / L, kematian
9,0% untuk pasien dengan laktat awal antara 2,5 dan 3,9 mmol / L dan 28,4%
mortalitas untuk pasien dengan laktat awal> 4 mmol / L. Pada tahun 2009,
Mikkelsen et al. mortalitas pasien stratifikasi risiko menurut berbagai tingkat
laktat dan ditemukan pasien tanpa bukti syok memiliki angka kematian 8,7%
dengan laktat tingkat <2 mmol / L, tingkat kematian 16,4% dengan tingkat laktat
2-3,9 mmol / L dan 31,8% dengan kadar laktat> 4 mmol / L. Pada pasien dengan
syok, tingkat kematian yang sesuai adalah 15,4%, 37,3% dan 46,9%. Pada 2015,
Bhat et al. melakukan ulasan retrospektif yang mengungkapkan kematian 28 hari
12,7% untuk pasien dengan laktat awal <2 mmol / L, 19,5% untuk pasien dengan
laktat awal antara 2,0 dan 4 mmol / L dan 24,6% untuk mereka dengan laktat> 4,0
mmol / L. Tidak ada penelitian menunjukkan penggambaran yang konsisten dan
jelas tentang tingkat laktat menengah untuk dikaitkan dengan angka peningkatan
kematian, namun kita disediakan dengan batas ambang nilai 2 mmol / L.

TANTANGAN 5: Cairan

Para penulis menyatakan ada "kualitas bukti yang rendah " untuk

pemberian 30 mililiter per kilogram (ml / kg) dari cairan kristaloid. Sehubungan
dengan resusitasi cairan, multiple penelitian telah menunjukkan resusitasi cairan
yang agresif dan keseimbangan cairan positif berbahaya dan meningkatkan
mortalitas. Dalam Seymour et al. studi yang dibahas di atas, ada tidak ada
hubungan antara peningkatan tingkat kelangsungan hidup dan pemberian cairan. 
Namun komponen cairan telah dipindahkan mulai dalam satu jam.  Selain itu,
jumlah cairan yang tepat yang mendefinisikan cairan bolus bervariasi dalam
penelitian yang berbeda. jumlah penentuan bolus cairan yang tidak
mempertimbangkan kebutuhan individu dan komorbiditas pasien berpotensi
merusak. Dokter harus memiliki kesempatan untuk menilai dan menentukan
jumlah cairan yang dibutuhkan oleh pasiennya.
TANTANGAN 6: Pengaturan Waktu Antibiotik

Pada tahun 2006, Kumar et al. hasil yang dipublikasikan dari studi

retrospektif menunjukkan peningkatan rata-rata dalam angka kematian sebesar
7,6% untuk setiap satu jam keterlambatan dalam pemberian antibiotik pada pasien
dengan septik syok. Data ini dimasukkan ke dalam pedoman SSC 2008 dan di
sebarkan untuk pengobatan pasien datang dengan sepsis berat, meskipun ini
bukan populasi pasien yang diteliti dalam makalah Kumar. Beberapa studi tindak
lanjut dilakukan untuk mengevaluasi asosiasi antara kematian dan waktu
pemberian antibiotik. Analisis kohort dari studi “EMSHOCKNET” tidak
menemukanhubungan antara kematian di rumah sakit dan waktu dari Triase UGD
untuk pemberian antibiotik selama enam jam pertama resusitasi, tetapi memang
menemukan peningkatan risiko kematian jika antibiotik ditunda sampai setelah
syok.

Dalam tinjauan sistemik 2015 dan meta-analisis, penulis tidak

menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang signifikan dari pemberian
antibiotik dalam tiga jam triase UGD atau dalam satu jam pengenalan syok septik
pada sepsis berat dan syok septik. Seymour et al. menunjukkan tingkat
kelangsungan hidup yang membaik di pasien yang menerima antibiotik dalam
waktu tiga jam, tetapi mereka melakukannya tidak memperpanjang dalam waktu
satu jam dan mencatat bahwa peningkatan tingkat kelangsungan hidup tampaknya
lebih kuat di antara pasien yang menerima vasopresor dibandingkan di antara
mereka yang tidak. Baru-baru ini, uji coba PHANTASi (Prehospital ANTbiotics
Against Sepsis) tidak menunjukkan perbedaan dalam mortalitas 28 hari atau 90
hari antara sepsis, sepsis berat atau pasien syok septik yang menerima antibiotik
di ambulans dalam perjalanan ke rumah sakit vs pasien yang menerima perawatan
biasa dan diberikan antibiotik setelah kedatangan ke rumah sakit.

Terakhir, analisis registri SSC menunjukkan hal itu sekitar sepertiga dari
pasien syok septik tidak menerima antibiotik spektrum luas dalam waktu tiga jam
di UGD, namun waktu pemberian dikurangi menjadi satu jam. Bukti tidak
mendukung garis waktu yang ketat ini pada antibiotik administrasi untuk semua
pasien septik. Selain itu, antibiotik bukan tanpa bahaya. Peningkatan penggunaan
berkontribusi terhadap peningkatan resistensi mikroba, potensi untuk
meningkatkan Clostridium difficile kolitis, serta efek samping lainnya. Pemberian
antibiotik untuk memenuhi batas waktu yang tidak berdasarkan bukti akan
menghasilkan peningkatan penggunaan antibiotik yang tidak tepat. Karena sejarah
memiliki cara untuk mengulang sendiri, itu sangat mungkin bahwa bundel satu
jam yang diusulkan ini akan digunakan sebagai penanda kualitas oleh CMS. Efek
hilir dari keputusan ini akan menghasilkan pemotongan penggantian rumah sakit
di sudah keberadaan fiskal-sempit. Selain itu, sekali langkah ini diperlukan untuk
penggantian, administrator rumah sakit akan menekan dokter untuk memenuhi
aplikasi yang luas ini, diperiksa barang. Ini memiliki beberapa implikasi dan
potensi hasil yang merusak.

Seperti dibahas di atas, hingga 53% pasien didiagnosis dengan sepsis berat
dan syok septik tidak disertai bukti seperti itu dalam triase. Karena butuh waktu
untuk mengevaluasi pasien, membuat diagnosis dan memulai pengobatan, banyak
yang akan tidak memenuhi inisiasi bundel dalam waktu satu jam. Dalam sebuah
upaya untuk memenuhi itu, pasien akan menerima antibiotik tidak perlu atau akan
menerima antibiotik yang tidak tepat karena diagnosis belum dibuat dalam
pengaturan di mana risikonya tidak melebihi manfaatnya. Beberapa pasien akan
menerima cairan intravena dalam jumlah yang berbahaya, menghasilkan
morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. Memaksa dokter untuk
mempraktikkan rekomendasi yang tidak didukung oleh bukti berkualitas tinggi
yang akan membahayakan pasien dan menempatkan orang yang sangat kita rawat
dengan risiko tinggi dan hasil yang buruk. Dalam bentuk saat ini, bundel satu jam
mendapat banyak tantangan dan membutuhkan beberapa revisi. Bundel ini harus
direvisi untuk menyatakan: " Kami menyarankan bundel ini harus dimulai dalam
waktu satu jam dari kecurigaan dokter infeksi yang menyebabkan hipotensi atau
laktat lebih besar dari 4 mmol / L. Bolus cairan 30ml / kg harus diberikan kepada
pasien ketika aman untuk mengelola volume seperti itu. "Sampai bundel ini
diperbarui untuk menyertakan pernyataan ini, tidak sesuai atau siap untuk di
aplikasi samping tempat tidur dalam pengaturan UGD. Dokter UGD, harus
memiliki kemampuan untuk memilih komponen yang berlaku untuk pasien kami.