PELAPORAN KEGIATAN PENYELIDIKAN

KECELAKAAN DAN KEJADIAN BERBAHAYA

23 Maret 2021
Oleh :
Mersi Abadi, ST, M.Eng
Inspektur Tambang

SUBDIREKTORAT KESELAMATAN PERTAMBANGAN

DIREKTORAT TEKNIK DAN LINGKUNGAN
DITJEN MINERBA - KESDM
 Dasar Hukum
Permen ESDM Nomor 7 Tahun 2020
(d/h Permen ESDM nomor 11 Tahun 2018) tentang
Tata Cara Pemberian Wilayah, Perizinan, Dan
Pelaporan Pada Kegiatan Usaha Pertambangan
Mineral Dan Batubara

Kepmen ESDM Nomor 1806.K/30/MEM/2018

tentang Pedoman Pelaksanaan Penyusunan, Evaluasi,
Persetujuan Rencana Kerja Dan Anggaran Biaya,
Serta Laporan Pada Kegiatan Usaha Pertambangan
Mineral Dan Batubara
 Apa yang diatur
Permen ESDM No 7 Th 2020
Kepmen ESDM No 1806 Th 2018
Berkaitan Pelaporan?
Permen ESDM nomor 7 Tahun 2020

Pasal 82
Pemegang Izin wajib menyusun dan menyampaikan
laporan meliputi:

Laporan Berkala Laporan Akhir Laporan Khusus

 Laporan tertulis  Laporan tertulis  Laporan tertulis

yang wajib disusun yang wajib disusun yang wajib disusun
dan disampaikan dan disampaikan dan disampaikan
secara rutin dalam mengenai hasil dalam hal terdapat
jangka waktu akhir suatu kegiatan kejadian atau
tertentu. yang dilakukan kondisi tertentu
Permen ESDM nomor 7 Tahun 2020 5

Peringatan Tertulis Pencabutan Izin

Sanksi
Penghentian Sementara
Pasal 95 Sebagian atau Seluruh Kegiatan

Diberikan paling Dikenakan dalam Tidak melaksanakan

banyak 3 (tiga) jangka waktu paling kewajiban sampai
kali dengan jangka lama 60 (enam puluh) dengan berakhirnya
waktu peringatan hari kalender jangka waktu pengenaan
masing-masing sanksi berupa
paling lama 30 penghentian sementara
(tiga puluh) hari sebagian atau seluruh
kalender kegiatan usaha
Saksi administrasi diberikan oleh Dirjen atas nama Menteri atau gubernur sesuai dengan kewenangannya.
 01
02 03 04
Penetapan Pedoman
Format Penyusunan Tata Cara Evaluasi dan Format Penyusunan
Pelaksanaan, Evaluasi,
RKAB persetujuan RKAB Laporan Berkala
Persetujuan RKAB
Minerba

K E P U T US A N M E N T E R I 1 8 0 6 . K / 3 0 / M E M / 2 0 1 8

05 06
07 08
Format Penyusunan Format Penyusunan
Format Persetujuan Format Persetujuan
Laporan Akhir dan tata Laporan Khusus dan
RKAB Tahunan Laporan Akhir
cara evaluasi Tata cara Evaluasi
 PELAPORAN
ASPEK KESELAMATAN PERTAMBANGAN MINERBA

01 02 03
Pelaporan Pelaporan Pelaporan
Berkala Khusus Akhir
 PELAPORAN
ASPEK KESELAMATAN PERTAMBANGAN MINERBA

01
Pelaporan
Berkala

Laporan Bulanan
Dilaporkan paling lambat setelah 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya tiap bulan.

Laporan Triwulan
Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
LAPORAN BERKALA
I. Pelaporan Bulanan
Form III-i : Pelaporan Kecelakaan Tambang kepada Kepala Inspektur Tambang (KAIT).
Form X-i : Pelaporan Kejadian Berbahaya kepada Kepala Inspektur Tambang (KAIT).
II. Pelaporan Triwulanan
Form IV-i : Daftar Persediaan dan Pemakaian Bahan Peledak.
Form V-i : Daftar Kecelakaan Tambang.
Form VI-i : Daftar Jumlah Tenaga Kerja.
Form VII-i : Daftar Jumlah Jam Kerja.
Form VIII-i : Daftar FR dan SR Kecelakaan Tambang.
Form IX-i : Perhitungan Biaya Kecelakaan Tambang.
Form XI-i : Daftar Kejadian Berbahaya.
Form XIII-i : Daftar Penyakit Tenaga kerja.
Form XIV-i : Daftar Persediaan dan Pemakaian Bahan Bakar Cair (BBC).
Laporan Persediaan dan Pemakaian Bahan Berbahaya dan Beracun.
Rencana dan Realisasi Program dan Biaya KP TW. I/II/III/IV.
III. Pelaporan Triwulan ke 4
Form XII-i : Data Kompetensi Tenaga Kerja.
Pengelolaan Lingkungan Kerja
Pengelolaan Kesehatan Kerja
Pelaporan Hasil Audit Internal SMKP
Format Laporan Bulanan Bentuk III-i Pelaporan Kecelakaan Tambang
Format Laporan Bulanan Bentuk X-i Pelaporan Kejadian Berbahaya
Bentuk V-i. Daftar Kecelakaan Tambang
Bentuk VII-i. Daftar Jumlah Jam Kerja
Bentuk VIII-i. Daftar Frequency Rate (FR) dan Severity Rate (SR)
Bentuk IX-i. Perhitungan Biaya Kecelakaan Tambang
Bentuk XI-i. Rekapitulasi Kejadian berbahaya
Rencana dan Realisasi Program dan Biaya KP TW. I/II/III/IV
Pengelolaan Lingkungan Kerja Pertambangan dikirimkan pada TW. IV

Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan

ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan
kerja pertambangan selama tahun berjalan.
 Pengelolaan Kesehatan Kerja Pertambangan dikirimkan pada TW. IV

Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan
kerja pertambangan selama tahun berjalan.
 PELAPORAN
ASPEK KESELAMATAN PERTAMBANGAN MINERBA

02
Pelaporan
Khusus

Laporan Khusus
Dilaporkan ketika terdapat kejadian atau kondisi tertentu
LAPORAN KHUSUS

1. Pelaporan Pemberitahuan Awal Kecelakaan

2. Pelaporan Pemberitahuan Awal Kejadian Berbahaya

3. Pelaporan Pemberitahuan Awal Kejadian Akibat Penyakit Tenaga Kerja

4. Pelaporan Pemberitahuan Awal Penyakit Akibat Kerja

5. Pelaporan Hasil Audit Eksternal SMKP

Pemberitahuan Awal Kecelakaan Kepada KaIT
Pemberitahuan Awal Kejadian berbahaya Kepada KaIT
Informasi Hasil Pelaporan Statistik Keselamatan Pertambangan Tahun 2015 s.d 2020

Tingkat Keparahan (Severity Rate) Tingkat Kekerapan (Frequency Rate)

Tahun 2015 S.D 2020 Tahun 2015 S.D 2020
0,40

FREQUENCY RATE (FR)

300,00 241,59 0,30
0,30
SEVERITY RATE (SR)

175,86 172,72 0,22 0,22

200,00 124,93 125,54 127,93 0,20 0,19
0,20 0,14
100,00
0,00 0,10
2015 2016 2017 2018 2019 2020 0,00
2015 2016 2017 2018 2019 2020

Jumlah Kecelakaan Tahun

2015 2016 2017 2018 2019 2020
Ringan 52 59 62 47 49 37
Berat 78 71 94 52 105 103
Mati 25 16 11 17 24 17
Total 155 146 167 116 178 157
Total Hari Kerja Hilang 169,319 116,721 105,081 106,814 141,793 104,790
FR 0.22 0.30 0.20 0.14 0.22 0.19
SR 241.59 175.86 124.93 125.54 172.72 127.93
New Concept
New Concept Reporting
Reporting MINERS
MINERS

 Sebagai  Sebagai  Sebagai  Sebagai

Media Database Media pengawasan
pelaporan Komunikasi SIPO
(Berkala dan
Khusus)

www.miners.minerba.esdm.go.id

sekretaris.dbt@gmail.com
 PEMBUATAN KRONOLOGI
mempelajari seluruh data dan fakta yang dikumpulkan;

1)menghubungkan seluruh data dan fakta menjadi sebuah rangkaian cerita kronologi;

1)kronologi kecelakaan atau kejadian berbahaya disusun sesuai dengan urutan waktu (hari, tanggal, dan jam/menit/detik),
dimulai dari pra-kontak atau pra kejadian, kontak atau kejadian, dan pasca kontak atau pasca kejadian;

1)dalam mendiskripsikan kronologi kecelakaan atau kejadian berbahaya, kronologi yang baik dapat menjawab pertanyaan apa,
siapa, kapan, dimana, mengapa dan bagaimana kecelakaan atau kejadian berbahaya dapat terjadi;

1)tidak membuat kesimpulan, analisis penyebab atau asumsi pada tahap ini; dan

1)kronologi/urutan kecelakaan atau kejadian berbahaya ini dapat ditinjau kembali atau disesuaikan setelah analisis penyebab
diselesaikan, lakukan verifikasi kembali kepada saksi apabila terdapat ketidaksesuaian dengan keterangan saksi.
TAHAP PELAPORAN
• Pembuatan berita acara hasil penyelidikan
• Penyampaian laporan hasil penyelidikan
kepada KTT, PTL, KaIT

• Hasil penyelidikan dan pelaksanaan

tindakan koreksi dibuat ke dalam suatu
sistem pelaporan
• Hasil laporan disosialisasikan kepada
seluruh pekerja
 JUDUL BERITA ACARA
Judul berita acara penyelidikan kecelakaan
BERITA ACARA
PENYELIDIKAN KECELAKAAN TAMBANG
BERAKIBAT CIDERA (RINGAN/BERAT/MATI)/
BUKAN KECELAKAAN TAMBANG
A.N. (NAMA KORBAN), JABATAN KORBAN,
KARYAWAN PT ... (NAMA PERUSAHAAN KORBAN)
YANG TERJADI PADA HARI..., TANGGAL
(TANGGAL,BULAN DAN TAHUN KECELAKAAN),
PUKUL (WAKTU KECELAKAAN),
DI AREA …(LOKASI KECELAKAAN)
KABUPATEN …, PROVINSI …
(Dicetak tebal huruf kapital, jenis huruf
arial ukuran 12, spasi 1)
Judul berita acara penyelidikan kejadian
berbahaya
BERITA ACARA
PENYELIDIKAN KEJADIAN BERBAHAYA …(JENIS
KEJADIAN BERBAHAYA)/ BUKAN KEJADIAN
BERBAHAYA YANG TERJADI PADA HARI...,
TANGGAL (TANGGAL,BULAN DAN TAHUN
KEJADIAN),
PUKUL (WAKTU KEJADIAN),
DI AREA …(LOKASI KEJADIAN)
KABUPATEN …, PROVINSI …
(Dicetak tebal huruf kapital, jenis huruf
arial ukuran 12, spasi 1)
KEJADIAN SINGKAT KECELAKAAN ATAU KEJADIAN BERBAHAYA
Ringkasan singkat kronologi kecelakaan atau kejadian berbahaya dalam 1 (satu)
paragraf yang menjelaskan apa, siapa, kapan, dimana, mengapa dan bagaimana
kecelakaan atau kejadian berbahaya dapat terjadi dimulai dari dimulai dari pra-kontak
atau pra kejadian, kontak atau kejadian, dan pasca kontak atau pasca kejadian.
(Dicetak huruf arial ukuran 12, spasi 1, rata kiri kanan atau justify)
 KRONOLOGI
Kecelakaan Kejadian Berbahaya
Pra-Kontak Pra-Kejadian

Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode

…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… ……
Kontak Kejadian

Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode

…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… ……
Pasca-Kontak Pasca-Kejadian

Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode

…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… (Dicetak ……
huruf arial ukuran
…… 12, spasi
……1, rata…… justify)
kiri kanan atau …… ……
 KRONOLOGI
Kecelakaan Kejadian Berbahaya
Pra-Kontak Pra-Kejadian

Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode

…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… ……
Kontak Kejadian

Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode

…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… ……
Pasca-Kontak Pasca-Kejadian

Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Metode

…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… ……
 KRONOLOGI
Kecelakaan Kejadian Berbahaya
 HASIL PEMERIKSAAN
Posisi Korban, Alat, Saksi, Kondisi Material, dan Lingkungan Kerja Lokasi Kecelakaan atau Kejadian
Berbahaya

No Uraian Data Metode Pengumpulan Data Kode Evidence

1 Sketsa yang menggambarkan lokasi kecelakaan atau kejadian berbahaya, posisi …………… A1
korban, alat, jarak, dan dimensi
Hasil:
2 Foto situasi dari beberapa sisi pasca kecelakaan atau kejadian berbahaya yang …………… A2
menunjukkan fakta di lapangan
Hasil:
3 Material (kondisi, jenis, dan karakteristik) yang berkaitan dengan kecelakaan …………… A3
atau kejadian berbahaya
Hasil:
4 Kondisi lingkungan kerja (debu, kebisingan, getaran, pencahayaan, kuantitas …………… A4
dan kualitas udara, iklim kerja, radiasi, faktor kimia, faktor biologi, dan
kebersihan lingkungan kerja) di lokasi
Hasil:
(Dicetak huruf arial ukuran 12, spasi 1, rata kiri kanan atau justify)
 HASIL PEMERIKSAAN
Posisi Korban, Alat, Saksi, Kondisi Material, dan Lingkungan Kerja Lokasi Kecelakaan atau Kejadian
Berbahaya

No Uraian Data Metode Pengumpulan Data Kode Evidence

1 Sketsa yang menggambarkan lokasi kecelakaan atau kejadian berbahaya, posisi …………… A1
korban, alat, jarak, dan dimensi
Hasil:
2 Foto situasi dari beberapa sisi pasca kecelakaan atau kejadian berbahaya yang …………… A2
menunjukkan fakta di lapangan
Hasil:
3 Material (kondisi, jenis, dan karakteristik) yang berkaitan dengan kecelakaan …………… A3
atau kejadian berbahaya
Hasil:
4 Kondisi lingkungan kerja (debu, kebisingan, getaran, pencahayaan, kuantitas …………… A4
dan kualitas udara, iklim kerja, radiasi, faktor kimia, faktor biologi, dan
kebersihan lingkungan kerja) di lokasi
Hasil:
 HASIL PEMERIKSAAN
Data dan Dokumen Berkaitan Dengan Orang yang Terlibat
No Uraian Data Metode Pengumpulan Data Kode Evidence
1 Saksi langsung …………… B1
Hasil:
2 Saksi tidak langsung …………… B2
Hasil:
3 Data pribadi korban kecelakaan dan saksi kecelakaan atau kejadian berbahaya …………… B3
Hasil:
4 Surat keterangan dokter yang menjelaskan kondisi medis korban kecelakaan dan saksi …………… B4
kecelakaan atau kejadian berbahaya berdasarkan hasil pemeriksaan, terdiri dari:
a. Rekaman medis hasil pemeriksaan berkala
b. Rekaman medis hasil pemeriksaan pasca kecelakaan
Hasil:
5 Struktur organisasi perusahaan yang menunjukkan posisi dan jabatan korban kecelakaan …………… B5
dan saksi kecelakaan atau kejadian berbahaya
Hasil:
6 Status ikatan kerja dan deskripsi pekerjaan korban kecelakaan dan saksi kecelakaan atau …………… B6
kejadian berbahaya
Hasil:
7 Data Training Need Analysis (TNA), rencana pelatihan dan rekaman pelatihan/kompetensi …………… B7
korban kecelakaan dan saksi kecelakaan atau kejadian berbahaya
Hasil:
8 Surat izin mengoperasikan unit atau peralatan …………… B8
Hasil:
9 …… …………… B9
Hasil:
(Dicetak huruf arial ukuran 12, spasi 1, rata kiri kanan atau justify)
 HASIL PEMERIKSAAN
Data dan Dokumen Berkaitan Dengan Kondisi dan Material Sarana, Prasarana, Instalasi dan Peralatan
Pertambangan
No Uraian Data Metode Pengumpulan Data Kode Evidence

1 Kondisi teknis (statis dan mekanis) …………… C1

Hasil:
2 Kondisi fisik (kerusakan, suhu, dan bau) …………… C2
Hasil:
3 Perangkat lunak pendukung peralatan …………… C3
Hasil:
4 Material (kondisi, jenis, dan karakteristik) yang berkaitan dengan kecelakaan atau kejadian berbahaya …………… C4
Hasil:
5 Data teknis berkaitan dengan spesifikasi dan design sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan yang …………… C5
digunakan
Hasil:
6 Dokumen dan rekaman yang berkaitan dengan pemeliharaan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan …………… C6
Hasil:
7 Sertifikasi kelayakan sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan …………… C7
Hasil:
8 Sistem pengamanan (proteksi keselamatan) dari setiap alur proses …………… C8
Hasil:
9 …… …………… C9
Hasil: (Dicetak huruf arial ukuran 12, spasi 1, rata kiri kanan atau justify)
 HASIL PEMERIKSAAN
Dokumen dan Rekaman Pendukung Lainnya
No Uraian Data Metode Pengumpulan Data Kode Evidence

1 Buku tambang …………… D1

Hasil:
2 Buku daftar kecelakaan …………… D2
Hasil:
3 Legalitas perusahaan pemegang IUP dan IUJP …………… D3
Hasil:
4 Pengesahan KTT atau PTL dan PJO …………… D4
Hasil:
5 Rencana dan realisasi program keselamatan pertambangan berkaitan dengan kecelakaan atau kejadian berbahaya …………… D5

Hasil:
6 Hasil inspeksi internal beserta tindaklanjutnya yang berkaitan dengan kecelakaan atau kejadian berbahaya …………… D6
Hasil:
7 Hasil audit internal dan/atau eksternal SMKP Minerba …………… D7
Hasil:
8 Alur proses dari suatu sistem operasional yang berhubungan dengan kecelakaan atau kejadian berbahaya …………… D8
Hasil:
9 Dokumen manajemen risiko yang berkaitan dengan kecelakaan atau kejadian berbahaya …………… D9
Hasil:
10 Peraturan perusahaan yang terkait dengan kejadian kecelakaan atau kejadian berbahaya …………… D10
Hasil:
11 Prosedur kerja (SOP, instruksi kerja, dan job safety analysis/JSA) yang berkaitan dengan kecelakaan atau kejadian berbahaya …………… D11
Hasil:
12 Alur pemberian dan pelaporan pekerjaan yang terkait dengan kecelakaan atau kejadian berbahaya …………… D12
Hasil: (Dicetak huruf arial ukuran 12, spasi 1, rata kiri kanan atau justify)
13 Dokumen dan rekaman digital (video, cctv, drone, dan lain-lain) …………… D13
Hasil:
 KESIMPULAN KECELAKAAN / KEJADIAN BERBAHAYA
Analisis
No Uraian Kode Evidence

1 Fakta kecelakaan atau kejadian berbahaya …..

1a Why …..
2a Why …..
3a Why …..

4a Root Cause …..

1b Why …..
2b1 Why …..

3b1 Why …..

4b1 Root Cause …..

2b2 Why …..

3b2a Why …..

4b2a Root Cause …..
3b2b Why …..

4b2b1 Root Cause …..

(Dicetak huruf arial ukuran 12, spasi 1, rata kiri kanan atau justify)
4b2b2 Root Cause …..
 KESIMPULAN KECELAKAAN / KEJADIAN BERBAHAYA
Analisis
No Uraian Kode Evidence

1 Fakta kecelakaan atau kejadian berbahaya …..

1a Why …..
2a Why …..
3a Why …..

4a Root Cause …..

1b Why …..
2b1 Why …..

3b1 Why …..

4b1 Root Cause …..

2b2 Why …..

3b2a Why …..

4b2a Root Cause …..
3b2b Why …..

4b2b1 Root Cause …..

(Dicetak huruf arial ukuran 12, spasi 1, rata kiri kanan atau justify)
4b2b2 Root Cause …..
 HASIL PEMERIKSAAN
Penyebab Terjadinya Kecelakaan atau Kejadian Berbahaya

N Kode Penyebab Uraian Penyebab Kode Evidence N Kode Uraian Penyebab Kode Evidence
o Langsung o Penyebab Langsung

(Tindakan Tidak Aman) (Kondisi Tidak Aman)

1 E1 ………….. 1 F1 …………..
N Kode Uraian Kurang Kendali Kode Evidence
2 E2 ………….. 2 F2 …………..
o Penyebab Manajemen
3 E3 ………….. 3 F3 …………..
1 I1 …………..
…… E.. …………… …… F.. ……………
2 I2 …………..
N Kode Penyebab Uraian Penyebab Dasar Kode Evidence N Kode Uraian Penyebab Dasar Kode Evidence
3 I3 …………..
o o Penyebab
(Faktor Pribadi)
…… I.. …………… (Faktor Pekerjaan)
1 G1 ………….. 1 H1 …………..
2 G2 ………….. 2 H2 …………..
3 G3 ………….. 3 H3 …………..
…… G.. …………… …… H.. ……………
(Dicetak huruf arial ukuran 12, spasi 1, rata kiri kanan atau justify)
 HASIL PEMERIKSAAN
Penyebab Terjadinya Kecelakaan atau Kejadian Berbahaya

N Kode Penyebab Uraian Penyebab Kode Evidence N Kode Uraian Penyebab Kode Evidence
o Langsung o Penyebab Langsung

(Tindakan Tidak Aman) (Kondisi Tidak Aman)

1 E1 ………….. 1 F1 …………..
N Kode Uraian Kurang Kendali Kode Evidence
2 E2 ………….. 2 F2 …………..
o Penyebab Manajemen
3 E3 ………….. 3 F3 …………..
1 I1 …………..
…… E.. …………… …… F.. ……………
2 I2 …………..
N Kode Penyebab Uraian Penyebab Dasar Kode Evidence N Kode Uraian Penyebab Dasar Kode Evidence
3 I3 …………..
o o Penyebab
(Faktor Pribadi)
…… I.. …………… (Faktor Pekerjaan)
1 G1 ………….. 1 H1 …………..
2 G2 ………….. 2 H2 …………..
3 G3 ………….. 3 H3 …………..
…… G.. …………… …… H.. ……………
(Dicetak huruf arial ukuran 12, spasi 1, rata kiri kanan atau justify)
 HASIL PEMERIKSAAN
Pembuktian Kecelakaan atau Kejadian Berbahaya
Pembuktian kecelakaan (dilakukan dengan membandingkan
kriteria kecelakaan tambang dan kecelakaan yang diselidiki)
memuat:
Dari hasil penyelidikan lapangan, wawancara dengan saksi-
saksi dan data terkait, diperoleh fakta-fakta sebagai berikut:
1) benar-benar terjadi, yaitu tidak diinginkan, tidak
direncanakan, dan tanpa unsur kesengajaan;
2) mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang
diberi izin oleh KTT atau PTL;
3) akibat kegiatan usaha pertambangan atau pengolahan
dan/atau pemurnian atau akibat kegiatan penunjang
lainnya;
4) terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang mendapat
cidera atau setiap saat orang yang diberi izin; dan
5) terjadi di dalam wilayah kegiatan usaha pertambangan
atau wilayah proyek.
Berdasarkan kriteria kecelakaan tambang tersebut, kecelakaan
yang terjadi pada Sdr. … (Nama Korban) dapat dikategorikan
sebagai “Kecelakaan Tambang Berakibat Cidera
(Ringan/Berat/Mati) / Bukan Kecelakaan Tambang”
Pembuktian kejadian berbahaya (dilakukan dengan
membandingkan kriteria kejadian berbahaya tambang dan
kejadian berbahaya yang diselidiki)
Dari hasil penyelidikan lapangan, wawancara dengan saksi-saksi
dan data terkait, diperoleh fakta-fakta sebagai berikut:
1) benar-benar terjadi, yaitu tidak diinginkan, tidak
direncanakan, dan tidak ada unsur kesengajaan;
2) berpotensi mengakibatkan kematian atau terhentinya kegiatan
lebih dari 24 (dua puluh empat) jam;
3) akibat kegiatan usaha pertambangan, pengolahan dan/atau
pemurnian, kegiatan penunjang lainnya, kegagalan teknis
sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan, atau
kegagalan dalam mengantisipasi faktor alam yang berada di
wilayah kegiatan usaha pertambangan atau pengolahan
dan/atau pertambangan, atau wilayah proyek; dan
4) terjadi di wilayah kegiatan usaha Pertambangan atau
pengolahan dan/atau Pertambangan, atau wilayah proyek.
Berdasarkan kriteria kejadian berbahaya tersebut, kejadian
berbahaya … (jenis kejadian berbahaya) yang terjadi di … (nama
area perusahaan dan nama perusahaan) dapat dikategorikan
sebagai “Kejadian Berbahaya/Bukan Kejadian Berbahaya”
 HASIL PEMERIKSAAN
Pembuktian Kecelakaan atau Kejadian Berbahaya
Pembuktian kecelakaan (dilakukan dengan membandingkan
kriteria kecelakaan tambang dan kecelakaan yang diselidiki)
memuat:
Dari hasil penyelidikan lapangan, wawancara dengan saksi-
saksi dan data terkait, diperoleh fakta-fakta sebagai berikut:
1) benar-benar terjadi, yaitu tidak diinginkan, tidak
direncanakan, dan tanpa unsur kesengajaan;
2) mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang
diberi izin oleh KTT atau PTL;
3) akibat kegiatan usaha pertambangan atau pengolahan
dan/atau pemurnian atau akibat kegiatan penunjang
lainnya;
4) terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang mendapat
cidera atau setiap saat orang yang diberi izin; dan
5) terjadi di dalam wilayah kegiatan usaha pertambangan
atau wilayah proyek.
Berdasarkan kriteria kecelakaan tambang tersebut, kecelakaan
yang terjadi pada Sdr. … (Nama Korban) dapat dikategorikan
sebagai “Kecelakaan Tambang Berakibat Cidera
(Ringan/Berat/Mati) / Bukan Kecelakaan Tambang”
Pembuktian kejadian berbahaya (dilakukan dengan
membandingkan kriteria kejadian berbahaya tambang dan
kejadian berbahaya yang diselidiki)
Dari hasil penyelidikan lapangan, wawancara dengan saksi-saksi
dan data terkait, diperoleh fakta-fakta sebagai berikut:
1) benar-benar terjadi, yaitu tidak diinginkan, tidak
direncanakan, dan tidak ada unsur kesengajaan;
2) berpotensi mengakibatkan kematian atau terhentinya kegiatan
lebih dari 24 (dua puluh empat) jam;
3) akibat kegiatan usaha pertambangan, pengolahan dan/atau
pemurnian, kegiatan penunjang lainnya, kegagalan teknis
sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan, atau
kegagalan dalam mengantisipasi faktor alam yang berada di
wilayah kegiatan usaha pertambangan atau pengolahan
dan/atau pertambangan, atau wilayah proyek; dan
4) terjadi di wilayah kegiatan usaha Pertambangan atau
pengolahan dan/atau Pertambangan, atau wilayah proyek.
Berdasarkan kriteria kejadian berbahaya tersebut, kejadian
berbahaya … (jenis kejadian berbahaya) yang terjadi di … (nama
area perusahaan dan nama perusahaan) dapat dikategorikan
sebagai “Kejadian Berbahaya/Bukan Kejadian Berbahaya”
 TINDAKAN KOREKSI
Latar Belakang Permasalahan Tindakan Batas Waktu
No
(Kode Penyebab Kecelakaan) Koreksi Pelaksanaan
1 E1 ………… …………
2 E2 ………… …………
3 E3 ………… …………
4 E.. ………… …………
5 F1 ………… …………
6 F2 ………… ………… Tindakan koreksi ini didaftarkan di Buku
7 F3 ………… …………
8 F.. ………… ………… Tambang nomor … (nomor pendaftaran
9 G1 ………… …………
Buku Tambang) pada tanggal … (tanggal,
10 G2 ………… …………
11 G3 ………… ………… bulan, dan tahun).
12 G.. ………… …………
13 H1 ………… …………
14 H2 ………… …………
15 H3 ………… …………
16 H.. ………… …………
17 I1 ………… …………
18 I2 ………… …………
19 I3 ………… …………
20 I.. ………… …………
 TINDAKAN KOREKSI
Latar Belakang Permasalahan Tindakan Batas Waktu
No
(Kode Penyebab Kecelakaan) Koreksi Pelaksanaan
1 E1 ………… …………
2 E2 ………… …………
3 E3 ………… …………
4 E.. ………… …………
5 F1 ………… …………
6 F2 ………… ………… Tindakan koreksi ini didaftarkan di Buku
7 F3 ………… …………
8 F.. ………… ………… Tambang nomor … (nomor pendaftaran
9 G1 ………… …………
Buku Tambang) pada tanggal … (tanggal,
10 G2 ………… …………
11 G3 ………… ………… bulan, dan tahun).
12 G.. ………… …………
13 H1 ………… …………
14 H2 ………… …………
15 H3 ………… …………
16 H.. ………… …………
17 I1 ………… …………
18 I2 ………… …………
19 I3 ………… …………
20 I.. ………… …………
 TANDA TANGAN DAN LAMPIRAN

(tempat), (tanggal, bulan, dan tahun)

(tanda tangan)
LAMPIRAN paling sedikit memuat:
1. Evidence Kegiatan Penyelidikan
Untuk penandatanganan dilakukan oleh
2. Hasil Wawancara Saksi
tim penyelidikan kecelakaan atau kejadian
3. Foto Kegiatan Penyelidikan
berbahaya dan perwakilan perusahaan
yang diwakilkan oleh KTT atau PTL.
 PENDAFTARAN BUKU TAMBANG

Pendaftaran tindakan koreksi pada Buku Tambang dilakukan oleh:

1) Inspektur Tambang, jika tim penyelidikan kecelakaan atau kejadian berbahaya

melibatkan Inspektur Tambang; atau
2) KTT atau PTL, jika tim penyelidikan kecelakaan atau kejadian berbahaya hanya
terdiri dari internal perusahaan, sesuai dengan instruksi dari KaIT atau Kepala
Dinas atas nama KaIT sesuai kewenangannya melalui surat tindaklanjut hasil
penyelidikan kecelakaan atau kejadian berbahaya.
FORMAT LAPORAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN
1. Judul Laporan
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Bab I Pendahuluan
5. Bab II Kronologi Kecelakaan atau Kejadian Berbahaya
6. Bab III Hasil Pemeriksaan
a) Posisi Korban, Alat, Saksi, Kondisi Material, dan Lingkungan Kerja Lokasi
b) Data dan Dokumen Berkaitan dengan Orang yang Terlibat
c) Data dan Dokumen Berkaitan dengan Kondisi dan Material Sarana,
Prasarana, Instalasi dan Peralatan Pertambangan
d) Dokumen dan Rekaman Pendukung Lainnya
7. Bab IV Kesimpulan Terjadinya Kecelakaan atau Kejadian Berbahaya
a) Analisis Terjadinya Kecelakaan atau Kejadian Berbahaya
b) Penyebab Terjadinya Kecelakaan atau Kejadian Berbahaya
c) Pembuktian Kecelakaan atau Kejadian Berbahaya
8. Bab V Tindakan Koreksi
9. Lampiran
FORMAT LAPORAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN

I. PENDAHULUAN II. KASUS KECELAKAAN

• Dasar Tugas dan Waktu
pelaksanaan
Pra Kontak Pasca Kontak
• Penjelasan Singkat Kecelakaan
• Penyebab Kecelakaan Kontak

• Ucapan Terima Kasih

Time Frame
FORMAT LAPORAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN
III. HASIL PEMERIKSAAN
a. Posisi Korban, Alat, Saksi, Kondisi Material, dan
Lingkungan Kerja Lokasi
b. Data dan Dokumen Berkaitan dengan Orang
yang Terlibat
c. Data dan Dokumen Berkaitan dengan Kondisi
dan Material Sarana, Prasarana, Instalasi dan
Peralatan Pertambangan
d. Dokumen dan Rekaman Pendukung Lainnya
FORMAT LAPORAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN
IV. ANALISIS KECELAKAAN
a. Analisis terjadinya kecelakaan
b. Penyebab Terjadinya Kecelakaan
c. Pembuktian Jenis Kecelakaan
Kategori Kecelakaan
FORMAT LAPORAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN
V. TINDAKAN KOREKSI
Perintah, Larangan, Petunjuk yg
harus dilakukan agar Kecelakaan
serupa tidak terulang
LAMPIRAN
1. Salinan Berita Acara Penyelidikan
Kecelakaan atau Kejadian Berbahaya
2. Pendaftaran Buku Tambang
3. Evidence Kegiatan Penyelidikan
4. Hasil Wawancara Saksi
5. Foto Kegiatan Penyelidikan
6. Salinan Laporan Awal kecelakaan
atau awal kejadian berbahaya
FORMAT LAPORAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN

5x24 jam setelah kegiatan penyelidikan berakhir

harus menyampaikan laporan investigasi
PEMANTAUAN PELAKSANAAN
TINDAKAN KOREKSI
Pemantauan tindakan koreksi telah
ditindaklanjuti dengan baik dan tepat
waktu
EVALUASI PENYELIDIKAN
KECELAKAAN ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

Evaluasi dilakukan menyeluruh terhadap

setiap tahapan kegiatan penyelidikan dan
hasil dari pelaksanaan tindakan koreksi
 TERIMA KASIH
www.minerba.esdm.go.id

This image cannot currently be displayed.

Brown Canyon Semarang (Bekas tambang bahan galian C)

sumber: https://id.pinterest.com/pin/714172453380403049/