LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Inisial klien :
Diagnosa medis :
No. Reg :
Tanggal :

1. Diagnosa keperawatan dan dasar pemikiran

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan
3. Prinsip-prinsip tindakan
4. Analisa tindakan keperawatan
5. Bahaya-bahaya yang mugkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya
6. Hasil yang didapat dan maknanya
7. Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan
di atas (mandiri & kolaboratif)
8. Evaluasi diri

Pembimbing, Mahasiswa,

(...............................................) (..........................................)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien :
Usia :
Jenis kelamin :
Tanggal masuk :
No Regester :
Diagnosa medik :

B. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

P :Profokatif,paliatif,pencetus
Q :Kualitatif/kuantitatif
R :Regional/radiasi/area tubuh yang sakit
S :Skala keparahan
T :Timing/waktu

C. PENGKAJIAN PRIMER
a. AIRWAY (Sumbatan oleh benda asing, darah, sputum/lendir)
Perhatian : cedera kepala
b. BREATHING (Sesak, dengan : aktifitas, tanpa aktifitas, nafas cuping hidung,
menggunakan otot tambahan, Frekuensi, Irama, Kedalaman, Batuk, Bunyi nafas
tambahan)
c. CIRCULATION (Kesadaran, Sirkulasi primer, Nadi, Tekanan darah, Ekstremitas,
Warna kulit, Pengisian kapiler, Edema)
d. DISABILITY (Pemeriksaan neurologi singkat : Alern/perhatian, Voice
respons/respon terhadap suara, Pain respons/respon terhadap nyeri,
Unresponsive/tidak berespon, Reaksi pupil)
e. EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT (Pemeriksaan seluruh bagian tubuh
disertai tindakan untuk mencegah hipotermi,perdarahan, pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan, event/penyebab kejadian.....

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat kesehatan sekarang.......
b. Riwayat kesehatan dahulu...
c. Riwayat kesehatan keluarga....
 d. Anamnesa singkat (AMPLE : Allergies, Medikasi, Nyeri, Terakhir kali makan,
Event of injury/penyebab injury)
e. Pemeriksaan head to toe

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan radiologi :
b. Pemeriksaan lab darah :
c. Pemeriksaan penunjang lainnya :

F. TERAPI MEDIS

ANALISA DATA

NO TGL/JAM SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM TUJUAN & KRITERIA INTERVANSI

DP HASIL

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/NAMA

DP