LAPORAN AKHIR
Dosen Pengampu : Moch Febri Syaidil Umam, S.E., M.Ak.
Disusun Oleh :
Kelompok 4 Akuntansi IV A
Ketua : Aji Faisal Jaelani
Anggota : Dede Masripah
Dina Nurul Fazriyah
Lia Sumiati
Mutia Dewi
Nani Amnah
UNIVERSITAS MAJALENGKA
2019
HALAMAN PENGESAHAN
Judul : Studi Kelayakan Bisnis Pembangunan Sarang Seafood Resto
Majalengka
Ketua : Aji Faisal Jaelani (17.06.1.0003)
Kelompok 4 Akuntansi IV A
HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................................i
KATA PENGANTAR....................................................................................................... ii
DAFTAR ISI.....................................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR........................................................................................................vi
DAFTAR TABEL............................................................................................................ vii
RINGKASAN EKSEKUTIF.............................................................................................1
1. LATAR BELAKANG..................................................................................................3
1.1 DATA PERUSAHAAN........................................................................................5
1.2 BIODATA PEMILIK / PENGURUS....................................................................6
1.3 STRUKTUR ORGANISASI.................................................................................8
1.4 SUSUNAN PEMILIK/PEMEGANG SAHAM................................................... 14
2. ANALISIS PASAR DAN PEMASARAN.................................................................. 15
2.1 JASA YANG DIHASILKAN.............................................................................. 15
2.2 GAMBARAN PASAR........................................................................................ 18
2.3 PROMOSI YANG DILAKUKAN...................................................................... 22
2.4 TARGET ATAU SEGMEN PASAR YANG DITUJU....................................... 23
2.4.1 SEGMEN PASAR..................................................................................... 23
2.4.2 TARGETING PASAR.............................................................................. 23
2.5 TREND PERKEMBANGAN PASAR................................................................ 24
2.6 STRATEGI PEMASARAN................................................................................ 29
2.7 ANALISIS PESAING......................................................................................... 33
2.8 SALURAN DISTRIBUSI................................................................................... 34
3. ANALISIS PRODUKSI.............................................................................................. 36
3.1 FASILITAS PENUNJANG PRODUKSI............................................................ 36
3.2 BAHAN BAKU DAN PENGGUNAANNYA.................................................... 39
3.3 KAPASITAS PRODUKSI.................................................................................. 44
3.4 RENCANA PENGEMBANGAN PRODUKSI................................................... 45
3.4.1 STRATEGI DAN TAHAP-TAHAP RENCANA PENGEMBANGAN
PRODUKSI............................................................................................... 45
2. Jabatan Owner
3. Tempat Tanggal & Lahir
Majalengka, 01 Juni 2000
4. Alamat Rumah
Jl. Karjaya No.14 Desa Genteng Kec. Dawuan Kab.
Majalengka Jawa Barat
5. Nomor Telepon
089 660 000 261
6. Alamat Email
Prider017@gmail.com
7. Pendidikan Terakhir
Strata-1
8. Pengalaman Kerja
Karyawan Pabrik PT.SHOETOWN
“Menjadi salah satu rumah makan seafood yang terkenal akan kualitas
makanan dan pelayanannya.”
MISI
DIREKTUR
(AJI FAISAL J.)
WAKIL DIREKTUR
(NANI AMNAH)
Sebelumnya Karyawan
Pendidikan Universitas Majalengka
S1 Akuntansi
Direktur utama
Sebelumnya -
Pendidikan Universitas Majalengka
S1 Akuntansi
Wakil Direktur
Tempat pokok Wakil Direktur adalah melakukan sebagai tugas pokok Direktur
Utama. Wakil Direktur bertanggung jawab kepada Direktur Utama.
Sebelumnya -
Pendidikan Universitas Majalengka
S1 Akuntansi
Manager produk
Sebelumnya -
Pendidikan Universitas Majalengka
S1 Akuntansi
Manager Konsultan IT
Fungsi manajer konsultan IT adalah bertanggung jawab kepada klien dalam
mengidentifikasikan permasalahan dan menjawab perkembangan IT yang multi
disiplin. Selain itu Manajer Konsultan IT juga menyusun kerangka acuan bagi
pengembangan IT secara sistematis, bertahap dan berkesinambungan agar sinergi
terhadap siklus program kerja masing-masing fungsi unit kerja.
Dan terakhir adalah membantu merumuskan arsitektur system IT, yang
mencakup aspek bisnis, aplikasi, data, dan teknologi serta kerangka kerja
pengelolaannya agar dapat menjamin interkoneksi dan interaperabilitas berbagai
infrastrutur yang dibangun.
DEDE MASRIPAH
Teknik Pendukung of CV ASHODIQ
Saat ini CV ASHODIQ
Sebelumnya -
Pendidikan Universitas Majalengka
S1 Akuntansi
Teknik Pendukung
Fungsi Teknik pendukung adalah membantu merumuskan arsitektur sistem IT,
yang mencakup aspek bisnis, aplikasi, data, dan teknologi serta kerangka kerja
pengelolaannya agar dapat terjamin interkoneksi dan interoperabilitas berbagai
infastuktur yang dibangun.
Sebelumnya -
Pendidikan Universitas Majalengka
S1 Akuntansi
▪ Rasa yang di sajikan lebih khas dan unik karena menggunakan campuran
masakan tradisional nusantara;
▪ Selain itu kami juga menyediakan menu lainnya selain olahan seafood dan
dessert;
Jumlah
Tahun
Pembelian
2021 43,440
2022 39,820
2023 47,085
2024 45,625
2025 41,975
2026 47,450
2027 44,895
2028 48,180
Grafik Jumlah Pembeli
Berdasarkan pada table jumlah pembeli yang diambil dari data pembeli dari
tahun 2021-2028 yang fluktuasi setiap tahun ada yang menurun dan meningkat.
Pada tahun 2028 Jumlah pengunjung mencapai 48,180 pembeli yang akan
dijadikan sebagai acuan untuk trend atau segmen pasar yang dituju. Adapun
Bulan Jumlah
Januari 3.600
Februari 3.900
Maret 4.050
April 4.200
Mei 4.350
Juni 3.900
Juli 4.110
Agustus 4.200
September 3.750
Oktober 3.600
November 3.570
Desember 3.750
Total 46.980
Berdasarkan table diatas maka total kenaikan sebesar 70% lebih kecil
dari penawaran karena jumlah penawaran lebih kecil daripada permintaan.
Market Space
Market space merupakan suatu analisis yang perlu dilakukan untuk
mengetahui ada tidaknya kelebihan dari penawaran. Market space merupakan
suatu ruang harus dipenuhi karena adanya permintaan yang harus dipenuhi.
Cara perhitungan market space ini adalah total permintaan dikurangi total
penawaran maka dari table diatas total market space yang didapat adalah 46.980
dikurangi 12.600 yaitu 34.380 berikut disertakan data agar lebih jelas maka
perhatikan table dibawah ini:
Market Share
Market share merupakan seberapa besar perusahaan menguasai pasar. Di
sini kami menentukan 80% karena hal Restoran di Majalengka ini sangat
berpeluang besar serta tidak memiliki di saingan di wilayah yang sama
melainkan ada saingan di luar wilayah Majalengka, karena pertimbangan dari
market share itu sendiri adalah kemampuan produksi dan tingkat persaingan.
Cara perhitungan market share yaitu dengan mengkalikan market space
dengan besarnya persantase yang telah ditentukan yaitu sebesar 80% sehingga
dari table diatas dapat diperoleh total market spacenya adalah sebesar:
Tabel 2.9 Hasil Perhitungan Market Share
Data market share diatas setelah dihitung maka dijadikan sebagai data
forecasting dengan menggunakan metode trend linier, kenapa kita
menggunakan trend linier karena kemungkinan dalam kesalahan menggunakan
trend linier itu sangat kecil dibandingan dengan metode-metode yang lain
berikut perhitngannya:
Tabel 2.10 Perhitungan Trend Linier
Tahun 2021 Penjualan Volume XY
Y X X2
Y = a + bX
∑
a=
b =∑
∑ 2
Keterangan
a = Rata-rata permintaan masa lalu
b = Koefisien yang menunjukan perubahan setiap tahun
Y = Variable permintaan
n = Jumlah data runtut wantu
X = Variabel tahun
a= ∑
∑
a=
b=
35100 ∑2
-
-35100
12
a = -2922 b=
572
b = -6136
2 131,853,395,280.167
RMSE = e /n =
Y = 29,22 + -6136X
Y = -2922 +-6136x
Y = -2922 – 104.312
Y = 107.243
(Jumlah makanan yang terjual pada bulan Maret 2021) Jadi penjualan pada
tahun 2021 bulan Maret dapat diprediksi sebesar 107.243.
2.6 STRATEGI PEMASARAN
PENGEMBANGAN PRODUK
Perkembangan yang akan dilakukan oleh kami yaitu dengan cara
meningkatkan kualitas restoran. Ketika sesudah makan biasanya pembeli
langsung pergi karena sudah melakukan pembayaran. Restoran Sarang
Seafood memberi fasilitas wi-fi dan swafoto yang sehingga banyak
pengunjung tidak hanya menikmati hidangan menu tetapi juga menikmati
fasilitas yang ada di restoran kami.
KEGIATAN PROMOSI/COMMUNCATION
Promosi yang dilakukan yaitu dengan di adakannya iklan melalui
promosi di media sosial seperti website dan instagram hal ini akan
memperluas pasar restoran itu sendiri karena banyak orang yang
cenderung lebih tertarik melihat informasi di media sosial dari pada
brosur/koran.
Untuk
Meja menaruh/menyimpan
barang atau makanan
Untuk memudahkah
Wi-Fi pencarian data, dan
supaya pelanggan lebih
Connection
nyaman dengan adanya
akses internet cepat.
Untuk mengeluarkan
suara yang nyaring,
Speaker ketika ada informasi
ataupun mendengarkan
musik.
Toilet
Jongkok
Perlengkapan restoran
yang kegunaan utamanya
37
Sebagai penerangan dan
2) Bahan Baku
Bahan baku yang digunakan dalam penyajian makanan yang kita pilih
aman, halal, dan berkualitas. Selain itu terdapat kandungan bayak sekali
vitamin yang bergizi. Selain dari produk olahan kepiting produk unggulan
• Kepiting soka kremes (625 gram kepiting soka cuci bersih belah menjadi
2 bagian, 3 sdt kecap manis, 1/8 sdt garam, ¼ sdt merica bubuk, ½ sdt
bawang putih bubuk, 500 gram tepung terigu, 500 gram tepung roti, 1
butir telur ayam, minyak goreng secukupnya)
• Kepiting jantan saus padang (2 ekor kepiting jantan, 2 sdm saus tiram, 2
sdm saus tomat, 3 sdm saos sambal, 150 ml air, 1 sdt merica bubuk, 1 sdt
makan gula pasir, 3 lembar daun salam, 5 lembar daun jeruk, 1 ltr air
untuk merebus, 5 sdm minyak goring, 1 bah telur. Bumbu halus : 5 siung
bawang merah, 3 siung bawang putih, 5 buah cabe rawit merah, 2 cm
jahe, 1 ruas kunyit, 3 buah kemiri sangria, 10 cabe kriting)
Olahan Bancakan
• Bancakan (1\4 kerang hijau, 1\4 kerang dara, 1\4 cumi, 1\4 udang. Bahan
bahan bumbu : cabe merah, bawang merah, bawang putih, jahe,
Olahan Cumi
• Cumi goreng saus telor asin (300 gram cumi-cumi,bersihkan dan potong-
potong cincin, 75 gram tepung maizena atau tepung beras, garam
secukupnya, minyak goreng, 5 buah telur asin matang ambil kuning
telurnya lumatkan dengan sendok, 2 sdm margarin , 1 sdm gula pasir, 1\2
sdm kaldu ayam bubuk, 4 batang kucai iris halus)
• Cumi saus padang (500 gram cumi, tepung maizena larutkan dengan air
secukupnya, 1 batang serai, 2 lembar daun jeruk, 3 cm jahe, 1\2 bawang
bombai diiris tipis, minyak goreng, 5 siung bawang putih. 7 siung
bawang merah, 15 buah cabai rawit, 5 buah cabai merah, 2 sdm saus
tiram, 2 sdm saus sambal, garam, penyedap rasa)
Olahan udang
• Udang saus telur asin ( 150 gram udang, 3 butir kuning telur asin matang,
6 siung bawang putih, 1 batang daun bawang. Bahan pelapis udang : 100
• Kerang hijau bamboo saus tiram (400 gram kerang hijau segar bersihkan
dan rebus, ½ buah bawang bombay, 2 siung bawang putih, 1 ruas jahe, 1
sdt saus tomat, 2 sdm saus tiram, 250 ml air, ½ sdt garam, ¼ sdt gula
pasir, ¼ sdt merica hitam bubuk, 1 sdt tepung sagu larutkan dengan
menggunakan 1 sdm air, 1 batang daun bawang, minyak goreng)
• Kerang hijau bamboo saus padang 1 kg kerang hijau, 2 cm jahe,
secukupnya air, 2 sendok makan minyak goring, 4 buah bawang merah, 2
siung bwang putih, 2 cm jahe, 150 mlm air, 5 sdm saus tomat, 4 sdm sus
tiram, 1 sdt saus cabai, 1 sdt kaldu ayam bubuk, 1 sdm gula pasir, 1 sdt
merica lada)
Olahan Menu Lain
• Bakmi goreng seafood ( 200 gram mie kering rebus dan tiriskan, 50 gram
udang kupas, 1 ekor cumi kerat potong kotak, 5 butir bakso ikan belah 4,
2 butir telur, 1 batang daun bawang , 2 sdm minyak goreng. Bumbu : 2
siung bwang putih cincang, 1 sdm kecap asin, 2 sdm kecap manis, ½ sdm
arak masak, 1 sdm saus tiram, ½ sdt merica)
• Nasi goreng seafood (1 piring nasi putih, 4 siung bwang putih, 4 butir
bawang merah, 3 butir telur, 5 buah udang, 2 sdm cabe merah, daun
bawang dan seledri, saus tomat, saus tiram, garam).
AC 5 Rp 2.000.000 Rp 10.000.000
TV 2 Rp 1.000.000 Rp 2.000.000
Speaker 2 Rp 200.000 Rp 400.000
Wastafel 2 Rp 300.000 Rp 600.000
Toilet Duduk 2 Rp 500.000 Rp 1.000.000
TOTAL Rp 410.958.000
- Tempat yang luas dan strategis dengan alasan agar dapat mudah
meletakan kendaraan mobil maupun motor dengan rapih dan teratur
- Tempatnya sangat strategis yaitu berada di pusat Kota Majalengka
dekat Sekolah SMK MEC , di Depan Hotel, dan Jalan Raya sehingga
bisa terjangkau tempatnya oleh masyarakat ketika naik Angkutan
Umum.
- Halaman bersih, tidak terdapat sampah sampah yang berserakan dan
di sediakan Taman bermain anak-anak.
- Terdapat pagar supaya Arah-arah lalu lintas dibuat teratur baik untuk
ke restoran untuk makan maupun untuk kendaraan-kendaraan yang
keluar masuk halaman.
• Ruangan Kitchen
• Toilet
Manajer
Bertugas mengepalai semua bidang yang ada di perusahaan.
Tanggung Jawab dan Tugas :
• Memimpin breafing saat memulai operasional.
• Membuat program kerja selama setahun (pelatihan, budgeting,
pendapatan serta kegiatan program lainnya)
• Membuat alur pelayanan (general service procedure, standart operating
procedure dan specification task break down)
• Mengawasi pelaksanaan program
• Menerapkan kerja secara konseptual ke dalam bentuk operasional
• Memastikan persediaan peralatan dan perlengkapan melalui inventori
• Menjaga kualitas produk dan menjaga kualitas pelayanan
Chef
Assistant Chef
Tugas dan tanggung jawabnya adalah menggantikan kedudukan chef apabila
dia berhalangan atau sedang libur.
Kasir
Melayani dan melakukan perhitungan atas transaksi yang dilakukan.
Tanggung Jawab dan Tugas Kasir:
• Menjalankan proses penjualan dan pembayaran
• Melakukan pencatatan atas semua transaksi
• Membantu pelanggan dalam memberikan informasi mengenai suatu
produk
Waiters
Tugas utama seorang pramusaji/pelayan adalah memberikan pelayanan
kapada tamu yang akan minum dan makan. Tanggung Jawab dan Tugas:
Restaurant Manager 3 2 1
Chef 4 2 2
Assistant Chef 2 1 1
Kasir 2 1 1
Waiters 12 5 7
Pemberian Kompensasi
• Pemberian gaji atau upah akan perusahaan lakukan selama satu bulan
sekali
• Memberikan bonus bagi yang bekerja lebih dari jam kerja
• Memberikan bonus bagi jaryawan yang aktif mempromosikan usahanya
kepada orang lain.
Pembangunan
Gedung
Pembelian
Perlengkapan
dan peralatan
restoran.
Finishing
(Pendekoran
Restoran)
Promosi
Peresmian
Restoran
Bisnis Mulai
Berjalan
PEMASUKAN
Lain-lain Rp 350.672.000
Rata-Rata Rp 1.721.821.438
Investasi/Cash
Average Rate Of 1
Return
Harga Rp 300.000.000
Total Harga Perolehan Rp 300.000.000
Nilai Sisa Rp 90.000.000
Umur Ekonomis 8
Dengan biaya tingkat bunga / tahun 15% maka estimate IRR perusahaan
dalah 30% ditunjang dengan data EAT dan depresiasi maka perusahaan
mendapatkan nilai IRR actual 247% maka hal ini IRR > IRR Estimate / 247%
> 30 % hal ini dapat dikatakan bahwa investasi layak.
INVESTASI LAYAK
Berdasarkan table penilaian Net Present Value diatas maka nilai NPV yang
didapat oleh perusahaan yaitu sebesar Rp 6.920.638.404
Kriteria PI adalah : Jika nilau PI lebih dari 1 maka usaha dinyatakan layak
begitupun sebaliknya jika nilai PI kurang dari 1 maka usaha dikatakan layak.
IJIN LOKASI
Dokumen yang harus dimiliki oleh usaha Sarang Seafood Resto Majalengka
dalam perizinan lokasi yaitu:
SURAT PERJANJIAN JUAL BELI TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ahmad
Pekerjaan : Tani
Alamat Alamat : Majalengka
Disebut pihak pertama sebagai pemilik tanah,
Nama : Aji Faisal Jaelani
Pekerjaan : Pemilik Usaha
Alamat : Desa Genteng Kecamatan Dawuan
Bahwa, kedua pihak sepakat mengadakan perjanjian sewa tanah sawah dengan
ketentuan sebagai berikut :
Bahwa, pihak pertama memiliki sebidang tanah yang terletak di Majalengka,
Sedang pihak kedua membeli tanah milik pihak pertama tersebut.
Bahwa, pihak kedua membeli tanah tersebut tanggal, 01 Juni 2019, dengan
2
sejumlah uang Rp100.000.000,- (300m ) pada saat perjanjian ini ditanda tangani
oleh kedua pihak.
Bahwa, hal-hal yang tidak diatur secara rinci dalam perjanjian ini sudah
dibicarakan secara lisan oleh kedua pihak.
Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua pihak tanpa ada tekanan,
ancaman ataupun paksaan serta tipu muslihat dari pihak manapun.
Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani di Kecamatan Majalengka.
Kabupaten majalengka, pada hari Minggu tanggal, 01 Juni 2019.
Majalengka, 10 Januari 2020
Pemilik / Pihak Pertama; Pembeli / Pihak Kedua;
Materai
6000,-
Saksi-saksi;
1. P. Abdul :……………………
2. P. Rohman( RT ) :…………….……..
3. P. Tata :……………………
Kepada Yth,
Bupati Majalengka
Cq. Kepala bagian Tata kota
Di Majalengka
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Rohman
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wirausahawan
Alamat : Jatipamor
Dengan ini saya hendak mengajukan permohonan bapak guna
mendapatkan Perizinan Pembukaan Tempat Usaha dengan identitas :
Nama Lengkap Tempat Usaha : CV. ASHODIQ
Bidang Usaha : Dagang
Yang terletak di : Jl. K.H Abdul Halim No. 7 45417
Selanjutnya saya berjanji kepada Bapak, akan memenuhi semua ketentuan
dan peraturan serta petunjuk yang ada atas usaha yang hendak saya kelola.
Kemudian sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan 1
(Satu) berkas persyaratan.
Cukup sekian permohonan ini saya buat, besar harapan saya bapak
berkenan memberikan izin, terima kasih.
Diketahui:
Lurah/Kepala Desa
IJIN USAHA
Dokumen yang harus dimiliki oleh usaha Sarang Seafood Majalengka dalam
perizinan lokasi yaitu:
Surat Ijin Usaha RUMAH MAKAN (IURM)
Adapaun formulir permohonan:
FORMULIR PERMOHONAN
IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...........................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ..........................................................
Pekerjaan & Jabatan : ..........................................................
Alamat Rumah & Nomor Telepon : ..........................................................
Rp6.000.-
.....................................
LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN
HIBURAN UMUM
DAFTAR ISIAN
A. UMUM
1. Keterangan Usaha
...... .... .... ..
a. Nama Usaha :
...... .... .... ..
...... .... .... ..
...... .... .... ..
......
b. Alamat Lengkap :
...... .... .... ..
...... .... .... ..
...... .... .... ..
......
......................................................................
.....................................................................
c. Nomor Telepon :
d. Jenis Usaha : Rumah Makan / Restoran
Klasifikasi : Talam Kencana /
Tanah Selaka / Talam Gangsa / Non
Talam *)
Warung Makan
Bar
Cafe
Jasa Boga / Catering
e. Waktu Beroperasi / Jam Buka : .........................................................
2. Keterangan Badan Usaha
a. Nama Lengakp Perusahaan : .......................................................
5. Pelayanan
a. Luas Tanah : 2
m
b. Status Hak Tanah : Hak Milik
Hak Pakai
Hak Guna Bangunan
Hak Milik Adat / Tanah Yayasan
Tanah Kas Desa
Tanah Negara
Sewa, jangka waktu ( )
tahun Terhitung mulai ............. s.d
...............
c. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertifikat Hak
.................................
Nomor :..................... Tahun ..............
GS/SU No. ................. Tgl. ...............
Pemegang Hak a.n .............................
Akta ...................................................
B. KHUSUS
.......................................................
• Makanan Spesial :
• Toilet : Ada / Tidak *)
• Washtafel : Ada / Tidak *)
• AC / Fan : Ada / Tidak *)
b. Ruang Dapur
...................... 2
• Luas : m
• Kompor / Pengapian : ...................... buah
• Tempat Sampah : Ada / Tidak *)
• Saluran Limbah : Ada / Tidak *)
2. Bar / Cafe
a. Ruang Minum
..................... 2
• Luas : m
.....................
• Jumlah Meja : buah
.....................
• Jumlah Kursi : buah
.....................
• Jumlah Kursi Bar : buah
......................
• Panggung Luas :
m2
• Tempat Sampah Tertutup : Ada / Tidak *)
• Daftar minuman dan harga : Ada / Tidak *)
• Toilet : Ada / Tidak *)
• Washtafel : Ada / Tidak *)
• AC / Fan : Ada / Tidak *)
• Meja Kasir : Ada / Tidak *)
b. Ruang Pelayanan
...................... 2
• Luas : m
• Tempat Cuci Gelas : Ada / Tidak *)
• Dinding Permanen : Ada / Tidak *)
• Refrigator : Ada / Tidak *)
• Ruang untuk Gudang : Ada / Tidak *)
a. Luas Dapur : m2
......
Majalengka, ....................
Pemilik / Penanggung Jawab,
Camat Kepala Desa / Kelurahan
.................................................. ..............................................
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng untuk yang dimaksud
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan disertai rasa tanggung jawab.
Majalengka,................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH / BANGUNAN
Umur : ..............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ............................................................
..............................................................
Dengan status Hak Pakai / Hak Guna Usaha / Hak Sewa *) dalam jangka waktu
............(....................) tahun terhitung mulai tanggal ..................s.d ................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak
benar oleh Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.
Majalengka,.........................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp6.000,-
.................................................
Camat Kepala Desa / Kelurahan
..................................... ........................................
Keterangan :