MAKALAH

Mata Kuliah : Sistem Imun & Hematologi

“Asuhan Keperawatan ( Askep ) Penyakit Leukimia Akut“

Dosen Pengampuh : Ibu, Wina Pasang, S.Kep, Ns

Di Susun Oleh

Nama : I Gusti Bagus Billy Ray Agasi

NIM : 01202010073

Kelas : Keperawatan B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES) GRAHA MEDIKA KOTAMOBAGU

Tahun Ajaran 2014 / 2015

DAFTAR ISI
Daftar Isi --------------------------------------------------------------------- i

Kata Pengantar -------------------------------------------------------------------- ii

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ------------------------------------------ 01

B. Tujuan ---------------------------------------------------
C. Manfaat --------------------------------------------------- 02

BAB II : PEMBAHASAN

A. Anatomi Fisiologi Leukimia ------------------------- 03

B. Definisi Leukimia ---------------------------------- 05
C. Klasifikasi ------------------------------------------- 06
D. Etiologi ------------------------------------------- 09
E. Patofisiologi -------------------------------------------
F. Manifestasi Klinis ------------------------------------------- 11
G. Pemeriksaan Penunjang --------------------------------- 12
H. Komplikasi ------------------------------------------ 13
I. Penatalaksanaan ------------------------------------------
J. Pencegahan ------------------------------------------ 16

BAB III : ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian ------------------------------------------- 17
B. Diagnosa ---------------------------------------------------- 18
C. Intervensi ---------------------------------------------------- 19
D. Implementasi & Evaluasi ---------------------------------- 27

BAB III : PENUTUP

A. Kesimpulan ------------------------------------------- 28
B. Saran ----------------------------------------------------

Daftar Pustaka ------------------------------------------------------------- 29

KATA PENGANTAR
 Puji dan Syukur kami panjatkan kepada Tuhan  Yang Maha Essa, karena
atas berkat dan Rahmat-Nya kami dapat menulis makalah ini yang berjudul
“Penyakit Penyakit Leukimia” hingga selesai.

Oleh karena itu, kami menghanturkan terimah kasih kepada Dosen

pembimbing serta semua pihak yang telah memberikan saran atas selesainya
penulis makalah ini. Di dalam penulisan makalah ini kami menyadari bahwa
masih ada kekurangan-kekurangan mengingat keterbatasannya pengetahuan dan
pengalaman kami. Oleh sebab itu, sangat di harapkan kritik dan saran dari semua
pihak yang bersifat membangun untuk melengkapkan makalah ini untuk
kedepannya.

Kotamobagu, Oktober 2013

Kelompok 5

ii

BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Leukemia merupakan kanker yang terjadi pada sel darah manusia. Untuk
mengetahui tentang leukemia,  kita harus mengenal dahulu sel-sel darah yang
normal serta apa yang terjadi jika terkena leukemia. Darah manusia terdiri dari
cairan yang disebut sebagai plasma darah, dan tiga kelompok sel darah.
Kelompok sel darah itu dibedakan menjadi sel darah merah, sel darah putih, dan
keping-keping darah.
Sel darah putih atau leukosit berfungsi untuk melindungi tubuh terhadap
infeksi atau serangan penyakit lainnya. Sel darah merah atau eritrosit berfungsi
untuk mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan tubuh, dan
membawa karbon dioksida dari jaringan tubuh kembali ke paru-paru. Keping-
keping darah atau trombosit sangat berperan dalam proses pembekuan darah.
Ketika terjadi leukemia, tubuh akan memproduksi sel-sel darah yang abnormal
dan dalam jumlah yang besar. Pada leukemia, sel darah yang abnormal tersebut
adalah kelompok sel darah putih. Sel-sel darah yang terkena leukemia akan sangat
berbeda dengan sel darah normal, dan tidak mampu berfungsi seperti layaknya sel
darah normal.
Peran perawat sangatlah penting pada kasus ini. Peran perawat sangat
berguna untuk memberikan asuhan keperawatan yang sesuai dengan standar
keperawatan dan kode etik dalam menangani pasien dengan diagnosa leukemia.
Penyebab leukemia sejauh ini belum diketahui. Namun banyak penelitian
yang dilakukan untuk memecahkan masalah ini. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa leukemia lebih sering menyerang kaum pria dibandingkan
kaum wanita, dan juga pada kelompok orang kulit putih dibandingkan dengan
orang kulit hitam. Namun sampai saat ini belum diketahui mengapa hal tersebut
dapat terjadi.

01
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
 a. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
leukemia
2. Tujuan khusus
a. Mampu menjelaskan konsep teori penyakit leukemia
b. Mampu melakukan pengkajian pada klien yang mengalami penyakit
leukemia
c. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami
leukemia
d. Mampu membuat rencana tindakan asuhan keperawatan pada klien yang
mengalami penyakit leukemia
e. Mampu menerapkan rencana yang telah disusun pada klien yang
mengalami penyakit leukemia
f. Mampu menganalisa kesenjangan yang terjadi antara konsep teori dengan
aplikasi asuhan keperawatan pada klien yang mengalami penyakit
leukemia
g. Mampu menyimpulkan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien
yang mengalami penyakit leukemia

C. Manfaat Penulisan
Adapun manfaat yang dapat diambil dari pembuatan makalah ini yaitu
pembaca dan penulis bisa lebih memahami materi mengenai penyakit leukemia
dilihat dari perbandingan data di lahan dan konsep teori yang sesungguhnya.

02

BAB II

PEMBAHASAN
A. Anatomi Fisiologi Leukimia
1. Anatomi
Sel darah putih, leukosit adalah sel yang membentuk komponen darah. Sel
darah putih ini berfungsi untuk membantu tubuh melawan berbagai penyakit
infeksi sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh. Sel darah putih tidak
berwarna, memiliki inti, dapat bergerak secara amoebeid, dan dapat
menembus dinding kapiler / diapedesis. Dalam keadaan normalnya
terkandung 4x109 hingga 11x109 sel darah putih di dalam seliter darah
manusia dewasa yang sehat - sekitar 7000-25000 sel per tetes. Dalam setiap
milimeter kubil darah terdapat 6000 sampai 10000(rata-rata 8000) sel darah
putih .Dalam kasus leukemia, jumlahnya dapat meningkat hingga 50000 sel
per tetes. Di dalam tubuh, leukosit tidak berasosiasi secara ketat dengan organ
atau jaringan tertentu, mereka bekerja secara independen seperti organisme
sel tunggal. Leukosit mampu bergerak secara bebas dan berinteraksi dan
menangkap serpihan seluler, partikel asing, atau mikroorganisme penyusup.
Selain itu, leukosit tidak bisa membelah diri atau bereproduksi dengan cara
mereka sendiri, melainkan mereka adalah produk dari sel punca
hematopoietic pluripotent yang ada pada sumsum tulang. Leukosit turunan
meliputi: sel NK, sel biang, eosinofil, basofil, dan fagosit termasuk
makrofaga, neutrofil, dan sel dendritik.
Ada beberapa jenis sel darah putih yang disebut granulosit atau sel
polimorfonuklear yaitu:
a. Basofil.
b. Eosinofil.
c. Neutrofil.

Ada dua jenis yang lain tanpa granula dalam sitoplasma:

a. Limfosit
b. Monosit.

03
2. Fisiologi sel darah manusia
a. Leukosit 
Leukosit adalah sel darah  berinti. Di dalam darah manusia, jumlah
normal leukosit rata-rata 5000-9000 sel/mm3, bila jumlahnya lebih dari
 12000, keadaan ini disebut leukositosis, bila kurang dari 5000 disebut
leukopenia. Dilihat dalam mikroskop cahaya maka sel darah putih
mempunyai granula spesifik (granulosit), yang dalam keadaan hidup
berupa tetesan setengah cair, dalam sitoplasmanya dan mempunyai bentuk
inti yang bervariasi, yang tidak mempunyai granula, sitoplasmanya
homogen dengan inti bentuk bulat atau bentuk ginjal. Terdapat dua jenis
leukosit agranuler : limfosit sel kecil, sitoplasma sedikit, monosit sel agak
besar mengandung sitoplasma lebih banyak. Terdapat tiga jenis leukosir
granuler: Neutrofil, Basofil, dan Asidofil (eosinofil) yang dapat dibedakan
dengan afinitas granula terhadap zat warna netral basa dan asam. Granula
dianggap spesifik bila ia secara tetap terdapat dalam jenis leukosit tertentu
dan pada sebagian besar precursor (pra zatnya). Meski masing-masing
jenis sel terdapat dalam sirkulasi darah, leukosit tidak secara acak terlihat
dalam eksudat, tetapi tampak sebagai akibat sinyal-sinyal kemotaktik
khusus yang timbul dalam berkembangnya proses peradangan. (Effendi,
2003)
Leukosit mempunyai peranan dalam pertahanan seluler dan
humoral organisme terhadap zat-zat asingan. Ketika viskositas darah
meningkat dan aliran lambat, leukosit mengalami marginasi, yakni
bergerak ke  arah perifer sepanjang pembuluh darah. Kemudian melekat
pada endotel dan  melakukan gerakan amuboid. Melalui proses
diapedesis, yakni kemampuan leukosit untuk menyesuaikan dgn lubang
kecil lekosit, dapat meninggalkan kapiler dengan menerobos antara sel-sel
endotel dan menembus kedalam jaringan penyambung. Pergerakan
leukosit di daerah intertisial pada jaringan meradang setelah leukosit
beremigrasi, atau disebut kemotaktik terarah oleh sinyal kimia. (Effendi,
2003).
Jumlah leukosit per mikroliter darah, pada orang dewasa normal
adalah 4000-11000, waktu lahir 15000-25000, dan menjelang hari ke
empat turun sampai 12000, pada usia 4 tahun sesuai jumlah normal.
Variasi kuantitatif dalam sel-sel darah putih tergantung pada usia. waktu
lahir, 4 tahun dan pada usia 14 -15 tahun persentase khas dewasa tercapai.
(Effendi, 2003).

04
b. Fungsi sel Darah putih (Leukosit)
Granulosit dan Monosit mempunyai peranan penting dalam
perlindungan badan terhadap mikroorganisme. dengan kemampuannya
sebagai fagosit (fago- memakan), mereka memakan bakteria hidup yang
 masuk ke sistem peredaran darah. melalui mikroskop adakalanya dapat
dijumpai sebanyak 10-20 mikroorganisme tertelan oleh sebutir granulosit.
pada waktu menjalankan fungsi ini mereka disebut fagosit. dengan
kekuatan gerakan amuboidnya ia dapat bergerak bebas didalam dan dapat
keluar pembuluh darah dan berjalan mengitari seluruh bagian tubuh.
dengan cara ini ia dapat mengepung daerah yang terkena infeksi atau
cidera, menangkap organisme hidup dan menghancurkannya,
menyingkirkan bahan lain seperti kotoran-kotoran, serpihan-serpihan dan
lainnya, dengan cara yang sama, dan sebagai granulosit memiliki enzim
yang dapat memecah protein, yang memungkinkan merusak jaringan
hidup, menghancurkan dan membuangnya.
Dengan cara ini jaringan yang sakit atau terluka dapat dibuang dan
penyembuhannya dimungkinkan. Sebagai hasil kerja fagositik dari sel
darah putih, peradangan dapat dihentikan sama sekali. Bila kegiatannya
tidak berhasil dengan sempurna, maka dapat terbentuk nanah. Nanah beisi
"jenazah" dari kawan dan lawan - fagosit yang terbunuh dalam kinerjanya
disebut sel nanah. demikian juga terdapat banyak kuman yang mati dalam
nanah itu dan ditambah lagi dengan sejumlah besar jaringan yang sudah
mencair. dan sel nanah tersebut akan disingkirkan oleh granulosit yang
sehat yang bekerja sebagai fagosit.

B. Pengertian Leukimia
Leukimia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam
jaringan pembentuk darah (Prof. Dr. Iman, 1997).
Leukimia adalah proliferasi tak teratur atau akumulasi sel darah putih
dalam sumsum tulang menggantikan elemen sum-sum tulang normal (Smeltzer,
2002).
Leukimia adalah suatu keganasan pada alat pembuat sel darah berupa
proliferasio patologis sel hemopoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan
sum-sum tulang dalam membentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke
jaringan tubuh yang lain (Mansjoer, 2002).
Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah
dalam sumsum tulang dan limfa nadi (Reeves, 2001).
Berdasarkan dari beberapa pengertian diatas maka penulis berpendapat
bahwa leukimia adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh proliferasi abnormal
dari sel-sel leukosit yang menyebabkan terjadinya kanker pada alat pembentuk
darah.

05

Sel darah normal, sel darah terbentuk di sumsum tulang. Tulang sumsum
adalah bahan yang lembut di tengah sebagian besar tulang. Belum menghasilkan
sel darah yang disebut sel batang dan ledakan. Sebagian besar sel darah matang di
sumsum tulang dan kemudian pindah ke pembuluh darah. Darah mengalir melalui
 pembuluh darah dan jantung disebut darah perifer. Sumsum tulang membuat
berbagai jenis darah sel. Setiap jenis memiliki fungsi khusus:
1. Sel darah putih membantu melawan infeksi
2. Sel darah merah membawa oksigen ke jaringan seluruh tubuh
3. Trombosit membantu gumpalan darah terbentuk bahwa kontrol perdarahan

Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah
putih dalam sumusm tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Juga
terjadi proliferasi di llllllhati, limpa dan nodus limfatikus, dan invasi organ non
hematologis, seperti meninges, traktus gastrointesinal, ginjal dan kulit.

C. Klasifikasi
1. Leukemia Mielogenus Akut (LMA)
LMA mengenai sel stem hematopeotik yang kelak berdiferensiasi ke
semua sel Mieloid: monosit, granulosit, eritrosit, eritrosit dan trombosit.
Semua kelompok usia dapat terkena; insidensi meningkat sesuai
bertambahnya usia. Merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering
terjadi.
a. Insiden : Lebih sering ditemukan pada usia dewasa (85 persen) daripada
anak-anak (15 per sen) dan lebih sering pada laki-laki.
b. Gejala klinis : Rasa lelah, pucat, nafsu makan menuurn, nyeri tulang,
pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran kelenjar mediastrium,
anemia ptekie, perdarahan, infeksi.

2. Leukemia Mielogenus Kronis (LMK)

LMK juga di masukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid. Namun
lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih
ringan. LMK jarang menyerang individu di bawah 20 tahun. Manifestasi
mirip dengan gambaran LMA tetapi tanda dan gejala lebih ringan, pasien
menunjukkan tanpa gejala selama bertahun-tahun, peningkatan leukosit
kadang sampai jumlah yang luar biasa, limpa membesar.

06
a. Gejala Klinis : Rasa lelah, penurunan berat badan, rasa penuh di perut,
splenomegali.
b. Pemeriksaan Lab
 1. Leukosit lebih dari 50.000/mm
2. Trombositopenia
3. Kadar fosfatose alkali leukosit rendah
4. Kenaikan kadar vitamin B16 dalam darah
5. Sumsum tulang : hiper seluler dengan peningkatan jumlah
megalicitiosil dan aktivitas granulopolsis.

3. Leukemia Limfositik Akut (LLA)

LLA dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada
anak-anak, laki-laki lebih banyak dibanding perempuan, puncak insiden usia
4 tahun, setelah usia 15 LLA jarang terjadi. Manifestasi limfosit immatur
berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer, sehingga
mengganggu perkembangan sel normal.
a. Penyebab : LLA lebih sering dijumpai pada anak usia 3-5 tahun, dan lebih
sering terjadi pada anak laki-laki dari pada perempuan.  Sampai sekarang 
penyebabnya belum diketahui, diduga karena virus (virus onkogenik).
Faktor lain yang berperan :
1. Faktor eksogen    :  sinar X, sinar radio aktif, hormon, bahan kimia
(benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus, bakteri)
2. Faktor endogen   :  ras (orang Yahudi mudah menderita LLA), faktor
konstitusi seperti kelainan kromosom (sindrom down), herediter
(kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kembar satu telur)
b. Gejala Klinis
1. Gejala khas : pucat, panas, perdarahan, splenomegali, hepatomegali,
limfadenopati.
2. Gejala tidak khas : sakit sendi / sakit tulang.

07
c. Pemeriksaan Laboratorium
 1. Darah tepi :  Adanya pensitopenia, limfositosis yang kadang-kadang
menyebabkan gambaran darah tepi monoton terdapat sel blast, yang
merupakan gejala patogonomik untuk leukemia
2. Sum-sum tulang  :  Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan
gambaran yang monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik
patologis sedangkan sistem lain terdesak (apabila sekunder). (Ilmu
Kesehatan Anak :145)
d. Pemeriksaan lain
1. Biopsi limpa
2. Kimia darah
3. Cairan cerebrospinal
4. Sitogenik
e. Pengobatan
1. Transfusi darah bila Hb kurang dari 6 g/dl
2. Kortikosteroid
3. Sistostatika
4. Imunoterapi
5. Infeksi sekunder dihindarkan (isolasi)

4. Leukemia Limfositik Kronis (LLC)

LLC merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 sampai 70
tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala, baru terdiagnosa
saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit lain.
a. Insiden : Lebih sering pada laki-laki  dan ditemukan pada umur kurang
dari 40 tahun. Pada usia 60 tahun ke atas insiden tinggi.
b. Gejala klinis : Limfodenopati, splenomegali, hepatomegali, anemia
hemolitik, trombositopenia.
c. Pemeriksaan Lab
1. Darah tepi : limfositosis 50.000/mm.
2. Sum-sum tulang : adanya infiltrasi merata.
d. Pengobatan
1. Clorambucil dan kortikosteroid.

08
D. Etiologi
 Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi
yang menyebabkan terjadinya leukemia yaitu :
1. Faktor genetik : virus tertentu meyebabkan terjadinya perubahan struktur gen
( T cell leukemia-lymphoma virus/HTLV).
2. Radiasi ionisasi : lingkungan kerja, pranatal, pengobatan kanker sebelumnya.
3. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon,
dan agen anti neoplastik.
4. Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol
5. Faktor herediter, misalnya pada kembar monozigot
6. Kelainan kromosom : Sindrom Bloom’s, trisomi 21 (Sindrom Down’s),
Trisomi G (Sindrom Klinefelter’s), Sindrom fanconi’s, Kromosom
Philadelphia positif, Telangiektasis ataksia.

E. Patofisiologi
a. Normalnya tulang marrow diganti dengan tumor yang malignan, imaturnya
sel blast. Adanya proliferasi sel blast, produksi eritrosit dan platelet terganggu
sehingga akan menimbulkan anemia dan trombositipenia.
b. Sistem retikuloendotelial akan terpengaruh dan menyebabkan gangguan
sistem pertahanan tubuh dan mudah mengalami infeksi.
c. Manifestasi akan tampak pada gambaran gagalnya bone marrow dan infiltrasi
organ, sistem saraf pusat. Gangguan pada nutrisi dan metabolisme. Depresi
sumsum tulang yangt akan berdampak pada penurunan lekosit, eritrosit,
faktor pembekuan dan peningkatan tekanan jaringan.
d. Adanya infiltrasi pada ekstra medular akan berakibat terjadinya pembesaran
hati, limfe, nodus limfe, dan nyeri persendian.

09
F. Manifestasi Klinis
 Gejala penyakit leukemia biasanya ditandai dengan adanya anemia. Infeksi
akan mudah atau sering terjadi karena sel darah putih tidak dapat berfungsi
dengan baik, rasa sakit atau nyeri pada tulang, serta pendarahan yang sering
terjadi karena darah sulit membeku. Jika tidak diobati, maka akan mengakibatkan
leukemia akut dan akhirnya dapat menyebabkan kematian. Penyebab yang pasti
belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan
terjadinya leukemia, yaitu Leukemia biasanya mengenai sel-sel darah putih.
Penyebab dari sebagian besar jenis leukemia tidak diketahui. Pemaparan terhadap
penyinaran (radiasi) dan bahan kimia tertentu (misalnya benzena) dan pemakaian
obat antikanker, meningkatkan resiko terjadinya leukemia. Orang yang memiliki
kelainan genetik tertentu (misalnya sindroma Down dan sindroma Fanconi), juga
lebih peka terhadap leukemia.
Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada penyakit leukemia adalah
sebagai berikut :
1. Pilek tidak sembuh-sembuh
2. Pucat, lesu, mudah terstimulasi
3. Demam dan anorexia
4. Berat badan menurun
5. Ptechiae, memar tanpa sebab
6. Nyeri abdomen
7. Lumphedenopathy
8. Hepatosplenomegaly
9. Abnormal WBC
Gejala Lain :
1. lesi purpura pada kulit.
Gejala yang tidak khas ialah sakit sendi atau sakit tulang yang dapat
disalahartikan sebagai penyakit rematik. Gejala lain dapat timbul sebagai akibat
infiltrasi sel leukemia pada alat tubuh seperti lesi purpura pada kulit, efusi pleura,
kejang pada leukemia serebral (Iman, 1997).
11
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengkap. Anak dengan CBC kurang dari 10.000/mm3 saat
didiagnosis memiliki memiliki prognosis paling baik; jumlah lekosit lebih
dari 50.000/mm3 adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang
umur.
2. Fungsi lumbal untuk mengkaji keterlibatan susunan saraf pusat
3. Foto thoraks untuk mendeteksi keterlibatan mediastinum.
4. Aspirasi sumsum tulang. Ditemukannya 25% sel blast memperkuat diagnosis.
5. Pemindaian tulang atau survei kerangka untuk mengkaji keterlibatan tulang.
6. Pemindaian ginjal, hati, limpa untuk mengkaji infiltrat leukemik.
7. Jumlah trombosit menunjukkan kapasitas pembekuan.
8. Biopsi sumsum tulang untuk menemukan sel blast, biasanya pada penderita
leukemia akan ditemukan 25% sel blast, penemuan ini untuk memperkuat
diagnosis. Biopsi sumsum tulang merupakan pengangkatan jaringan untuk
mencari sel-sel kanker yang nantinya dapat digunakan untuk melihat ada atau
tidaknya sel blast dalam sumsum tulang, biasanya pengangkatan dilakukan
pada tulang belakang atau tulang besar.
9. Sitogenik merupakan pemeriksaan kromosom-kromosomyang didapat dari
contoh sample preparat sel darah atau nodus limfe dengan hasil 50-60%. Pada
penderita leukemia akut akan ditemukan kelainan berupa kelainan jumlah
kromosom seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hiperplois (2n+a), bertambah
atau hilangnya bagian kromosom (partial delection), terdapat marker
kromosom, yaitu elemen yang secara morfologis bukan komponen komponen
kromosom normal dari bentuk yang sangat besar samapai yang sangat kecil.
10. Pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), hitung jenis leukosit dengan hasil
terjadinya penurunan nilai eritrosit, hemoglobin, hematokrit, trombosit,
peningkatan nilai LED dan leulosit serta jumlah presentase hitung jenis
leukosit.

12
 11. Pemeriksaan darah tepi dengan hasil pansitopenia (anemia, lekopenia,
trombositopenia), peningkatan asam urat serum, peningkatan tembaga (Cu)
serum, penurunan kadar Zink (Zn), peningkatan kadar leukosit, peningkatan
leukosit dapat terjadi (20.000-200.000 / μl) tetapi dalam bentuk sel blast / sel
primitife.
12. Pemeriksaan fungsi limbai untuk mendeteksi terjadinya infeksi pada
serebrospinal..

H. Komplikasi
1. Sepsis
2. Perdarahan
3. Gagal organ
4. Iron Deficiency Anemia (IDA)
5. Kematian

I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Medis
1. Pelaksanaan kemoterapi
2. Irradiasi cranial
3. Terdapat tiga fase pelaksanaan keoterapi :
a. Fase induksi : Dimulasi 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada
fase ini diberikan terapi kortikostreroid (prednison), vincristin dan L-
asparaginase. Fase induksi dinyatakan behasil jika tanda-tanda penyakit
berkurang atau tidak ada dan dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel
muda kurang dari 5%.
b. Fase Profilaksis Sistem saraf pusat : Pada fase ini diberikan terapi
methotrexate, cytarabine dan hydrocotison melaui intrathecal untuk
mencegah invsi sel leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial dilakukan
hanya pada pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf
pusat.
13
 c. Konsolidasi : Pada fase ini kombinasi pengobatan dilakukan unutk
mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang
beredar dalam tubuh. Secara berkala, mingguan atau bulanan dilakukan
pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum tulang terhadap
pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan
dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi.
Beberapa obat yang dipakai untuk leukemia adalah golongan kortikosteroid
seperti prednison (antiinflamasi), kortison, dexametason, dan sebagainya.
Setelah dicapai remisi, dosis mulai dikurangi hingga dihentikan.
Sitostatika.
Selain yang lama (6-merkaptopurin (menginduksi remisi pada pasien
dengan leukemia granulositik akut) atau 6-mp, metotreksat (antimetabilot) /
MTX), dipakai pula yang baru seperti :
a. Vinkristin / Oncovin (antineoplastik)
b. Asparaginase (menurunkan kadar asparagin [asam amino untuk
pertumbuhan tumor]),
c. Alopurinol
d. Siklofosfamid (antitumor kuat),
e. Rubidomisin / Daunorubisin (menghambat pembelahan sel selama
pengobatan leukemia akut).
Dikombinasikan bersama prednison. Pada pemberian obat-obatan ini
sering terdapat efek samping berupa Alopesia (botak), stokmatitis,
leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis.
f. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai
remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105-106), imunoterapi
mulai diberikan.

14
Program terapi
Pengobatan terutama ditunjukkan untuk 2 hal (Netty Tejawinata, 1996)
yaitu:
1. Memperbaiki keadaan umum dengan tindakan:
a. Tranfusi sel darah merah padat (Pocket Red Cell-PRC) untuk mengatasi
anemi. Apabila terjadi perdarahan hebat dan jumlah trombosit kurang dari
10.000/mm³, maka diperlukan transfusi trombosit.
b. Pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi.
2. Pengobatan spesifik
Terutama ditunjukkan untuk mengatasi sel-sel yang abnormal.
Pelaksanaannya tergantung pada kebijaksanaan masing-masing rumah sakit,
tetapi prinsip dasar pelaksanaannya adalah sebagai berikut:
a. Induksi untuk mencapai remisi: obat yang diberikan untuk mengatasi
kanker sering disebut sitostatika (kemoterapi). Obat diberikan secara
kombinasi dengan maksud untuk mengurangi sel-sel blastosit sampai 5%
baik secara sistemik maupun intratekal sehingga dapat mengurangi
gejala-gajala yang tampak.
b. Intensifikasi, yaitu pengobatan secara intensif agar sel-sel yang tersisa
tidak memperbanyak diri lagi.
c. Rumat, Untuk mempertahankan masa remisi agar lebih lama. Biasanya
dengan memberikan sitostatika setengan dosis biasa. Terapi rumatan
(pemeliharaan) dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi.
d. Reinduksi, Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Biasanya dilakukan
setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obatan seperti pada induksi
selama 10-14 hari.
e. Mencegah penyebaran sel-sel abnormal ke sistem saraf pusat

15
 Pengobatan imunologik
Bertujuan untuk menghilangkan sel leukemia yang ada di dalam tubuh
agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3
tahun remisi terus menerus.
Penatalaksanaan Keperawatan
Masalah klien yang perlu diperhatikan umumnya sama dengan pasien
lainnya yang menderita penyakit darah. Tetapi karena prognosis pasien umumnya
kurang menggembirakan (sama seperti pasien kanker lainnya), maka pendekatan
psikososial harus diutamakan.
Yang perlu diusahakan ialah ruangan yang aseptik dan cara bekerja yang
aseptik pula. Sikap perawat yang ramah dan lembut diharapkan tidak hanya untuk
pasien saja tetapi juga pada keluarga yang dalam hal ini sangat peka perasaannya
jika mengetahui penyakit anggota keluarganya.

J. Pencegahan
Dari Etiologi yang telah dipaparkan kita dapat melihat bahwa dari
penyakit ini yang perlu di cegah yaitu hindari paparan radiasi yang berlebiahan,
Hindari Terpapar zat-zat kimia seperti benzene, dan jangan mengkonsumsi obat-
obat kanker yang dapat memicu terjadinya penyakit leukemia.

16
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian pada leukemia meliputi :
a. Riwayat penyakit
b. Kaji adanya tanda-tanda anemia :
1. Pucat
2. Kelemahan
3. Sesak
4. Nafas cepat
c. Kaji adanya tanda-tanda leucopenia
1. Demam
2. Infeksi
d. Kaji adanya tanda-tanda trombositopenia :
1. Ptechiae
2. Purpura
3. Perdarahan membran mukosa
e. Kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra medulola :
1. Limfadenopati
2. Hepatomegali
3. Splenomegali
f. Kaji adanya pembesaran testis
g. Kaji adanya :
1. Hematuri
2. Hipertensi
3. Gagal ginjal
4. Inflamasi disekitar rectal
5. Nyeri

17
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia.
3. Resiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan
jumlah
trombosit.
4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan
muntah.
5. Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan
efek samping agen kemoterapi
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
anoreksia,
malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis.
7. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia.
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi,
radioterapi, imobilitas.
9. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat
pada penampilan.
10. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang
menderita
leukemia.
11. Antisipasi berduka berhubungan dengan perasaan potensial kehilangan anak.

18
C. Intervensi
1. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh
Tujuan : Anak tidak mengalami gejala-gejala infeksi.
Intervensi :
a. Pantau suhu dengan teliti
Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi
b. Tempatkan Px dalam ruangan khusus
Rasional : untuk meminimalkan terpaparnya Px dari sumber infeksi
c. Anjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit untuk menggunakan
teknik mencuci tangan dengan baik.
Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif.
d. Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur invasive
Rasional : untuk mencegah kontaminasi silang/menurunkan resiko infeksi
e. Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti
tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan masalah gigi.
Rasional : untuk intervensi dini penanganan infeksi.
f. Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baik
Rasional : rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan
organism
g. Berikan periode istirahat tanpa gangguan
Rasional : menambah energi untuk penyembuhan dan regenerasi seluler.
h. Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia.
Rasional : untuk mendukung pertahanan alami tubuh.
i. Berikan antibiotik sesuai ketentuan
Rasional : diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus.

19
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia
Tujuan : terjadi peningkatan toleransi aktifitas
Intervensi :
a. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk
berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari.
Rasional : menentukan derajat dan efek ketidakmampuan.
b. Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguan
Rasional : menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler atau
penyambungan jaringan.
c. Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau
dibutuhkan.
Rasional : mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu
pemilihan intervensi.
d. Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan ambulasi
Rasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri

3. Resiko terhadap cedera/perdarahan yang berhubungan dengan  penurunan

jumlah trombosit
Tujuan : klien tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan
Intervensi :
a. Gunakan semua tindakan untuk mencegah perdarahan khususnya pada
daerah ekimosis.
Rasional : karena perdarahan memperberat kondisi anak dengan adanya
anemia.
b. Cegah ulserasi oral dan rectal.
Rasional : karena kulit yang luka cenderung untuk berdarah.
c. Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan injeksi.
Rasional : untuk mencegah perdarahan
d. Menggunakan sikat gigi yang lunak dan lembut
Rasional : untuk mencegah perdarahan
20
 e. Laporkan setiap tanda-tanda perdarahan (tekanan darah menurun, denyut
nadi cepat, dan pucat).
Rasional : untuk memberikan intervensi dini dalam mengatasi perdarahan.
f. Hindari obat-obat yang mengandung aspirin.
Rasional : karena aspirin mempengaruhi fungsi trombosit.
g. Ajarkan orang tua dan anak yang lebih besar ntuk mengontrol perdarahan
hidung.
Rasional : untuk mencegah perdarahan.

4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan

munta
Tujuan :
a. Tidak terjadi kekurangan volume cairan
b. Pasien tidak mengalami mual dan muntah
Intervensi :
a. Berikan antiemetik awal sebelum dimulainya kemoterapi
Rasional : untuk mencegah mual dan muntah
b. Berikan antiemetik secara teratur pada waktu dan program kemoterapi
Rasional : untuk mencegah episode berulang
c. Kaji respon Px terhadap anti emetic.
Rasional : karena tidak ada obat antiemetik yang secara umum berhasil.
d. Hindari memberikan makanan yang beraroma menyengat
Rasional : bau yang menyengat dapat menimbulkan mual dan muntah
e. Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional : karena jumlah kecil biasanya ditoleransi dengan baik
f. Berikan cairan intravena sesuai ketentuan
Rasional : untuk mempertahankan hidrasi

21
5. Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan
efek samping agen kemoterapi.
Tujuan : pasien tidak mengalami mukositis oral
Intervensi :
a. Inspeksi mulut setiap hari untuk adanya ulkus oral
Rasional : untuk mendapatkan tindakan yang segera
b. Hindari mengukur suhu oral
Rasional : untuk mencegah trauma
c. Gunakan sikat gigi berbulu lembut, aplikator berujung kapas, atau jari
yang dibalut kasa
Rasional : untuk menghindari trauma
d. Berikan pencucian mulut yang sering dengan cairan salin normal atau
tanpa larutan bikarbonat
Rasional : untuk menuingkatkan penyembuhan
e. Gunakan pelembab bibir
Rasional : untuk menjaga agar bibir tetap lembab dan mencegah pecah-
pecah (fisura)
f. Hindari penggunaan larutan lidokain pada anak kecil.
Rasional : karena bila digunakan pada faring, dapat menekan refleks
muntah yang mengakibatkan resiko aspirasi dan dapat menyebabkan
kejang.
g. Berikan diet cair, lembut dan lunak
Rasional : agar makanan yang masuk dapat ditoleransi anak
h. Inspeksi mulut setiap hari
Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi
i. Dorong masukan cairan dengan menggunakan sedotan
Rasional : untuk membantu melewati area nyeri

22
 j. Hindari penggunaa swab gliserin, hidrogen peroksida dan susu magnesia
Rasional : dapat mengiritasi jaringan yang luka dan dapat membusukkan
gigi,
memperlambat penyembuhan dengan memecah protein dan dapat
mengeringkan mukosa.
k. Berikan obat-obat anti infeksi sesuai ketentuan
Rasional : untuk mencegah atau mengatasi mukositis
l. Berikan analgetik
Rasional : untuk mengendalikan nyeri

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau
stomatitis
Tujuan : pasien mendapat nutrisi yang adekuat
Intervensi :
a. Dorong orang tua untuk tetap rileks pada saat anak makan
Rasional : jelaskan bahwa hilangnya nafsu makan adalah akibat langsung
dari mual dan muntah serta kemoterapi.
b. Izinkan anak memakan semua makanan yang dapat ditoleransi,
rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan anak
meningkat
Rasional : untuk mempertahankan nutrisi yang optimal
c. Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi gizi, seperti susu bubuk
atau suplemen yang dijual bebas
Rasional : untuk memaksimalkan kualitas intake nutrisi
d. Izinkan anak untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan
Rasional : untuk mendorong agar anak mau makan

23
 e. Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering
Rasional Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient
Rasional : kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan
untuk menghilangkan produk sisa suplemen dapat memainkan peranan
penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein yang adekuat.
f. Timbang BB, ukur TB dan ketebalan lipatan kulit trisep
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein kalori,
khususnya bila BB dan pengukuran antropometri kurang dari normal.

7. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia

Tujuan : pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat
yang dapat diterima anak.
Intervensi :
a. Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 0 sampai 5
Rasional : informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi
kebutuhan atau
keefektifan intervensi
b. Jika mungkin, gunakan prosedur-prosedur (misal pemantauan suhu non
invasif, alat akses vena
Rasional : untuk meminimalkan rasa tidak aman
c. Evaluasi efektifitas penghilang nyeri dengan derajat kesadaran dan sedasi
Rasional : untuk menentukan kebutuhan perubahan dosis. Waktu
pemberian atau obat
d. Lakukan teknik pengurangan nyeri non farmakologis yang tepat
Rasional : sebagai analgetik tambahan
e. Berikan obat-obat anti nyeri secara teratur
Rasional : untuk mencegah kambuhnya nyeri
: karena jumlah yang kecil biasanya ditoleransi dengan baik

24
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi,
radioterapi, imobilitas.
Tujuan : pasien mempertahankan integritas kulit
Intervensi :
a. Berikan perawatan kulit yang cemat, terutama di dalam mulut dan daerah
perianal
Rasional : karena area ini cenderung mengalami ulserasi
b. Ubah posisi dengan sering
Rasional : untuk merangsang sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit
c. Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan
Rasional : mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit
d. Kaji kulit yang kering terhadap efek samping terapi kanker
Rasional : efek kemerahan atau kulit kering dan pruritus, ulserasi dapat
terjadi dalam area radiasi pada beberapa agen kemoterapi
e. Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk dan menepuk kulit yang kering.
Rasional : membantu mencegah friksi atau trauma kulit.
f. Dorong masukan kalori protein yang adekuat
Rasional : untuk mencegah keseimbangan nitrogen yang negatif
g. Pilih pakaian yang longgar dan lembut diatas area yang teradiasi
Rasional : untuk meminimalkan iritasi tambahan

9. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat

pada penampilan.
Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan perilaku koping positif
Intervensi :
a. Dorong anak untuk memilih wig (anak perempuan) yang serupa gaya dan
warna rambut anak sebelum rambut mulai rontok
Rasional : untuk membantu mengembangkan penyesuaian rambut
terhadap kerontokan rambut

25
 b. Berikan penutup kepala yang adekuat selama pemajanan pada sinar
matahari, angin atau dingin
Rasional : karena hilangnya perlindungan rambut
c. Anjurkan untuk menjaga agar rambut yang tipis itu tetap bersih, pendek
dan halus
Rasional : untuk menyamarkan kebotakan parsial
d. Jelaskan bahwa rambut mulai tumbuh dalam 3 hingga 6 bulan dan
mungkin warna atau teksturnya agak berbeda.
Rasional : untuk menyiapkan anak dan keluarga terhadap perubahan
penampilan rambut baru
e. Dorong hygiene, berdan, dan alat alat yang sesuai dengan jenis kelamin ,
misalnya wig, skarf, topi, tata rias, dan pakaian yang menarik
f. Rasional : untuk meningkatkan penampilan.

10. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang

menderita leukemia
Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan pengetahuan tentang prosedur
diagnostic atau terapi
Intervensi :
a. Jelaskan alasan setiap prosedur yang akan dilakukan pda anak
Rasional : untuk meminimalkan kekhawatiran yang tidak perlu
b. Jadwalkan waktu agar keluarga dapat berkumpul tanpa gangguan dari staff
Rasional : untuk mendorong komunikasi dan ekspresi perasaan
c. Bantu keluarga merencanakan masa depan, khususnya dalam membantu
anak menjalani kehidupan yang normal
Rasional : untuk meningkatkan perkembangan anak yang optimal
d. Dorong keluarga untuk mengespresikan perasaannya mengenai kehidupan
anak sebelum diagnosa dan prospek anak untuk bertahan hidup
Rasional : memberikan kesempatan pada keluarga untuk menghadapi rasa
takut secara realistis
26
 e. Diskusikan bersama keluarga bagaimana mereka memberitahu anak
tentang hasil tindakan dan kebutuhan terhadap pengobatan dan
kemungkinan terapi tambahan
Rasional : untuk mempertahankan komunikasi yang terbuka dan jujur
f. Hindari untuk menjelaskan hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan
yang ada
Rasional : untuk mencegah bertambahnya rasa khawatiran keluarga

11. Antisipasi berduka berhubungan dengan perasaan potensial kehilangan anak

Tujuan : pasien atau keluarga menerima dan mengatasi kemungkinan
kematian anak
Intervensi :
a. Kaji tahapan berduka terhadap anak dan keluarga
Rasional : pengetahuan tentang proses berduka memperkuat normalitas
perasaan atau reaksi terhadap apa yang dialami dan dapat membantu
pasien dan keluarga lebih efektif menghadapi kondisinya
b. Berikan kontak yang konsisten pada keluarga
Rasional : untuk menetapkan hubungan saling percaya yang mendorong
komunikasi
c. Bantu keluarga merencanakan perawatan anak, terutama pada tahap
terminal
Rasional : untuk meyakinkan bahwa harapan mereka diimplementasikan
d. Fasilitasi anak untuk mengespresikan perasaannya melalui bermain
Rasional : memperkuat normalitas perasaan atau reaksi terhadap apa yang
dialami.
D. Implementasi & Evaluasi
Implementasi & Evaluasinya sesuai dengan intervensi yang telah
dijelaskan di atas.

27
 BAB IV
 PENUTUP
A. Kesimpulan.
Adapun kesimpulan dari pembuatan makalah ini yaitu Leukemia merupakan
kanker yang terjadi pada sel darah manusia. Untuk mengetahui tentang leukemia,
kita harus mengenal dahulu sel-sel darah yang normal serta apa yang terjadi jika
terkena leukemia.Dan kepada pembaca dan penulis bisa lebih memahami materi
mengenai penyakit leukemia dilihat dari perbandingan data di lahan dan konsep
teori yang sesungguhnya.

B. Saran.
Kami yakin makalah ini banyak kekurangannya maka dari itu kami sangat
mengharapkan saran dari teman-teman dalam penambahan untuk kelengkapan
makalah ini,karna dari saran yang kami terima dapat mengkoreksi makalah yang
kami buat ini.atas saran dari teman-teman kami ucapkan terima kasih.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan.

Edisi 2. Jakarata : EGC.
2. Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta :
EGC.
3. FKUI. 1985. Il mu Keperawatan Anak Jilid 1. Jakarta : Infomedika.
4. Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit Edisi 2. Jakarta : EGC.
5. Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 3 Edisi 1. Jakarta :
FKUI Media Aescullapius.
6. Harnawati. 2010. Diakses tanggal 14 Oktober 2010.
7. Http://harnawatiaj.wodpress . com/ 2008/04/16/askep-leukimia/.
8. Mahruz. 2010. Diakses tanggal 14 Oktober 2010.
Http://mahruz20.blogspot.com/ 2010/ 04/asuhan-keperawatan-anak-dengan-
leukemia.html
9. Rusli. 2010. Diakses tanggal 14 Oktober 2010.
Http://laporankasus.blogspot.com/ 2010 /05/asuhan-keperawatan-pada-
leukemia.html.
10. Timsweet. 2010. Diakses tanggal 14 Oktober 2010.
Http://timsweet.blogspot.com/
11. http://iedach.blogspot.com/2011/08/askep-leukemia.html

Semua Di Akses Pada Tanggal 16 Oktober 2013 Jam 17.13

29