LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Tn. O DENGAN STROKE NON HEMORAGIK KEBUTUHAN HARGA DIRI RENDAH

RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :

YESSI

NIM: 2019.C.11A.1071

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan ini disusun oleh :

Nama : Yessi
Nim : 2019.C.11a.1071
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.I
Dengan Diagnosa Medis Kebutuhan Dasar Aktualisasi
Diri : Stroke Non Hemoragik

Telah Melaksanakan Asuhan Keperawatan Sebagai Persyaratan Untuk Menempuh Praktik

Keperawatan 1 ( PPK1 ) Pada Program Studi S-1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka
Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik

Nia Pritina,S.Kep.,Ners
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan hikmah kesehatan dan
kebijaksanaan sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan Dan Asuhan
Keperawatan dengan Judul Laporan Pendahuluan Keperawatan Pada Tn.I Dengan Diagnosa
Medis “ Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan disusun dalam rangka untuk
memenuhi ataupun melengkapi tugas mata Kuliah Parktik Praklinik Keperawata I.
Pada kesempatan ini izinkan penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes. selaku Ketua STIKes Yayasan Eka Harap
Palangka Raya
2. Ibu Melitha Carolina, Ners., M.Kep. selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan Ners STIKes Eka
Harap Palangka Raya.
3. Ibu Meida Sinta Araini, S.Kep.,Ners selaku penanggung jawab mata Kuliah Praktik
Praklinik Keperawatan I
4. Nia Pritina,S.Kep.,Ners Selaku dosen pembimbing Akademik
5. Secara Khusus Kepada Pihak Dari Rumah Sakit Doris Sylvanus yang telah memberi izin
tempat
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan dan juga asuhan keperawatan ini mungkin
terdapat kesalahan dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, saya mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan dan juga
asuhan keperawatan ini dapat mencapai sasaran yang diharapakan sehingga dapat bermanfaat
bagi kita semua.

Palangka Raya, 30 juni 2021

Yessi
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................

KATA PENGANTAR..............................................................................................

DAFTAR ISI.............................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................

1.1 Latar Belakang.....................................................................................................

1.2 Rumusan Masalah................................................................................................
1.3 Tujuan .................................................................................................................
1.4 Manfaat................................................................................................................
BAB II PEMBAHASAN..........................................................................................
2.1 Konsep Dasar Penyakit......................................................................................
2.1.1 Definisi.......................................................................................................
2.1.2 Anatomi Fisiologi......................................................................................
2.1.3 Etiologi.......................................................................................................
2.1.4 Klasifikasi..................................................................................................
2.1.5 Patofosiologi (WOC).................................................................................
2.1.6 Manifestasi Klinis......................................................................................
2.1.7 Komplikasi.................................................................................................
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang.............................................................................
2.1.9 Penatalaksanaan Medis..............................................................................
2.2 Konsep Kebutuhan Manusia Harga Diri Rendah...........................................

2.2.1 Pengertian...................................................................................................

2.2.2 Etiologi.......................................................................................................

2.2.3 Klasifikasi..................................................................................................

2.2.4 Patofisiologi...............................................................................................

2.2.5 Manifestasi Klinis......................................................................................

 2.2.6 Komplikasi.................................................................................................

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang.............................................................................

2.2.8 Penatalaksanaan Medis..............................................................................

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN...................................................................

3.1 Pengkajian Keperawatan .....................................................................................

3.2 Ananmesa.............................................................................................................

3.1.1 Biodata.......................................................................................................

3.1.2 Keluhan Utama..........................................................................................

3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang.......................................................................

3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu...........................................................................

3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga........................................................................

3.2 Pengkajian Psikososial Pemeriksaan Fisik......................................................

3.2.1 B1...............................................................................................................

3.2.2 B2...............................................................................................................

3.2.3 B3...............................................................................................................

3.2.4 B4...............................................................................................................

3.2.5 B5...............................................................................................................

3.2.5 B6...............................................................................................................

3.3 Diagnosa Keperawatan (SDKI)........................................................................

3.4 Intervensi Keperawatan ( SLKI dan SIKI )....................................................

3.5 Implementasi Keperawatan ............................................................................

3.5 Evaluasi Keperawatan .....................................................................................

BAB IV PENUTUP..................................................................................................

4.1 Kesimpulan..........................................................................................................

4.2 Saran ...................................................................................................................

DAFTAR PUSAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan penyebab cacat nomor satu dan penyebab kematian nomor dua di dunia.
Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin penting, dengan dua
pertiga stroke terjadi di negara-negara yang sedang berkembang . Di Indonesia, diperkirakan setiap
tahun terjadi500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal,
dan sisanya cacat ringan maupun berat.

Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang
penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif hal ini akibat
gaya dan pola hidup masyarakat yang tidak sehat, seperti malas bergerak, makanan berlemak dan
kolesterol tinggi, sehingga banyak diantara mereka mengidap penyakit yang menjadi pemicu
timbulnya serangan stroke. Saat ini serangan stroke lebih banyak dipicu oleh adanya hipertensi yang
disebut sebagai silent killer, diabetes melittus, obesitas dan berbagai gangguan kesehatan yang terkait
dengan penyakit degeneratif.

Secara ekonomi, dampak dari insiden ini prevalensi dan akibat kecacatan karena stroke akan
memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan kemampuan ekonomi masyarakat dan
bangsa.Stroke biasanya ditandai dengan kelumpuhan anggota gerak atas maupun bawah pada salah
satu sisi anggota tubuh.

Untuk itu penderita stroke perlu mendapatkan penanganan yang sedini mungkin agar
pengembalian fungsi dari anggota gerak serta gangguan lainnya dapat semaksimal mungkin atau dapat
beraktifitas kembali mendekati normal serta mengurangi tingkat kecacatan.Stroke dapat menyebabkan
problematika pada tingkat impairment berupa gangguan motorik, gangguan sensorik, gangguan
memori dan kognitif, gangguan koordinasi dan keseimbangan. Pada tingkat functional limitation
berupa gangguan dalam melakukan aktifitas fungsional sehari-hari seperti perawatan diri, transfer dan
ambulasi. Serta pada tingkat participation restriction berupa keterbatasan dalam melakukan pekerjaan,
hobi dan bermasyarakat di lingkungannya.Berdasarakan fenomena diatas seorang perawat hendaknya
memberikan asuhan keperawatan yang konprehensip kepada klien stroke sehingga tidak timbul
dampak yang tidak diainginkan dari stroke itu sendiri. Berdasarakan fenomena diatas seorang perawat
hendaknya memberikan asuhan keperawatan yang konprehensip kepada klien stroke sehingga tidak
timbul dampak yang tidak diainginkan dari stroke itu sendiri.

1.1 Rumusan Masalah

Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami Penyakit Stroke Hemoragik?

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mengetahui Secara Umum Tentang Penyakit Stroke Dan Mampu Menerapkan Asuhan
Keperawatan Yang Komprehensif Kepada Klien Dengan Stroke Non Hemoragik.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mampu Melakukan Pengkajian Dan Menganalisa Data Pada Klien Dengan Stroke Non
Hemoragik
2. Mampu Menerapkan Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Analisa Data.
3. Mampu Membuat Perencanaan Pada Klien Dengan Stroke Non Hemoragik.
4. Memberikan Implementasi Berdasarkan Rencana Yang Sudah Disusun
5. Mampu Mengevaluasi Tindakan Yang Sudah Dilakukan Pada Klien Dengan Stroke Non
Hemoragik.
1.3 Manfaat
1.3.1 Manfaat Teoritis
1. Diharapkan Laporan Ini Dapat Digunakan Menambah Ilmu Pengetahuan Dalam Bidang
Keperawatan Mengenai Asuhan Keperawatan
2. Pada Stroke Non Hemoragik Sehingga Dapat Memberikan Tindakan Perawatan Yang
Komprehensif Pada Klien Diagnosa Medis Stroke Non Hemoragik.
1.3.2 Manfaat Praktik
1. Bagi Institusi Pendidikan
Laporan Ini Dapat Dijadikan Referensi Dalam Penulisan Asuhan Keperawatan Pada Klien
Dengan Diagnosa Medis Stroke Non Hemoragik.
2. Bagi Perawat
Laporan Ini Diharapkan Bisa Menjadi Acuan Dan Masukan Pada Perawat Dalam
Memberikan Asuhan Keperawatan Pada Klien Stroke Non Hemoragik.
.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Definisi sroke Non Hemoragik

sroke Non Hemoragik adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah
di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang
menderita kelumpuhan atau kematian.

Stroke Hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya
terjadi setelah lama berisaatirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Berdasarkan uraian di atas, maka stroke secara umum yaitu sindrom klinis dengan gejala
gangguan fungsi otak secara fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih dari 24 jam
tanpa penyebab lain kecuali gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.

2.1.2 Etiologi
Pada tingkatan makroskopik, stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli
ekstrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke hemoragik juga dapat diakibatkan oleh
penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju
otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan
infark serebri.
1) Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari plaque
athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat
trauma tumpul pada daerah leher. 
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada; Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan
bagian kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel; Penyakit jantung rheumatoid akut atau
menahun yang meninggalkan gangguan pada katup mitralis; Fibrilasi atrium; Infarksio kordis
akut; Embolus yang berasal dari vena pulmonalis; kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis
endrokardial, jantung miksomatosus sistemik.
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai: Embolia septik, misalnya dari abses
paru atau bronkiektasis; Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru; Embolisasi lemak dan
udara atau gas N (seperti penyakit caisson).

9
 Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided circulation
(emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombivalvular seperti
pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial
fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma.Sebanyak 2-3 persen stroke
emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen diantaranya terjadi pada bulan pertama
setelah terjadinya infark miokard.
2) Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri
karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat
terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada
daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya
turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis
(ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C,
displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat
gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteriserebral juga dapat
menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aortathorasik, arteritis).

2.1.3 Patofisiologi
Pada fase akut perubahan terjadi pada aliran darah otak. Pada daerah tempat terjadinya
iskemik, secara etiologi terdapat perbedaan yaitu iskemik global dan iskemik flokal. Pada
iskemik global aliran darah secara keseluruhan menurun akibat tekanan perfusi misalnya karena
syok irreversible akibat henti jantung, perdarahan sistemik yang masif, fibrilasi atrial berat, dan
lain-lain. Sedangkan pada iskemik yang fokal terjadi akibat turunnya tekanan perfusi otak
regional. Keadaan ini disebabkan oleh adanya sumbatan atau pecahnya salah satu pembuluh
darah otak di daerah sumbatan atau tertutupnya aliran darah otak baik sebagian atau seluruh
lumen pembuluh darah otak, penyebabnya antara lain:
1) Perubahan patologik pada dinding arteri pembuluh darah otak menyebabkan trombosis yang
diawali oleh proses arteriosklerosis didaerah tersebut. Selain itu proses pada arteriol karena
vaskulitis atau lipohialinosis dapat menyebabkan stroke iskemik karena infark lakunar.
2) Perubahan akibat proses hemodinamik dimana terjadi perfusi sangat menurun karena sumbatan
didaerah proximal pembuluh arteri karotis atau vertebribasilaris.
3) Perubahan akibat perubahan sifat darah, misalnya sicle sell, leukemia akut, polisitemia,
hemoglobinopati, dan makroglobulinemia.
4) Tersumbatnya pembuluh akibat emboli darah proximal, misalnya artery – to artery thrombosis,
emboli jantung dan lain-lain.
10
Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka terjadi serangkaian
proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai ditingkat seluler, berupa perubahan
fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik
dari susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron.

11
2.1.4 Patofosiologi (WOC )

Peningkatan
tekanan sistemik
Gangguan
perfusi jaringan
Aneurisma /
APM Vasospasme
Arteri serebral
Perdarahan
Arakhnoid/ventrik Iskemik/infark
el otak

Deficit neurologi
Hematoma
serebral
Hemisfer Kanan Hemisfer Kiri
Peningkatan
TIK/herniasis
serebral Hemiparase/plegi Hemiparase/plegi
kiri kanan
Penurunan
Kesadaran
Penekanan saluran
pernafasan Deficit Hambatan
perawatan diri Mobilitas fisik

Bersihan jalan
Risiko Risiko
nafas tidak efektif
gangguan ketidakseim
bangan

Area Gocca Kerusakan

kontrol syaraf

Kerusakan fungsi
N VII dan N XII Kontrol spingter
ani menhilang

Hambatan
Inkontinensia
komunikasi
urine/retensi
verbal

Gangguan
Risiko jatuh Eliminasi Urine

2.1.5 Manifestasi Klinis

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada lesi atau pembuluh darah

12
mana yang tersumbat dan ukuran area yang perfusinya tidak adekuat. Fungsi otak yang rusak tidak
dapat membaik sepenuhnya. Defisit neurologi pada stroke antara lain menurut (Smeltzer & Bare,
2010):
1) Defisit motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah paralisis pada salah satu sisi atau hemiplegia karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan. Diawal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul adalah paralisis
dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam atau penurunan kekuatan otot untuk melakukan
pergerakkan, apabila refleks tendon dalam ini muncul kembali biasanya dalam waktu 48 jam,
peningkatan tonus disertai dengan spastisitas atau peningkatan tonus otot abnormal pada ekstremitas
yang terkena dapat dilihat.
2) Defisit komunikasi
Difungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
b. Kesulitan dalam membentuk kata (disartria), ditunjukkan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
c. Bicara defektif atau kehilangan bicara (disfasia atau afasia), yang
terutama ekspresif atau reseptif.
d. Ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya (apraksia) seperti
terlihat ketika penderita mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
3) Defisit persepsi sensori
Gangguan persepsi sensori merupakan ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.
Gangguan persepsi sensori pada stroke meliputi:
a. Disfungsi persepsi visual, karena gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks
visual. Kehilangan setengah lapang pandang terjadi sementara atau permanen (homonimus
hemianopsia). Sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis. Kepala
penderita berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan cendrung mengabaikan bahwa tempat dan
ruang pada sisi tersebut yang disebut dengan amorfosintesis. Pada keadaan ini penderita hanya
mampu melihat makanan pada setengah nampan, dan hanya setengah ruangan yang terlihat.
b. Gangguan hubungan visual-spasial yaitu mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam
area spasial sering terlihat pada penderita dengan hemiplegia kiri. Penderita tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Kehilangan sensori, karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau berat dengan
kehilangan propriosepsi yaitu kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh
serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.
4) Defisit fungsi kognitif dan efek psikologi
Disfungsi ini ditunjukkan dalam lapang pandang terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan
13
 kurang motivasi yang menyebabkan penderita ini menghadapi masalah stress dalam program
rehabilitasi.
5) Defisit kandung kemih
Kerusakan kontrol motorik dan postural menyebabkan penderita pasca stroke mengalami
ketidakmampuan menggunakan urinal, mengalami inkontinensia urinarius sementara karena
konfusi. Tonus otot meningkat dan refleks tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat,
dan spastisitas kandung kemih dapat terjadi

2.1.6 Klasifikasi
Secara hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik
(kausal):
1. Berdasarkan manifestasi klinis
a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang
dalam waktu 24 jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak
lebih dari seminggu.
c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
2. Berdasarkan kausal
a. Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik
dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh
darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan
darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat
atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi
karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan
merupakan indikator penyakit aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas.
Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri
oksigen dan nutrisi ke otak.

14
2.1.7 Komplikasi
Komplikasi pada hemiparesis adalah:
1. Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus

2.1.8 Pemeriksaan penunjang

pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut:
1) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau
adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi
vaskular.
2) Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal menunjukkan adanya
hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein
menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan  perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
3) Computerized Tomografi Scaning (CT Scan)
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke
permukaan otak.
4) Magnetic Imaging Resonance (MRI)
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan
besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
5) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
6) Elektro Encephalografi (EEG)
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

2.1.9 Penatalaksanaan medis

15
1) Pengobatan Konservatif 
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya:
pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis
atauemboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
2) Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka
arterikarotis di leher. 
b. Revaskularisasi yaitu hasil dari dua jenis prosedur pembedahan bypass arteri koroner
grafting (CABG) dan intervensi koroner perkutan (PCI). Keduanya dilakukan pada
pasien dengan penyakit arteri koroner.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

2.2 Konsep Dasar Kebutuhan Manusia Harga Diri Rendah

2.1.2 Pengertian

Harga diri adalah penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan menganalis seberapa jauh
perilaku memenuhi ideal diri; merupakan bagian darikebutuhan manusia (maslow) adalah perasaan
individu tentang nilai/ harga diri, manfaat, dan keefektifan dirinya; pandangan seseorang tentang
dirinya secarakeseluruhan berupa positif atau negative.

Seseorang yang merasa harga dirinya rendah bila sering mengalami kegagalan, tidak dicintai dan
tidak diterima lingkungan.Perkembangan harga diri seseorang sejalan dengan perkembangan konsep
diri, dimana konsep diri seseorang menurut tidak terbentuk waktu lahir tetapi dipelajari sebagai hasil
dari pengalaman unik seseorang dalam dirinya sendiri, dengan orang terdekat, dan dengan realitas
dunia.Definisi harga diri rendah menurut beberapa sumber sebagai berikut:

A) Harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga, tidak berati dan rendah diri
yang berkepanjangan akibat evaluasi yang negative terhadap diri sendiri atau
kemampuan diri. Adanya perasaan hilang kepercayaan diri, merasa gagal
karena tidak mampu mencapai keinginan sesuai ideal diri.

16
 B) Harga diri rendah adalah perasaan negative terhadap diri sendiri, hilangnya
percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.
C) Harga diri rendah merupakan komponen episode depresi mayor, dimana
aktifitas merupakan bentuk hukuman atau punishment.
D) Harga diri rendah kronik juga merupakan evaluasi diri atau kemampuan
diri yang negatif dan dipertahankan dalam waktu yang lama
(NANDA,2016).
E) Harga diri rendah kronis (chronic low self-esteem) merupakan perasaan
yang timbul akibat evaluasi diri atau kemampuan diri negative yang sudah berlangsung lama.
F) Harga diri rendah situasional adalah evaluasi atau perasaan negative
terhadap diri sendiri atau kemampuan pasien sebagai respon terhadap
situasi saat ini (SDKI PPNI, 2017).
G) Harga diri rendah merupakan salah satu aspek penting dalam psikologi.
Harga diri meningkat saat anak dapat mengembangkan hubungan yang bermakna dan
menguasai tugas pengembanga. Sementara itu, masa remaja awal adalah masalah resiko untuk
harga diri karena remaja berusaha untuk

mendefenisikan sebuah identitas dan rasa diri dalam kelompok sebaya

(Boyd, dalam Sutejo,2017).Harga diri rendah berkaitan dengan hubungan interpersonal yang
buruk yang beresiko mengalami depresi dan skizofrenia. Harga diri rendah dapat digambarkan
sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri.

2.1.3 Etiologi

Berbagai faktor penunjang terjadinya perubahan dalam konsep diri seseorang. Model stres
adaptasi stuart dari keperawatan jiwa perilaku manusia dalam perspektif yang holistik terdiri
atas biologis psikologis dan sosial budaya dan aspek-aspek tersebut saling berintegrasi dalam
perawatan (Stuart, 2016).

Masalah harga diri rendah dapat menggunakan psikodinamika masalah gangguan

kesehatan jiwa menurut model stres dan adaptasi Stuart. Keterangan dari gambar model stress
dan adaptasi Stuart didapatkan bahwa faktor predisposisi adalah faktor risiko yang menjadi
sumber terjadinya stres dan dapat dipengaruhi oleh faktor biologis psikologis dan sosiokultural
pada faktor presipitasi memungnkan energi yang besar dalam menghadapi stres atau tekanan
hidup, waktu merupakan dimensi yang juga mempengaruhi terjadinya stres, sedangkan pada
penilaian terdapat stressor meliputi penentuan arti dan pemahaman terhadap pengaruh situasi
yang penuh dengan stres bagi individu, penilaian ini meliputi kognitif afektif, fisiologi,
perilaku dan sosial.

17
 Ada sumber koping meliputi kemampuan personal, dukungan sosial, aset materi, dan
keyakinan positif, mekanisme 11 koping adalah suatu usaha langsung dalam menghadapi
stress mekanisme koping dapat bersifat konstruktif dan destruktif serta kita dapat melihat
tentang respon seseorang termasuk yang adaptif maupun maladaptif. Menurut (Stuart 2016),
faktor-faktor yang mengakibatkan harga diri rendah kronik meliputi faktor predisposisi dan
faktor presipitasi sebagai berikut:

a. Faktor predisposisi

1) Faktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua, harapan orang tua
yang tidak realistis, kegagalan yang berulang kurang mempunyai tanggung jawab
personal, ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yang tidak realistis.
2) Faktor yang mempengaruhi performa peran adalah tipe peran gender, tuntutan peran
kerja dan harapan peran budaya.
3) Faktor yang mempengaruhi identitas pribadi meliputi ketidak percayaan orang tua,
tekanan dari kelompok bahaya, dan perubahan struktur sosial.
4) Faktor presipitasi Faktor presipitasi terjadinya harga diri rendah biasanya adalah
kehilangan bagian tubuh, perubahan penampilan atau bentuk tubuh, kegagalan atau
produktivitas yang menurun. Secara umum, gangguan konsep Ini dapat terjadi secara
situasional atau kronik. Secara situasional karena trauma yang muncul secara tiba-tiba,
Misalnya harus dioperasi, kecelakaan perkosaan atau dipenjara, termasuk dirawat di
rumah sakit bisa menyebabkan harga diri rendah disebabkan karena penyakit fisik
Atau pemasangan alat bantu yang membuat klien tidak nyaman. harga diri rendah
kronik biasanya dirasakan klien sebelum sakit atau sebelum dirawat klien sudah
memiliki pikiran negatif dan meningkat saat dirawat. Penyebab Harga diri rendah
situasional
a) Perubahan pada citra tubuh
b) Perubahan peran sosial
c) Ketidak adekuatan pemahaman
d) Perilaku tidak konsisten dengan nilai
e) Kegagalan hidup berulang
f) Riwayat kehilangan
g) Riwayat penolakan
h) Transisi perkembangan Penyebab harga diri rendah kronis
i) Terpapar situasi traumatis
j) Kegagalan berulang

18
 k) Kurangnya pengakuan dari orang lain
l) Ketidak efektifan mengatasi masalah kehilangan
m) Gangguan psikiatri
n) Penguatan negatif berulang Stuart (2016) mengungkapkan pada fase gangguan jiwa
aktif, klien menggunakan beberapa mekanisme pertahanan yang tidak didasari sebagai
upaya untuk melindungi diri dari pengalaman yang menakutkan yang disebabkan oleh
penyakit mereka.
o) Regresi: berhubungan dengan masalah dalam proses informasi dan pengeluaran
sejumlah besar tenaga upaya untuk mengelola asset-aset menyisakan sedikit tenaga
untuk aktivitas sehari-hari.
p) Proyeksi: upaya untuk menjelaskan persepsi yang membingungkan dengan
menetapkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu.
q) Menarik diri: berkaitan dengan masalah membangun kepercayaan dan keasyikan
dengan pengalaman internal.
r) Pengingkaran: sering digunakan oleh klien dan keluarga. Mekanisme ini adalah sama
dengan penolakan yang terjadi setiap kali seseorang menerima informasi yang
menyebabkan rasa takut dan ansietas.
2.1.4 Klasifikasi

Tanda gejala harga diri rendah antara lain yaitu perasaan malu terhadap diri sendiri akibat
penyakit dan akibat tindakan terhadap penyakit, rasa bersalah terhadap diri sendiri, merendahkan
martabat, gangguan hubungan sosial, seperti menarik diri, tidak ingin bertemu dengan orang lain,
lebih suka sendiri, percaya diri kurang, sukar mengambil keputusan,mencederai diri. Akibat harga diri
yang rendah disertai harapan yang suram, ingin mengakhiri kehidupan. Tidak ada kontak mata, sering
menunduk, tidak atau jarang melakuakan kegiatan seharihari, kurang memperhatikan perawatan diri,
berpakaian tidak rapi, berkurang selera makan, bicara lambat dengan nada lemah.

2.1.5 Patofisiologi
Proses terjadinya harga diri rendah dimulai dari akibat faktor kecenderunganyang diantaranya
pengalaman kanak-kanak yang merupakan faktor kontribusi pada gangguan konsep diri, arah yang
tidak menerima kasih sayang, individu yangkurang mengerti akan arti dan tujuan kehidupan akan
gagal menerima tanggung jawab untuk diri sendiri, pasti orang tua, harapan realistis.

Selain faktor kecenderungan, faktor presipitasi juga salah satu penyebab terjadinya harga
dirirendah yang diantaranya pola panti asuhan anak yang tidak cepat atau dituruti,kesalahan dan
kegagalan berulang kali, cita-cita yang tidak dapat tercapai gagal, bertanggung jawab jawab tehadap
diri sendiri.

1.2.6 Manifestasi Klinis

19
Perilaku yang berhubungan dengan gangguan harga diri rendah didapatkan dari data subjektif dan
objektif yaitu :
1) Mengkritik diri sendiri ataupun orang lain.
2) Merasa diri tidak mampu dan tidak layak.
3) Merasa bersalah.
4) Mudah marah dan tersinggung
5) Perasaan negatif terhadap dirinya sendiri.
6) Ketegangan peran.
7) Pandangan hidup psimis.
8) Keluhan fisik.
9) Pandangan hidup bertentangan.
10) Penolakan terhadap kemampuan pribadi dekstrutif terhadap diri sendiri.
11) Menarik diri secara sosial dan menarik diri secara realistis.
2.1.7 Komplikasi
Harga diri rendah dapat beresiko terjadinya isolasi sosial. Isolasi sosial merupakan gangguan
kepribadian yang tidak flexible pada tingkah laku yang maladaptif, menganggu fungsi seseorang
dalam hubungan social.
2.1.8 pemeriksaan penunjang
Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap
dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT,
2.1.9 penatalaksanaan medis
penatalaksanaan menurut (Nurarif & Hardhi, 2015) sebagai berikut :
1. Stadium Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan merupakan tindakan
resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium
ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid ; hindari pemberian cairan dekstrosa
atau salin dalam H2O. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah
perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia darah
(termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah. Tindakan lain di Instalasi Rawat
Darurat adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada
keluarganya agar tetap tenang.

3.1 Manajemen Asuhan Keperawatan

3.1.1 Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), nomor register, diagnosa medis.

20
2) Keluhan Utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo dan tidak dapat
berkomunikasi.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan
aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, di
samping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat
adiktif, kegemukan.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
1) Pengkajian Primer
(1) Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek
batuk.
(2) Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak
teratur, suara napas terdengar ronchi/aspirasi.
(3) Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi
jantung normal pada tahap dini, distritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis
pada tahap lanjut.
(4) Disability
Yang dinilai adalah tingkat kesadaran dan reaksi pupil. Tingkat kesadaran sopor, GCS: M=4 V=5
E=6. Pupil isokor.
(5) Eksposure
Pasien harus dibuka pakaiannya, misalnya ditemukan luka lecet, adanya odema dll.
2) Pengkajian Sekunder
(1) B1 (Breathing): batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas
dan peningkatan frekuensi pernapasan.
(2) B2 (Blood): renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada pasien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (tekanan darah > 200 mmHg).

21
(3) B3 (Brain): defisit neurologis (tergantung pada lokasi lesi/pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori).
(4) B4 (Bladder): inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengendalikan
kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
(5) B5 (Bowel): kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
(6) B6 (Bone): kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Disfungsi motorik yang
paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada kulit, jika pasien kurang
oksigen, kulit akan pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Adanya
kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta
mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

3.1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah sebuah label singkat, menggambarkan kondisi pasien yang
diobservasi di lapangan. Kondisi ini dapat berupa masalah-masalah aktual atau potensial.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke non hemoragik yaitu
sebagai berikut:
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3) Defisit perawatan diri: mandi, makan, berpakaian, ke toilet berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik
6) Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7) Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

3.1.3 Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah pendeskripsian utuh perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien
atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang diangkat
dalam kasus Stroke Non Hemoragik maka intervensi keperawatan meliputi:
1) Diagnosa 1: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suplai aliran darah ke otak lancar
22
 dengan kriteria hasil:
- Nyeri kepala/vertigo berkurang sampai dengan hilang
- Berfungsinya saraf dengan baik
- Tanda-tanda vital stabil
Intervensi:
Monitoring neurologis
(1) Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
(2) Monitor tingkat kesadaran klien
(3) Monitor tanda-tanda vital
(4) Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
(5) Monitor respon klien terhadap pengobatan
(6) Hindari aktivitas jika tekanan intrakranial (TIK) meningkat
(7) Observasi kondisi fisik klien
Terapi oksigen
(1) Bersihkan jalan napas dari sekret
(2) Pertahankan jalan napas tetap efektif
(3) Berikan oksigen sesuai instruksi
(4) Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
(5) Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
(6) Observasi tanda-tanda hipoventilasi
(7) Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
(8) Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur
2) Diagnosa 2: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi
lagi dengan kriteria hasil:
- Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
- Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
- Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal
Intervensi:
(1) Libatkan keluarga untuk membantu memahami informasi dari/ke klien
(2) Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
(3) Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien
(4) Dorong klien untuk mengulang kata-kata
(5) Berikan arahan/perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
(6) Programkan speech-language teraphy
(7) Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien
23
3) Diagnosa 3: Defisit perawat diri: mandi, berpakaian, makan, toileting berhubungan dengan
kerusakan neurovaskuler
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi,
dengan kriteri hasil:
- Klien dapat makan dengan bantuan orang lain/mandiri
- Klien dapat mandi dengan bantuan orang lain
- Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain/mandiri
- Klien dapat toileting dengan bantuan alat
Intervensi:
(1) Kaji kemampuan klien untuk perawatan diri
(2) Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting
(3) Beri bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri
(4) Beri dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya
(5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien
4) Diagnosa 4: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan
fisik dengan kriteria hasil:
- Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
- Pasien berpartisipasi dalam program latihan
- Pasien mencapai keseimbangan saat duduk
- Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi
pada sisi yang parese/plegi
Intervensi:
(1) Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstremitas yang sehat
(2) Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstremitas yang parese/plegi dalam toleransi nyeri
(3) Topang ekstremitas dengan bantal untuk mencegah atau mengurangi bengkak
(4) Ajarkan ambulasi sesuai tahapan dan kemampuan klien
(5) Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan
(6) Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi.

3.1.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan tahap ke empat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan
berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat menggunakan kemampuan yang dimiliki dalam
melaksanakan tindakan keperawatan terhadap pasien dengan Stroke Non Hemoragik. Perawat harus
mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pasien, teknik komunikasi,
24
kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami
tingkat perkembangan pasien.

3.1.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi dimaksudkan yaitu untuk pencapaian tujuan dalam asuhan keperawatan yang telah
dilakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dan berasal dari hasil
yang ditetapkan dalam rencana keperawatan.

25
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Yessi

Nim : 2019.C.11A.1071
Ruang Praktek :-
Tanggal Praktek : 1/ juli / 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 1 juli 2021 – 08:00 wibe
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.O
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl.Yos soedarso XII
Tgl MRS :-
Diagnosa Medis : STROKE NON HEMOGARIK

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama : Pasien tampak murung,tidak banyak bicara, Tn.O mengeluh kaki dan tangan
kanannya tidak bisa digerakan sama sekali dan merasa tidak berguna sebagai kepala rumah
tangga.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan lemah separaruh badanya sebelah kanan.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi ) Pasien mengatakan
memiliki riwayat penyakit yaitu tekanan darah tinggi

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit

GENOGRAM KELUARGA

26
 Keterangan
= Laki-Laki
= Perempuan
= Tinggal Serumah
= Garis Keturunan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : di dapatkan hemiparese dextra
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : compos menthis
b. Ekspresi Wajah : murung
c. Bentuk badan : normal
d. Cara berbaring/bergerak :-
e. Bicara : tidak banyak bicara
f. Suasana Hati : sedih
g. Penampilan : rapi
h. Fungsi kognitif : :
 Orientasi Waktu : pasien dapat membedakan pagi,siang,malam
 Orientasi Orang : pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan
 Orientasi Tempat : pasien mengetahui bahwa sedang berada dirumah sakit
i. Halusinasi : Dengan / Akustik Lihat / Visua
Lainnya
j. Proses Berfikir : Blocking Cricumstansial
Flight oh ideas Lainnya
k Insight : Baik Mengingkari
Menyalahkan Orang lain
l. Mekanisme Pertahanan Diri Adaftip Mal Adaftip
m. Keluhan Lainnya :-

a. Suhu/T :36,5 0 C  Axilla Rektal Oral

b. Nadi /HR : 78 x/Menit
c. Pernapasan/RR : 22 x/Menit
d. Tekanan Darah/BP :140/90 mmHg

3. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada :-
Kebiasaan merokok :- Batang/hari
Batuk, sejak -
Batuk darah, sejak -
Sputum, warna -
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe Orthopnoe Lainnya -
Sesak nafas Saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut  Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Lainnya -
Irama Pernafasan  Teratur Tidak teratur

27
 Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya
Keluhan lainnya :-
Masalah Keperawatan : tidak ada

4. CARDIOVASCULER ( BLEEDING )
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis
Sakit Kepala Palpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut - Cm
Ictus Cordis Terlihat Tidak Melihat
Vena Jugularis Tidak Meningkat Meningkat
Suara Jantung Normal normal S1>S2 Lub Dub
Ada kelainan -
Keluhan Lainnya : -
Masalah : tidak ada

5. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E (4) : membuka mata spontan
V (5) : orientasi dengan baik
M (6) : bergerak sesuai perintah
Total Nilai GCS (15) : .....................................................................
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Soporus Coma Sulit dinilai
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis

Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif

Kiri Posistif Negatif

Nyeri, lokasi …………………………….

Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Tremor
Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I: (olfaktorius)Penghidu
Nervus Kranial II : (Optikus) penglihatan
Nervus Kranial III: (Okulomotoris) Pergerakan mata ke dalam, ke atas, elevasi alis, mata kontraksi pupil,
reaksi bersamaan
Nervus Kranial IV: (Trokhlearis)Pergerakan mata ke bawah, keluar
Nervus Kranial V: (Trigeminus) Mengunyah, sensasi wajah, kulit, kepala, dan gigi)
Nervus Kranial VI: (Abdusen) Pergerakan mata lateral
Nervus Kranial VII: (Facialis) Ekspresi Wajah
Nervus Kranial VIII : (Akustikus) Pendengaran dan keseimbangan
Nervus Kranial IX : (Glosofaringeus) Menelan, Pengecapan

28
 Nervus Kranial X : (Vagus) Menelan Berbicara
Nervus Kranial XI : (Asesoris) Pergerakan bahu, rotasi kepala
Nervus Kranial XII: (Hipoglosus) Pergerakan Lidah
Uji Koordinasi :
Ekstremitas Atas : Jari Ke Jari Positif Negatif
Jari Ke Hidung Positif Negatif
Ekstremitas Bawah : Tumit Ke Jempol Kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks :
Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala............... Trisep :
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Brakioradialis
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Patella
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Akhiles
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Refleks Babinski
Kanan +/- Kiri +/-
Refleks Lainnya : ........................................................................................................
Uji Sensasi : ........................................................................................................
Keluhan Lain :
…………………………………………………………………….…………………………………
………………………………….…………………………………………………………………....
Masalah Keperawatan :
…………………………………..........................................................................................................
6. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urin : cc x/hr
Warna :
Bau :
Tidak ada masalah/lancar Menetes Inkotinen
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..................................................
..............................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………......
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : ………………………………………………………………………………..
Gigi : ………………………………………………………………………………..
Gusi : ………………………………………………………………………………..
Lidah : ………………………………………………………………………..
Mukosa : ………………………………………………………………………………..
Tonsil : ………………………………………………………………………………..
Rectum :
Haemoroid :
BAB : ………… x/hr Warna :…………. Konsistensi : …………………
Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement

29
 Bising usus : ………………………….
Nyeri tekan, lokasi : …………………….........
Benjolan, lokasi : ……………………….....
Keluhan Lainnya :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

9. TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( BONE )

Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese/lemah, lokasi …………………………………………
Paralise/paraplegia/lumpuh, lokasi ……………………………………….
Hemiparese, lokasi ……………………………………………………….
Nyeri, lokasi ………………………………………….
Bengkak, lokasi ………………………………………
Kekakuan,Lokasi .........................................................
Flasiditas .....................................................................
Spastisitas, Lokasi .......................................................
Ukuran Otot Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji Kekuatan otot : Ekstrimitas Atas………… . Ekstrimitas Bawah…………………
Deformitas tulang, lokasi ……………………………….
Peradangan, lokasi ………………………………………
Perlukaan, lokasi ………………………………………..
Patah tulang, lokasi ……………………………………..
Tulang Belakang Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis

10. KULIT – RAMBUT - KUKU

Riwayat Alergi Obat ………………………………………………………..
Makanan ……………………………………………………
Kosametik ………………………………………………….
Lainnya ……………………………………………………..
Suhu Kulit Hangat Panas Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/biru Ikterik/kuning
Putih/pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
Tekstur Halus Kasar
Lesi : Macula, lokasi …………………………
Pustula, lokasi …………………………
Nodula, lokasi …………………………
Vesikula, lokasi …………………………
Papula, lokasi …………………………
Ulcus, lokasi …………………………….
Jaringan Parut, lokasi ……………………………………………………….....................

30
 Tekstur rambut : ………………………………………………………..
Distribusi rambut : ……………………………………………………..
Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger Lainnya ……………….
Masalah Keperawatan :
…………………………………………….…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

11. SISTEM PENGINDRAAN

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur Ganda Buta/gelap
Gerakan bola mata Bergerak normal Diam Bergerakspontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : …………………………….
Mata Kiri (VOS) : …………………………….
Sclera : Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifema
Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic
Kornea Bening Keruh
Alat Bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya ………….
Nyeri : ….……………………………………………………………………...
Keluhan Lain : …………………………………………………………………………
Masalah : ………………………………………………………………………….
b. Telinga/Pendengaran :
Fungsi Pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli
c. Hidung/Penciuman :
Bentuk : Simetris Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal Warna ………………….. Integritas ………………..
Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi, warna …………………
Polip Kanan Kiri Kanan dan kiri
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa Ya Tidak
Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar limfe Teraba Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi : …………………………........
Gatal-gatal, lokasi : …………………………........
Gland Penis : ……………………………….
Maetus Uretra : …………………………….....

31
 Discharge , warna : ………………………….........
Srotum : ……………………………….
Hernia : ……………………………….
Kelainan : ……………………………………………………………………..
..........................................................................................................
Keluhan lain : ……………………………………………………………………..
..........................................................................................................
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, lokasi : ………............………….....…………
Gatal-gatal, lokasi : ............……………….....……………
Perdarahan : …………………….....………………
Flour Albus : ……………….......…………………..
Clitoris : ……………………………………….
Labia : ……………………………………….
Uretra : ………………………………………..
Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Kehamilan : ………….............………. minggu
Taksiran Partus : ……………………...……
Lainnya : ......................................................................................................
Payudara :
Simetris Asimetris
Sear Lesi
Pembengkakan Nyeri tekan
Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis
Warna areola …………………………………………..
ASI Lancar Sedikit Tidak keluar
Keluhan Lainnya : ……………………………………………………………………….............
Masalah keperawatan :
………………………………........................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...................................................................................................................
...................................................................................................................

2.Nutrisi dan Metabolisme

TB : Cm
BB Sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : Kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah Garam Rendah Kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya ………………
Mual Muntah ……….. kali/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak
Keluhan Lainnya : ……………………………………………………………………....................

32
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekeunsi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24 jam
Kebiasaan Makan
Keluhan/masalah
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………........................................…………………………………

3. Pola istirahat dan tidur :

………………………………………………………………………………….……………………..
……………………………………………………………………………………………….......................
.......................................................................................................................................................................
.......
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………...............................
…………………………………….

4. Kognitif :
………………………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………………………………...............
.......................................................................................................................................................................
.............
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………

5. Konsep Diri :
Gambaran Diri : …………………………………………………………………………………..
Ideal Diri : …………………………………………………………………………………..
Identitas Diri : …………………………………………………………………………………..
Harga Diri : …………………………………………………………………………………..
Peran : …………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………………………….

6. Aktivitas Sehari-hari :
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
………...........................................................................................................................................................
...
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………….

7. Koping-Toleransi terhadap Stress

………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………

33
 ………...........................................................................................................................................................
...
Masalah Keperawatan:
……………………………………………………………………………….……………………

7. Nilai-Pola Keyakinan
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
………...........................................................................................................................................................
...

Masalah Keperawatan:
……………………………………………………………………………….……………………

E. SOSIAL – SPIRITUAL.
1. Kemampuan berkomunikasi :
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
………...........................................................................................................................................................
...
2. Bahasa sehari-hari :
………………………………………………………….................................................................
.........................................................................................................................................................

3. Hubungan dengan Keluarga :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
…………………………………….................................................................................................

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

………………………………………………………………………………………………..
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

5. Orang berarti/terdekat :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

7. Kegiatan beribadah :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

F. DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS. LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)

34
 Pemeriksaan Tanggal 28-11-2016
No Parameter Hasil Nilai Normal
1 WBC

Pemeriksaan Tanggal 30-11-2016

No Parameter Hasil Nilai Normal

1 WBC

Hasil Pemeriksaan

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Obat/Terapi Medis Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. 500cc/24jam
2. 2x1 A

Palangka Raya…………………………………

Mahasiswa,

ANALISIS DATA

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

DS : pasien mengeluh kaki dan tangan Kepekatan darah meningkat Ketidak efektifan perfusi
kananya tidak bias bergerak. jaringan serebral

DO: -pasien tampak lemas Sirkulasi serebral terganggu

35
 - TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 78 x/menit Penurunan darah dan O2 ke otak
RR : 22x/menit
S :36,5 ℃
Resiko ketidak efektifan perfusi
jaringan otak

DS :
Pasien mengeluh lemah dibagian tangan Sirkulasi serebral terganggu
Hambatan mobilitas fisik
dan kaki sebelah kanan.
DO :
- Pasien tampak lemah dan Penurunan darah dan O2 ke
berbaring ditempat tidur otak
- Pasien tidak dapat menggerakan
ekstremitas sebelah kanan

36

Hipoksia serebri
- Kekuatan otot ekstrmitas atas
- Kekuatan otot ekstremitas bawah

PRIORITAS MASALAH

Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak

Hambatan mobilitas fisik

37
38
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.O

Ruang Rawat : -
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan
dengan aliran darah ke otak
terhambat
Tujuan (Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.
selama 3x24 jam diharapkan suplai aliran 2.
darah ke otak lancar dengan kriteria 3.
hasil: 4.
- sakit kepala berkurang sampai
dengan hilang
- Berfungsinya saraf dengan baik
- Tanda-tanda vital stabil
Intervensi
Monitor tingkat kesadaran klien
Observasi tanda-tanda vital
Monitor keluhan sakit kepala
Monitor respon klien terhadap pengobatan
Observasi kondisi fisik klien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam
Diagnosa 1: S:
1. Monitor ukuran, kesimetrisan reaksi dan bentuk pupil Pasien mengeluh lemah dibagian tangan dan kak
2. Monitor tingkat kesadaran klien O: pasien kelihatan murung

3. Observasi tanda-tanda vital -Kondisi fisik: Compos menthis

4. Monitor keluhan sakit kepala - Pasien tampak berbaring ditempat tidur

5. Observasi kondisi fisik klien - TTV:

6. Monitor respons klien terhadap pengobatan TD: 140/90 mmHg

N: 78 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36,5 oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 BAB IV

PENUTUP

4.1 kesimpulan

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro
Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara
cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang
terganggu.

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim

otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan
tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga
oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan
intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang
otak

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat
stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun.

4.2 saran

1. Diharapkan Mahasiswa/Perawat di rumah sakit mampu melakukan dan menerapkan

proses keperawatan pada klien Stroke Non Hemoragik yang hampir seluruh kebutuhan
dasarnya dibantu.
2. Diharapkan Mahasiswa/Perawat dirumah Sakit bisa menjalian komunikasi dan
kerjasama yang baik dengan klien, keluarga dan tim medis lainnya demi tercapainya
Asuhan Keperawatan yang berkualitas.
 DAFTAR PUSTAKA

Baticaca, F. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika.
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer & Bare, 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Canadia Best Practice Recommendation For Stroke Care. (2013). Diunduh pada tanggal

20 Juli 2017 dari http://www.strokebestpratice.ca/