FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI Ners
INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

1. DATA KLINIS :

Nama Klien : Tn. M No. Rekam Medis : 156823

Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan Ruangan : Paru
Usia : 65 Tahun TB : 165 cm BB : 40 kg (aktual/potensial)
Suhu : 36,5 0 C Nadi : 78x/i RR :24 x/i
Tekanan Darah : 170 / 90 mmHg
Tanggal Kedatangan : 01 Februari 2021 Waktu / Jam : 22 wib
Tanggal Pengkajian : 05 Februari 2021
Orang yang bisa dihubungi : Anak Klien(ny.R) Telepon :081263081220
Catatan Kedatangan : Kursi Roda Ambulan V Brankar
Lain-lain ___________________________________

2. KELUHAN UTAMA KLIEN SAAT INI :

- Klien mengatakan sesak napas. RR 24 x/menit, Batuk (+ ) dahak susah dikeluarkan.
Auskultasi Paru: terdengar suara wheezing pada paru kiri dan kanan saat ekspirasi, dan
paru kiri suara ronchi saat akhir inspirasi.
- Nyeri Epigastrium (+) Mual (+) Diare (+) ± 10 kali Sehari, konsistensi encer,ampas
sedikit,darah (-), turgor kulit bagus
- Klien Mengatakan tidak nafsu makan. Porsi makanan tidak dihabiskan, mual (+), muntah
(-)
- Ekstremitas bawah tampak oedem dan kaki terasa lemas jika berjalan.

Masalah Keperawatan :
- Bersihan jalan napas tidak efektif
- Nyeri akut
- Risiko ketidak seimbangan elektrolit
- Nausea
- Risiko defisit nutrisi

3. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

- Klien mengatakan sesak napas : sejak tiga bulan terakhir dan bertambah berat sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. RR 24 x/menit, Batuk (+ ) dahak susah dikeluarkan.
Auskultasi Paru : terdengar suara wheezing pada paru kiri dan kanan saat ekspirasi, dan
paru kiri suara ronchi saat akhir inspirasi.

25
 - Nyeri Epigastrium (+) Mual (+) 1 hari sebelum dibawa ke RSUD Klien mengalami Diare
(+) ± 10 kali Sehari, konsistensi encer, ampas sedikit, darah (-), turgor kulit bagus.
- Keluarga Klien Mengatakan, Klien tidak mau makan sejak 2 minggu terakhir. Porsi
makanan tidak dihabiskan, mual (+), muntah (-).

4. PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR

Pasien post dirawat di RSUD Lubuk Sikaping tanggal 23 Januari 2021, dengan
alasan sesak napas

5. RIWAYAT MEDIS YANG LALU :

Dalam 6 bulan terakhir ini pasien sudah Diagnosa Medis menderita penyakit PPOK.

Masalah Keperawatan :
- Bersihan jalan napas tidak efektif

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Istri pertama klien menderita penyakit TB Paru dan sudah meninggal sejak 20 tahun yang
lalu

GENOGRAM :

Keterangan :
X
Penderita
X Laki-laki Laki-laki
X

Penderita Perempuan Perempuan

Tinggal serumah dengan pasien

26
7. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit :
- Klien mengatakan menerima penyakit yang dideritanya

8. PENGGUNAAN :
√
Tembakau : Tidak Ya Sudah Berhenti
Berhenti (tanggal) : ± 5 tahun yang lalu
Jumlah Penggunaan : <1 Bks/hari V 1-2 Bks/hari >2 bks/hari
Alkohol : √ Tidak Ya, Jumlah penggunaan : / hari
Obat Lain : √ Tidak Ya,Jenis :
Pengguanaan :
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : Tidak Ada
Reaksi Alergi :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

9. POLA NUTRISI / METABOLISME

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Selera makan Nafsu makan baik Nafsu makan menurun
2. Diet Khusus Tidak ada MB TKTP 1900 KKal
3. Jenis makanan dan - Nasi, sayur, lauk pauk, - Nasi, sayur, lauk pauk, buah
minuman buah - Air putih
- Air putih, kopi, teh
4. Frekuensi makan dan - ± 3 kali / hari - ± 3 kali / hari, porsi tidak
minum - 6-8 gelas / hari dihabiskan
- 6-8 gelas / hari
5. Cara Pemenuhan Peroral Peroral

Penurunan sensasi kecap : √ Mual Muntah Stomatitis

Jumlah muntah : Tidak ada
Frekuensi muntah : Tidak ada
Perubahan BB 6 bulan terkahir : Tidak ada √ ada, 11 kg (Peningkatan/Penurunan)
Kesulitan menelan (Disfagia) : √ Tidak Ya

Gambaran diet pasien dalam sehari :

Makan pagi : Klien mampu menghabiskan 1/4 sampai dengan 1/2 porsi
Makan siang : Klien mampu menghabiskan 1/4 sampai dengan 1/2 porsi
Makan malam : Klien mampu menghabiskan 1/4 sampai dengan ½ porsi
Pantangan / Alergi : Tidak ada Ada, Jenis : ________________
Masalah Keperawatan : Resiko defisit nutrisi

27
10. POLA ELIMINASI

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Frekuensi defekasi dan
eliminasi urine :
a. Defekasi 1-2 x sehari Hari kedua dan ketiga
pengkajian belum ada BAB
b. Eliminasi Urine 6-8 x sehari 4-5 kali sehari 1500 cc/hri
2. Konsisitensi Feses Lembek Belum ada BAB
3. Kesulitan defekasi dan
eliminasi urine
a. Defekasi Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi urine 6-8 KLI/ Hari 6-8 kali /hari

Lain-lain : hari pertama pengkajian : Diare mulai berhenti, konsistensi BAB lembek : 3 x
sehari, Ampas (+)

Masalah Keperawatan : Risiko konstipasi√

11. POLA AKTIVITAS DAN OLAHRAGA :

Kemampuan Perawatan Diri :
( 0 = Mandiri, 1 = Dengan alat bantu, 2 = Bantuan oang lain, 3 = Bantuan Peralatan dan
orang lain, 4 = Tergantung/tidak mampu )

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
Berpakaian / berdandan √
Toileting √
Mobilisasi ditempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √

Kemampuan pergerakan sendi : √ Bebas Terbatas

Alat Bantu : Tidak ada Kruk Walker
Tongkat Belat / Mitela Kursi Roda
Keluhan saat beraktifitas : Tida Ada √ Ada, Alasan : klien mengatakan kaki kiri
terasa kebas jika dibawa berjalan
Masalah Keperawatan : Risiko intoleransi aktivitas
12. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Kebiasaan : 3-4 Jam/hari Tidur Malam √ Tidur Siang √ Tidur Sore
Merasa segar setelah tidur : √ Tidak Ya
Masalah Tidur : Tidak Ada √ Sering Terbangun Terbangun Dini
Insomnia Mimpi Buruk
Lain-lain : keluarga mengatakan klien sering terbangun dan mengigau saat tidur
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur

28
13. POLA KOGNITIF - PERSEPSI
Status Mental : √ Sadar Terorientasi Tidak terorientasi Tidak sadar
Bicara : √ Normal Tidak Jelas Gagap
Bahasa sehari-hari : Indonesia √ Daerah : Minang Lain-lain : ______
Kemampuan memahami : Tidak √ Ya
Keterampilan interaksi : √ Tepat Tidak tepat : __________
Tingkat ansietas : Ringan √ Sedang Berat Panik
Vertigo : √ Tidak Ya
Nyeri : √ Tidak Nyeri Akut Nyeri Kronis
Penatalaksanaan Nyeri : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

14. POLA PERAN HUBUNGAN

Status Pekerjaan : √ Bekerja Tidak Bekerja
Jenis Pekerjaan : Kuli Bangunan
Sistem Pendukung : Tidak ada Pasangan Tetangga
Teman √ Keluarga Lain-lain : ___________
Masalah keluarga berkenaan dengan Masalah di Rumah Sakit : Pasien sudah bercerai sejak
10 tahun yang lalu dengan istri kedua pasien, selama di rumah sakit pasien di tunggu oleh
anak2 pasien dari istri pertama dan anak2 istri ke dua.
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

15. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Masalah menstruasi : -
Masalah seksualitas b.d penyakit : -
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

16. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan dirumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan diri) :
Pasien dirawat menggunakan Asuransi Kesehatan BPJS
√
Kehilangan / perubahan dimasa lalu : Tidak ada Ada : Klien tinggal sendirian
dirumah, dan sudah bercerai dari istrinya.
Hal yang dilakukakan jika ada masalah : klien diurus oleh saudarinya yang tinggal
berdekatan rumah dengan klien.

29
 Keadaan emosi dalam sehari-hari : Santai Tegang
√ Lain-lain : Berubah-ubah

Masalah Keperawatan : Distress Spiritual

17. POLA KEYAKINAN – NILAI

Agama : Islam
Pantangan keagamaan : Tidak Ada
Pengaruh agama dalam kehidupan :
Tidak ada tampak klien menjalankan ibadah sesuai keyakinannya.
Klien mengatakan pasrah kepada Tuhan, terhadap penyakit yang dideritanya
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : perlu
Masalah Keperawatan : Distress Spiritual
18. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital : TD = 180/90 mmHg; HR = 102 x / menit; RR = 24 x/ menit
T = 360 C
GCS : 15 (E = 4, V = 5, M = 6)

a. Rambut dan wajah

Bentuk Kepala : Normal
Keadaan Rambut : Berminyak
Distribusi Rambut : Merata
Kulit Kepala : Bersih
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

b. Sistem Sensori Persespsi

1. Mata
Posisi Mata : Simetris
Konjungtiva : Normal / Pink
Sklera : Anikterik
Kornea : Normal; Tidak Berkabut
Pupil : Isokor
Fungsi Penglihatan : Normal
Lain-lain : Tidak ada

2. Hidung
Sekret Hidung : Tidak ada
Bila Terdapat Sekret : -
Perdarahan Hidung : Tidak ada
Polip Hidung : Tidak ada
Peradangan mukosa hidung : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

30
 3. Telinga
Kondisi Telinga : Normal
Cairan dari telinga : Tidak ada
Rasa penuh ditelinga : Tidak ada
Fungsi pendengaran : Normal
Fungsi keseimbangan : Normal
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

c. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : Ada Sumbatan
Karakteristik Sumbatan : Sputum
Pernafasan : Dispnea
Irama Nafas : Tidak Teratur
Kedalaman Nafas : Dangkal
Pergerakan Dinding Dada : Simetris
Penggunaan Otot Bantu Nafas: Ada
Pernafasan Cuping Hidung : Tidak Ada
Batuk : ada
Sputum : Kuning
Konsisitensi sputum : Kental
Palpasi Paru : Tidak teraba pembengkakan, nyeri tekan (-)
Perkusi Paru : Tidak ada kelainan bunyi saat perkusi
Suara Nafas : Wheezing +
Alat Bantu Nafas : O2 Kanul
Saturasi O2 : 96-98 %
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif

d. Sistem Kardiovaskular
1) Sirkulasi perifer
Nadi : Reguler
Denyut Nadi : Kuat
Akral : Hangat
Pengisian Kapiler : < 2 detik

2) Sirkulasi Jantung
Irama Jantung : Teratur
Palpasi Jantung : Nyeri tekan tidak ada
Perkusi Jantung : Tidak ada kelaianan
Bunyi Jantung : Normal
Kelainan Jantung : Tidak ada kelaianan
Nyeri Dada : Tidak ada
Nyeri Dada Timbul : Tidak ada
Karakteristik Nyeri : -
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

e. Sistem Pencernaan
1) Mulut
Kebersihan Mulut : Kotor
Bau Mulut : Ya
Stomatitis : Tidak
Mukosa Mulut : Lembab
Karang Gigi : Ada

31
 Karies Gigi : Ada
Jumlah Gigi yang Karies : Gigi depan bawah = 4 buah
Gigi Tanggal : Ada
Jumlah dan Nama Gigi yang tanggal : 4 buah gigi depan atas, 4 buah gigi taring, 8
buah gigi geraham depan, 12 buah gigi geraham belakang
Ginggivitis : Tidak ada
Keadaan lidah : Kotor
Tepi Lidah : Pink
Peradangan Tonsil : Tidak ada
Peradangan Faring : Tidak ada
Tenggorokan : Tidak ada sakit saat menelan

2) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada Lesi, Tidak ada Asites
Auskultasi : Terdengar suara timpani (lambung)
Bising Usus : 12 x / menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Nyeri Tekan : Ya
Nyeri Lepas : Tidak ada
Hepar : Tidak ada teraba
Lien / Spleen : Tidak ada teraba
Warna Feses : kuning
Konsistensi Feses : Setengah Padat
Penggunaan Alat : Tidak ada
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

f. Sistem Urogenital
Kebersihan : Bersih
Pola BAK : Terkontrol
Jumlah Urine : 800 cc / hari
Warna Urine : Kuning
Distensi : Tidak Ada
Nyeri Tekan : Tidak Ada
Nyeri Lepas : Tidak Ada
Penggunaan Kateter : Tidak
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

g. Sistem Muskulokeletal
Kemampuan melakukan ROM : Lemah
Nyeri Sendi : Tidak Ada
Kekuatan Otot :
5555 5555

4444 5555

Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Ganguan mobilitas fisik

h. Sistem Integumen
Warna Kulit : Coklat
Kondisi Kulit : Baik / Utuh
Turgor Kulit : Elastis, Baik

32
 Edema : Ada
Lokasi Edema : Ekstremitas kiri bawah
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Risiko Intoleransi Aktivitas

19. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnotik :
Thorax AP : Jantung tidak membesar. Aorta Kalsifikasi. Mediastinum Superior tidak
melebar. Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Infiltrat dilapang paru kanan dan
basal perifer paru kiri. Kedua hemidiafragma licin. Kedua sinus kostofrenikus lancip.

Kesan : Infiltrat di lapang tengah paru kanan dan basal perifer paru kiri, DD/BP

Laboratorium :
- Kimia Darah : Natrium = 130 mmol/L (136-146)
Kalium (NK) = 2,6 mmol/L (3,5-5)
Klorida = 94 mmol/L (98-106)

- Darah Rutin : Hb = 11,6 g/di (14-18)

Leukosit = 21.300 /mm3 (5.000-10.000)
Trombosit = 388.000 /mm3 (15.000-150.000)
Hematokrit = 32,6 % (40-48)
Limfosit = 7,8% (20-40)
ALC = 1661
NLR = 10,8

20. TERAPI YANG DIBERIKAN

- IVFD : RL = 12 Jam / Kolf
Nacl 30% = 12 Jam / Kolf
- Inj. Farmavon 1 Amp
- Inj. Prosogan 2 x 1
- Inj. Ondansetron 3 x 1
- Antasida 3x1
- New Diatabs 2-1-1
- Oralit
- Ventolin Nebuler 4 x 1

33
21.RENCANA PEMULANGAN
- Edukasi tentang batuk efektif
- Edukasi pada pasien untuk meambatasi Aktifitas
- Edukasi Jadwal Kontrol
- Minum Obat Teratur

Nama dan Tanda Tangan Perawat

34